АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки

Це хронічне захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки, яке перебігає циклічно, характеризується сезонністю, утворенням виразок слизової оболонки шлунка в період загострення. Виникає виразкова хвороба як наслідок розладу гуморальної і ендокринної регуляції секреторних і моторних процесів, а також порушень захисних механізмів слизової оболонки гастродуоденальноі зони.

Вперше виразку шлунка описав у 1817 році російський вчений Федір Уден. За кордоном започаткував вивчення виразки шлунка Крувельє, який у 1856 році узагальнив результати своєї тридцятирічної роботи над цим захворюванням.

Довгий час вчені оцінювали виразку шлунка й дванадцятипалої кишки як місцеве захворювання. Згодом було встановлено, що виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки є загальним захворюванням, при якому провідне місце займають розлади механізмів регуляції діяльності шлункових залоз з наступним утворенням так званої пептичної виразки. В цьому велика заслуга таких вчених як М.П.Кончаловський, М.Д.Стражеско, М.М.Губергріц, М.І.Лепорський, Р.А.Лурія, М.В.Чорноруцький, М.І.Певзнер, В.М.Смотров, В.М.Іванов, І.М.Флекель, К.М.Биков, І.Т.Курцин, Г.Й.Бурчинський, А.П.Пелещук.

Зустрічається це захворювання у людей будь-якого віку, але все ж частіше у віці 30-40 років. Американські вчені наводять дані про те, що це захворювання зустрічається у 10% чоловічого населення. В.Т.Маколкін (1987) рахує, що на виразкову хворобу хворіє 5% дорослого населення. Причому, міське населення хворіє на виразкову хворобу частіше, ніж сільське, чоловіки хворіють в шість-сім разів частіше, ніж жінки.

Етіологія. Виразкова хвороба – це поліетіологічне захворювання. Тепер описано понад 40 факторів ризику виникнення виразкової хвороби. Їх можна поділити на дві великі групи: фактори, які обумовлюють розвиток захворювання і фактори, що сприяють цьому, патогенна роль яких визначається при наявності основних факторів.

За даними В.І.Маколкіна (1987) до основних факторів ризику виникнення виразкової хвороби відносяться: нервово-психічні перенапруження, гострі й хронічні психічні травми, баротравми, закриті черепно-мозкові пошкодження, розлади діяльності ендокринних залоз; хронічні захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки, зокрема гастрити, гастродуоденіти, бульбіти, дуоденіти, які перебігають з ушкодженням слизової оболонки і порушеннями шлункової секреції і моторики; порушення ритму й характеру харчування.

До факторів, які сприяють розвитку виразкової хвороби відносяться такі, як: конституційні й спадкові особливості, в тому числі, збільшення кількості парієтальних клітин (тих, що виробляють соляну кислоту), 0 (І) група крові; вплив зовнішнього середовища (ритмічні зміни вологості, атмосферного тиску, температури); зловживання курінням та алкоголем; супутні захворювання (гепатити, цирози печінки).

Починаючи з 1983 року посилено вивчається й інша точка зору на етіологію виразкової хвороби. Мова йде про роль мікробного інфікування слизової оболонки антрального відділу шлунка, в основному Heliсobacter pylori (HP).

Цей мікроорганізм виявляють у переважної більшості хворих на виразкову хворобу. Він є анаеробом, розташовується під шаром слизу на поверхні шлункового чи дуоденального епітелію. Інфікування антрального відділу шлунка зростає в разі поверхневого гастриту, незалежно від того чи є гастрит самостійним захворюванням, чи супутником виразкової хвороби.

Патогенез. Під впливом вказаних вище етіологічних чинників порушується функціональний стан кори великих півкуль і гіпоталамо-гіпофізарної системи, підвищується активність парасимпатичної нервової системи, внаслідок чого посилюється секреція шлункового секрету та моторна функція шлунка. Все це в поєднанні з спадково-конституційними особливостями (збільшення кількості паріетальних клітин) підвищує активність кислотно-пептичного чинника. До речі, цьому сприяє також підвищення рівня гастрину (як наслідок підвищеної секреції наднирниковими залозами кортизону), бо при цьому захворюванні посилюється функція передньої долі гіпофіза. До того ж, зміна функціональної активності наднирникових залоз веде до пониження опірності слизової оболонки щодо дії кислотно-пептичного чинника. Поряд з цим відбувається зниження регенераторної здатності слизової оболонки, падає захисна функція слизистого бар’єру (внаслідок зменшення секреції слизу), порушується моторна функція шлунка, прискорюється його спорожнення.

За сучасними уявленнями обсіменіння слизової оболонки гастродуоденальної зони Heliсobacter pylori (HP) є важливим фактором рецидиву виразки.

Що ж торкається виразкової хвороби шлунка, то при цьому сповільнюється евакуація шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку.

При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки найбільше значення має підвищення активності кислотно-пептичного фактору в поєднанні з прискореним спорожненням шлунка. В разі ж виразки шлунка провідне значення має ураження слизової оболонки шлунка внаслідок зниження її регенераторної здатності. До того ж при виразковій хворобі шлунка має місце зниження ефективності слизистого (мукоциліарного) бар’єру в поєднанні із сповільненням евакуації шлунка.

Нормальна слизова оболонка шлунка і 12-палої кишки резистентна до дії агресивних факторів шлункового і дуоденального вмісту. До них належить HCl, пепсин, жовчні кислоти, ізолецитини, прозапальні простагландини.

До факторів захисту слизової оболонки шлунку відносять кровобіг через слизову оболонку, секрецію слизу і панкреатичного соку, регенерацію покривного епітелію, локальний синтез протизапальних простагландинів. Пошкодження слизової оболонки з утворенням виразок, ерозій і запалення зв’язують з переважан­ням факторів агресії над факторами захисту. Окремо треба розглядати патогенез виразки тіла шлунка і пілоричного каналу, а також пілородуоденальних та постбуль­бар­них виразок.

До місцевих механізмів виразкоутворення в тілі шлунка поряд із зниженням захисного слизового бар’єру внаслідок запалення слизової оболонки відноситься порушення муцинотворення, регенерації шлункового епітелію, кровоплину, локального синтезу простагландинів, сповільнення і нерегулярність евакуації вмісту шлунку, тривалий антральний стаз харчового хімуса, зяяння воротаря, дуодено­гастральний рефлюкс, ретродифузія іонів H⁺.

Виразкоутворення в пілородуоденальній слизовій оболонці пов’язують з тривалою гіперхлоргідрією і пептичним протеолізом, зумовленим гіперваготонією, гіпергастринемією і гіперплазією головних залоз шлунка. Цьому сприяє гастродуоденальна дисмоторика, неефективна нейтралізація вмісту шлунка лужним компонентом 12-палої кишки, тривале локальне закислення пілородуоденального середовища (ацидофікація).

Основним морфологічним субстратом виразкової хвороби у фазі загострення є виразковий дефект слизової оболонки і спряжений з ним активний гастродуоденіт і рефлюкс-езофагіт, а у фазі ремісії шрамові зміни слизової оболонки і неактивний хронічний гастродуоденіт.

Абсолютну тропність до шлункового епітелію має HP. В краях дуоденальної виразки HP знаходять виключно в зонах шлункової метаплазії. HP-затяжний гастрит є фоном для формування ерозивно-виразкових уражень шлунка і 12-палої кишки.

HP визначають морфологічним методом в біоптатах слизової оболонки. Розрізняють 3 ступені обсіменіння слизової оболонки: слабку (до 20 мікробних тіл в полі зору), середню (до 50 мікробних тіл в полі зору) і високу (понад 50 мікробних тіл в полі зору).

Біохімічний метод базується на гідролізі сечовини під впливом хелікобактерної уреази (при цьому утворення амоніяка ідентифікують за допомогою індикатора забарвлення середовища).

Є й імунологічний метод верифікації присутності HP в слизовій оболонці – дослідження в крові наявності антитіл до HP, чутливість і точність цього методу складає 96%.

Найбільш перспективним сьогодні є “дихальний тест” діагностики хелікобактерної інфекції, специфічність якого складає 100%, а чутливість 96%. Суть його полягає у використанні стабільного ізотопа визначення уреазної активності мікроорганізма при аналізі видихуваного пацієнтами СО₂, який утворюється при розкладанні, прийнятої напередодні всередину міченої сечовини (система IRIS фірми “Wagner”, Німеччина). Після досягнення стійкого клінічного ефекта і при від’ємному “дихальному тесті” відпадає потреба у контрольній фіброгастро­дуоденоскопії та біопсії з подальшим морфологічним дослідженням наявності в слизовій оболонці HP. При ерадикації HP дуоденальні виразки практично завжди загоюються, а ймовірність рецидиву мінімальна.

Отже, за клініко-морфологічними ознаками розрізняють виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки. За локалізацією виділяють виразкову хворобу з локалізацією виразки в шлунку (кардіальній частині шлунка, на малій чи великій її кривизні, в препілоричному відділі шлунка), пілоричному каналі, цибулині дванадцятипалоі кишки, за межами цибулини (постбульбарні виразки).

За фазами перебігу розрізняють фази загострення, затихаючого загострення, нестійкої та стійкої ремісії. Перебіг виразкової хвороби може бути доброякісним, затяжним, прогресуючим. В разі доброякісного перебігу виразковий дефект слизової оболонки шлунка невеликий й неглибокий, рецидиви трапляються рідко, захворювання перебігає без ускладнення. Для затяжного перебігу характерний неповний ефект лікування, періоди загострення тривалі, часті рецидиви упродовж першого року хвороби.

Клінічні особливості виразкової хвороби в залежності від локалізації виразки.

Виразкова хвороба шлунка. При виразці кардіального відділу або ж задньої стінки шлунка біль локалізується за грудиною та іррадіює в ліве плече, нагадуючи стенокардію. Біль при виразці пілородуоденальної зони іррадіює в спину, праве підребір'я, під праву лопатку. Біль при виразці тіла шлунка локалізується в епігастрії зліва біля мечовидного паростка й нікуди не іррадіює.

Характерна ритмічність болю та зв'язок з вживанням їжі. На це ще в 1910 році звернув увагу Мойнінгем. Він підкреслив, що для виразки шлунка характерний так званий ранній біль – через 15-20 хвилин після їди. Якщо ж виразка локалізується в кардіальній частині або на задній стінці шлунка, то біль з'являється відразу ж після їди. На виразку антрального (препілоричного) відділу шлунка вказує "голодний" біль, який виникає через 2-3 години після їди або ж пізно вночі. Біль продовжується допоки не настане спорожнення шлунка. Вираженість болю залежить й від кількості їжі: чим більше хворий з’їдає, тим сильнішим і тривалішим є біль, що зумовлено сповільненням евакуації харчових мас з шлунка.

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Зустрічається пересічно у молодих чоловіків. У жінок її знаходять в період клімаксу. Здебільшого виразковий дефект локалізується в цибулині дванадцятипалої кишки на задній її стінці. Проте іноді знаходять так звані виразки, які “цілуються”, тобто такі, що локалізуються як на задній, так і на передній стінках цибулини дванадцятипалої кишки.

Головною ознакою виразки дванадцятипалої кишки є біль в надчерев'ї через 1,5-3 години після їди. Це так званий пізній, “голодний” або “нічний” біль, який минає після прийому їжі або лугів. Формула Мойнігена для виразки дванадця­типалої кишки є така: біль або точніше: біль-їжа-спокій. Біль локалізується в правому верхньому квадранті живота.

У хворих з супутнім дуоденітом спостерігається впертий нічний біль. Іноді біль не зв'язаний з їжею і носить проникаючий, ріжучий характер або ж є тупим, ниючим. Дуже характерним є сезонність болю з чітко вираженими загостреннями весною та восени. Зміна характеру болю може бути ознакою розвитку ускладнень. При пенетрації в підшлункову залозу біль з'являється в лівому верхньому квандранті живота й іррадіює у хребет. В разі пенетрації в жовчний міхур біль локалізується у правому підребір’ї з іррадіацією в праву лопатку, спину.

Блювання – друга важлива ознака виразки дванадцятипалої кишки. Блювання настає, як правило, на висоті болю і приносить хворому явне поліпшення.

Печія – третя характерна ознака виразки дванадцятипалої кишки. Під печією розуміють своєрідні, хвилеподібні пекучі відчуття в ділянці нижньої третини грудини. Печія може бути еквівалентом болю, виникати, як і біль, через 2-3 години після їди, посилюватись при зміні положення тіла, поворотах тулуба, нахиленнях донизу. Щоб усунути печію хворі вдаються до харчової соди й швидко стають "содоманами". Виникнення печії зумовлено передусім рефлюксом, тобто зворотнім поступленням вмісту шлунка в стравохід, внаслідок пониження тонусу кардіального замикача і підвищення внутрішньошлункового тиску. Окрім рефлюкса, в розвитку печії велике значення має езофагіт-запалення стравоходу.

Для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки характерні також нудота, відрижка кислим, здуття живота, вперті закрепи з стільцем у вигляді калу вівці.

При фізикальному дослідженні знаходять синдром вегетативної дисфункції (підвищене потіння, червоний і білий дермографізм, розлад сну, підвищену дратівливість), локальну болючість і напруження м’язів в епігастріі і пілоро­дуоденальній зоні, посилену перистальтику шлунка і спастичний стан товстої кишки.

Секреторна функція шлунка підвищена, причому як і в період базальної, так і стимульованої секреції (пангіперхлоргідричний, гіперпарієтальний, гіперреактивний типи шлункового кислотоутворення). Це ж торкається й секреції пепсину, внаслідок чого зростає так звана "кислотно-пептична агресія" по відношенню до слизової оболонки гастродуоденальної зони.

Електрогастрограма (дослідження моторної функції шлунка) дає можливість знайти при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки підвищення біопотенціалів шлунка, прискорення перистальтичних хвиль, симптоми пойкілоперистальтики (різна частота і величина перистальтичних хвиль). В разі ж виразки шлунка електрогастрограма реєструє зниження біоелектричної активності шлунка і сповільнення евакуації харчових мас з шлунка.

Рентгенологічно знаходять такі ознаки: “нішу” з конвергенцією складок, дефор­мацію цибулини дванадцятипалої кишки, спазм воротаря, дискінезію цибулини, підвищення тонусу і перистальтики дванадцятипалої кишки, зубчастість контурів слизової оболонки цибулини, гіперсекрецію шлунка.

Діагноз підтверджують шляхом фіброезофагогастродуоденоскопії, при якій знаходять виразковий дефект, гіперемію та набряклість слизової довкола виразки, уточнюють їх локалізацію, розміри, характер країв, беруть з них клаптик для морфологічного дослідження.

Особливі форми виразкової хвороби.

- Виразка воротаря. Характеризується атиповим синдромом: приступами нудоти, швидкою втратою у вазі, незвичним для виразкової хвороби болем в черевній порожнині. Біль втрачає періодичність, носить постійний характер, є ниючим, посилюється безпосередньо після їди, хворого турбують нудота, поклики до блювання й саме блювання, яке виникає рефлекторно. Характериними є кровотечі (іноді це перша ознака хвороби!).

Показники шлункової секреції залишаються нормальними. Діагноз підтверджують шляхом рентгенологічного дослідження (виразкові дефекти розміром 0,5х1,5 см по малій кривизні, частіше на задній стінці воротаря) і фіброезофагогастродуоденоскопії.

- Гігантські виразки. Це виразки у осіб похилого віку, які мають не менше 3 см в діаметрі. Вони розташовуються на малій або великій кривизні шлунка, а також в цибулині дванадцятипалої кишки і рідко бувають злоякісними. Характиризуються атиповою клінічною картиною: біль нагадує ниркову коліку або панкреатит, швидко настає схуднення, розвивається астено-депресивний синдром, зона пальпаторної болючості. Їх важко розпізнати, бо вони є поверхневими, при рентгенологічному дослідженні “ніша” не виходить за контур воротаря.

Гігантська виразка дванадцятипалої кишки тривалий час перебігає безсимптомно і виявляється такими ускладненнями, як кровотеча, пенетрація.

- Постбульбарні виразки. Це виразки, які локалізуються дальше цибулини дванадцятипалої кишки, найчастіше в області верхнього згину або початку нисхідної частини цієї кишки. Біль при постбульбарній виразці локалізується в правому верхньому квадранті живота або в спині, виникає здебільшого наприкінці дня, важко піддається лікуванню. Як правило, біль не носить періодичного характеру, є ниючим, не залежить від прийому їжі. Зрідка біль є у вигляді ниркової коліки.

Лікування неускладненої виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки.

В лікуванні хворих на виразкову хворобу виділяють два завдання:

- лікування активної фази захворювання (вперше діагностованої виразкової хвороби або ж її загострення);

- попередження рецидивів (профілактичне лікування).

Етіологічне лікування включає усунення хелікобактерної інфекції; відновлення хронічного порушення дуоденальної прохідності; припинення куріння і зловживання алкоголем; уникнення факторів, які пошкоджують слизову оболонку шлунка і 12-палої кишки (аспірину та інших нестероїдних протизапальних засобів, ГКС, професійних шкідливостей).

Лікувальний режим. Перший етап противиразкового лікування, особливо вперше виявленої виразки, треба проводити в стаціонарі. Хворому слід забезпечити фізичний і психічний спокій, нестрогий ліжковий режим (7-10 днів). Тривалий спокій від’ємно впливає на функціональний стан організма, тому після стихання гострих проявів хвороби пацієнту рекомендують ЛФК.

Лікувальне харчування – дієта №1а і №1б призначається при загостренні на 2-3дні, після чого хворого переводять на дієту №1. Ця дієта стимулює процеси репарації ураженої слизової оболонки, попереджує розвиток закрепів, відновлює апетит. Їжу дають у вареному, але не в протертому вигляді.

В раціон включають білий черствий хліб, супи з крупів, овочів, добре розварені каші, картопляне пюре, пташине м’ясо, рибу, дозрілі фрукти, домашній сир, молоко, омлети. Їжу слід приймати 5-6 разів на день. Дієта №1 містить 120-125 г білків, 110-120 г жирів, 400-450 г вуглеводів. Не рекомендуються гострі страви, мариновані та копчені продукти. В період ремісії обмежень в харчуванні немає, однак рекомендується частий прийом їжі (володіє буферною дією і попереджує дуодено-гастральний рефлюкс). У фазі рубцювання хворий може перейти на загальнораціональне харчування.

Фармакотерапія. Основними групами лікарських засобів для лікування хворих на виразкову хворобу є наступні:

І. Засоби, які пригнічують хелікобактерну інфекцію: де-нол; контролок (омепразол); кларитроміцин, амоксацилін, еритроміцин, тетрациклін; метронідазол (трихопол).

ІІ. Антисекреторні засоби, які пригнічують секрецію соляної кислоти, пепсина, підвищують інтрагастральний рН або засоби, які нейтралізують та адсорбують соляну кислоту і пепсин.

1. М-холінолітики: неселективні (атропін, платифілін, метацин); селективні (гастроцепін, пирензепін). 2. Блокатори Н₂-гістамінових рецепторів: циметидин (гістодил, тагамет); ранітидин (ранісан, ацелок Е, зантак, пенторан); фамотидин (ульфамід, квамател); нізатидин (аксид); роксатидин. 3. Блокатори Н⁺-К ⁺-АТФ-ази (протонової помпи) – омепразол (омез, лосек, тимопразон, контролок). 4. Антаго­ністи гастринових рецепторів (проглумід, милід). 5. Антациди (натрію гідрокар­бонат, магнію оксид, кальцію карбонат, альмагель А, фосфалюгель, маалокс, neе-xoo, гавіскон, вісмут).

ІІІ. Гастроцитопротектори (підвищують резистентність слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки.

1. Цитопротективні засоби, які стимулюють слизоутворення: карбеноксолон; синтетичні простагландини – енпростил, сайтотек. 2. Цитопротектори, які утворюють захисну плівку: сукральфат (вентер); колоїдний вісмут – де-нол; смекта. 3. Обволікуючі і в’яжучі засоби: препарати вісмута – вікалін, вікаїр.

ІV. Засоби, які нормалізують моторну функцію шлунка і дванадцятипалої кишки (церукал, реглан, метоклопрамід, еглоніл, сульпирід), спазмолітики (но-шпа, папаверин, галідор).

V. Репаранти (солкосерил, обліпихова олія, анаболіки, ацемін, гастрофарм).

VI. Засоби центральної дії (даларгін, еглоніл, транксен).

Засоби, які пригнічують хелікобактерну інфекцію. HP знаходять в слизовій оболонці майже у 100% хворих на виразкову хворобу, доведена її роль в розвитку запалення, утворення ерозій і виразок. Загострення хелікобактерної інфекції є найбільш частою причиною загострення виразкової хвороби. В зв’язку з цим основним сучасним принципом лікування виразкової хвороби є знищення HP. Для цього використовують наступні препарати.

Де-нол (колоїдний вісмута субцитрат) – випускається в таблетках по 0,12 г. При прийомі всередину він утворює колоїдну масу, яка розподіляється на поверхні слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Виразка вкривається пінистою білою плівкою, яка зберігається декілька годин, її добре видно ендоскопічно. Препарат утворює хелати сполук вісмута з протеїнами виразкового ексудату, внаслідок чого відбувається захист виразки від руйнівної дії шлункового соку. Де-нол утворює комплекс із слизом шлункового соку, який більш ефективний проти водневих іонів, ніж нормальний шлунковий слиз. Де-нол знижує активність пепсину, володіє цитопротекторним ефектом.

Де-нол приймають по 1 таблетці за 30 хвилин до сніданку, обіду, вечері і перед сном упродовж 4-6 тижнів. Його не слід запивати молоком.

Існує інша методика лікування де-нолом: 2 таблетки за 3 хвилини до сніданку і через 2 години після вечері, запиваючи водою. Де-нол не має небажаних ефектів, хіба що потемніння калу.

При курсовому лікуванні де-нолом у вигляді монотерапії (4-8 тижнів) вдається знищити до 50% HP. Де-нол володіє прямою цитотоксичністю і руйнує як ті мікроорганізми, що є в фазі мітозу, так і ті, які є в спокої. Для підвищення ефективності лікування де-нол треба комбінувати з іншими антибактеріальними засобами (метронідазолом, кларитроміцином або амоксици­ліном).

Найбільш оптимальними для лікування хворих на виразкову хворобу є наступні схеми (П.Я.Григор’єв, Е.П.Яковенко, 1998):

1. Де-нол по 0,12 г 4 рази на день, 14 днів + метронідазол по 0,25 ´ 4 рази на день 14 днів + гастроцепін по 0,05 г два рази на день 8 тижнів при виразковій хворобі 12-палої кишки і 12 тижнів при виразці шлунка.

2. Гастростат (108 мг колоїдного субцитрата вісмута, 200 мг метронідазола, 250 мг тетрацикліну) по 1 таблетці 5 разів на день 10 днів + омепразол (лосек) по 20 мг два рази на день 10 днів і по 20 мг 1 раз на день 4 тижні при виразці 12-палої кишки і 6 тижнів при виразці шлунка.

3. Омепразол (лосек) – по 20 мг 2 рази на день 7 днів або по 20 мг 1 раз на день 4 тижні при дуоденальній виразці і 6 тижнів при виразковій хворобі шлунка + метронідазол по 250 мг 4 рази на день 7 днів + амоксицилін по 500 мг 4 рази на день 7 днів або кларитроміцин по 250 мг 2 рази на день 7 днів.

4. Ранітидин по 150 мг 2 рази на день 7 днів і по 300 мг 1 раз на день 8 тижнів при виразці 12-палої кишки і 16 тижнів при виразковій хворобі шлунка + метронідазол по 250 мг 4 рази на день 7 днів + амоксацилін по 500 мг 4 рази на день або кларитроміцин по 250 мг два рази на день 7 днів.

5. Фамотидин (квамател, ульфамід) по 20 мг 2 рази на день 7 днів або по 40 мг 1 раз на день 8 тижнів при виразковій хворобі 12-палої кишки і 16 тижнів при виразковій хворобі шлунка + метронідазол по 250 мг 4 рази на день 7 днів + амоксицилін по 0,5 г 4 рази на день або кларитроміцин по 250 мг 2 рази на день 7 днів.

Перша комбінація ліків дає можливість ліквідувати HP-інфікованість у 80% випадків, при інших комбінаціях – в 90 % випадків.

Антисекреторні засоби. Вони мають різні механізми дії: пригнічують секрецію соляної кислоти і пепсину або нейтралізують чи адсорбують їх. Вироблення соляної кислоти контролюється 3 видами рецепторів, розташованих на базальній мембрані парієтальних клітин- H₂-гістаміновими, гастриновими і М-холінореактивними. Всередині клітини ефект стимуляції H₂-гістамінових рецепторів реалізується через активацію аденілатциклази і збільшення рівня цАМФ, гастринових і М-холінорецепторів – через підвищення рівня вільного кальцію. Фінальним етапом внутрішньоклітинних реакцій є активація Н⁺-К⁺-АТФ-ази, що призводить до зростання секреції водневих іонів у просвіт шлунка.

Таким чином, зменшити вироблення соляної кислоти можна за допомогою блокаторів H₂-рецепторів гістаміну, М-холінорецепторів, гастринових рецепторів, а також інгібіторів Н⁺- К⁺-АТФ-ази.

М-холінолітики – володіють здатністю блокувати М-холінорецептори, вони стають нечутливими до ацетилхоліну, який утворюється в ділянці закінчень постгангліонарних парасимпатичних (холінергічних) нервів. Розрізняють два підтипи М-холінорецепторів – М₁ і М₂. Неселективні М-холінолітики блокують М₁- і М₂-холінорецептори і зменшують секрецію соляної кислоти, бронхіальних, потових залоз, підшлункової залози, викликають тахікардію, понижують тонус гладком’язових органів. Селективні ж М₁-холінолітики вибірково блокують М₁-холінорецептори шлунка, знижують його секреторну і моторну активність, не впливаючи на М₂- холінорецептори бронхів, серця тощо.

Неселективні М₁- і М₂-холінолітики.

Атропін – застосовується у вигляді 0,1% п/ш по 0,5-1,0 мл за хвилину до їди і на ніч.

Метацин – рекомендується вживати всередину по 0,002 г 3 рази на день за 30 хв до їди і 0,004 г перед сном або по 1-2 мл 0,1% розчину п/ш 1-3 рази на день.

Платифілін – призначається всередину по 0,003-0,005 г три рази на день до їди і на ніч або по 1-2 мл 0,2% розчину п/ш 2-3 рази на день.

Екстракт беладонни застосовується всередину по 0,015 г 3 рази на день до їди і на ніч. Беладонна входить до складу таблеток бекарбон, беластизин, белмет.

Неселективні М-холінолітики викликають низку небажаних ефектів: сухість в роті, зниження гостроти зору, підвищення внутрішньоочного тиску, тахікардію, затримку сечопуску, атонічний закреп, застій жовчі, психомоторне збудження, галюцинації, ейфорію, запаморочення. Протипокази до застосування неселективних М-холінолітиків: глаукома, аденома передміхурової залози, атонія сечового міхура, закреп, гіпокінетична дискінезія жовчних шляхів, рефлюкс-езофагіт, ахалазію стравоходу.

Селективні М₁-холінолітики. Вибірково блокують М₁-холінорецептори шлунка, істотно пригнічують секрецію пепсину і соляної кислоти, швидко зменшує біль, диспептичні явища, вкорочує термін загоєння виразки, практично не дає небажаних ефектів. Гастроцепін (пирензепін) – таблетки по 0,025 і 0,05, ампули по 2 мл. Призначається всередину по 25-50 мг вранці перед сніданком і 50 мг ввечері перед сном. При виразковій хворобі 12-палої кишки добова доза може бути збільшена до 150 мг (50 мг перед сніданком і 100 мг перед сном). Внутрішньом’язово вводиться по 10 мг 2-3 рази на день. В дозі 100-150 мг на добу викликає загоєння виразки у 60-90% хворих. Курс лікування триває 3-4 тижні при дуоденальній виразці і 4-6 тижнів при виразці шлунка.

Телензипін – новий аналог гастроцепіну, в 10-25 разів активніший його, більш селективно зв’язується з М₁-холінорецепторами. Вводиться внутрішньовенно упродовж 15-20 днів, можна приймати всередину по 3-5 мг перед сніданком і ввечері перед сном.

Блокатори H₂-гістамінових рецепторів.

Стимулюючий вплив гістаміну на шлункову секрецію здійснюється через H₂-рецептори парієтальних клітин шлунка. Блокуючи ці рецептори, препарати H₂-гістамінових рецепторів здійснюють антисекреторний вплив. В терапевтичних дозах вони знижують базальну секрецію соляної кислоти на 80-90%, гальмують вироблення пепсину, знижують на 60-90% нічну кислотну продукцію шлунка.

Блокатори H₂-гістамінових рецепторів є “золотим стандартом” проти­виразкової терапії. Вони водночас регулюють моторику шлунково-кишкового тракту, стимулюють продукцію захисного слизу, тобто володіють гастропротек­торною дією. Проте, слід відзначити, що при симптоматичних виразках H₂-гістаміноблокатори неефективні, в таких випадках краще застосувати антациди або де-нол чи цитотек. Розрізняють 5 поколінь блокаторів Н₂- гістамінових рецепторів.

1. Циметидин (гістодил, беломет, тагамет, ацилок) – випускається в таблетках по 0,2 г і ампулах по 2 мл 10% р-ну. В період загострення виразкової хвороби призначаються по 200 мг 3 рази на день одразу після їди або в час їди і 400 мг на ніч або ж по 400 мг після сніданку й перед сном упродовж 4-8 тижнів, а потім по 400 мг перед сном від 6 до 12 місяців. Може призначатись також внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 200 мг через 4-6 годин. Останнім часом препарат призначають одномоментно – 800 мг перед сном. Препарат ефективний у випадках підвищеної шлункової секреції. Небажані ефекти: антиандрогенний (імпотенція, втрата лібідо), синдроми персистуючої галактореї у жінок і гінекомастії у чоловіків, порушення функції печінки й нирок, сонливість, депресія, головний біль, збудження, періоди апное, синдром “рикошету” (швидкий рецидив виразкової хвороби з ускладненнями у вигляді гастродуоденальної кровотечі при раптовій відміні препарату), аритмії серця, пониження АТ, нейтропенія, тромбоцитопенія, свербіж шкіри, висипання на шкірі, утворення антитіл до циметидину.

Цей препарат є потужним інгібітором активності фермента цитохром Р-450, внаслідок чого в крові зростає концентрація інших ліків, котрі приймаються водночас (теофілін, антикоагулянти, діазепам, лідокаїн, бета-адреноблокатори, зокрема метопролол). Він посилює всмоктування алкоголю і гальмує його розпад.

2. Ранітидин (ранісан, ацелок Е, зантак, раніберл, ранигаст) - випускається в таблетках по 0,15 г. Рекомендується всередину по 150 мг вранці після їди і по 150- 300 мг ввечері перед сном. Можна призначати й однократно- по 300 мг на ніч. В порівнянні з циметидином володіє в 4-5 разів більш вираженим антисекреторним ефектом. Не володіє небажаними ефектами циметидину і не впливає на метаболізм інших ліків. Курс лікування 3-4 тижні до заживлення виразки в дозі 150 мг на ніч, підтримуюча терапія може тривати від 2-8 місяців до декілька років.

Ранітидин – цитрат вісмута (пилорид) – комплексний препарат, до складу якого входить блокатор Н₂-гістамінових рецепторів і вісмута цитрат. Інгібує шлункову секрецію, здійснює антихелікобактерну і гастроцитопротективну дію. Схема лікування дуоденальної виразки з наявною НР-інфекцією: перші 2 тижні по 400 мг 2 рази на день в поєднанні з кларитроміцином в дозі 250 мг 4 рази на день або 500 мг 3 рази на день і амоксициліном в дозі 500 мг 4 рази на день. Через 2 тижні прийом антибіотиків припиняють, а лікування ранітидин-цитрат вісмутом продовжують ще 2 тижні.

При дуоденальній виразці без інфікування НР ранітидин-цитрат вісмута рекомендують по 400 мг 2 рази на день на 4 тижні, а при шлунковій локалізації виразки – 8 тижнів.

3. Фамотидин (квамател, ульфамід, пепсид) - випускається в таблетках по 0,02 та 0,04 г, в ампулах по 20 мг. За антисекреторним ефектом в 9 разів переважає ранітидин і в 32 рази – циметидин. Призначається по 20 мг зранку і по 20-40 мг перед сном, або по 40 мг перед сном упродовж 4-6 тижнів. Для профілактики рецидива препарат призначають по 20 мг однократно на ніч упродовж 6 міс. і більше.

4. Нізатидин (аксид) – випускається в таблетках по 0,15 г, призначається по 150 мг 2 рази на день або 300 мг на ніч тривало (4-6 тижнів). Для профілактики загострень рекомендують по 150 мг на ніч.

5. Роксатидин – випускається в таблетках по 0,075 г, призначається по 150 мг на добу в 2 або 1 прийом на ніч.

Блокатори Н⁺-К⁺-АТФ-ази. Омепразол (лосек, тимопразол, омез) - випускається в таблетках по 0,02 г, є похідним бензимідазола і блокує фермент Н⁺-К⁺-АТФ-азу, яка приймає участь в кінцевій стадії синтезу й екскреції НCl. Гальмує як базальну, так і стимульовану секрецію НCl. Після 7 днів лікування омепразолом в дозі 30 мг на добу базальна і стимульована секреція блокуються на 100% (Londong, 1983). Однократний прийом 80 мг омепразола призводить до повного пригнічення шлункової секреції на 24 год. При місячному курсі лікування рубцювання дуоденальної виразки спостерігається в 100% випадків. Після відміни омепразолу не відзначається “рикошетного” підвищення шлункової секреції. Омепразол - єдиний препарат, сильніший за блокатори Н₂-гістамінових рецепторів. призначається по 20-40 мг 1 раз на день перед сніданком. При синдромі Золлінгера-Еллісона добова доза може бути підвищена до 60-80 мг на день (у 2 прийоми).

Антагоністи гастринових рецепторів. Проглумід (мімід) – таблетки по 0,2-0,4 г, дериват глютамінової кислоти, застосовується в добовій дозі 1,2 г в 4-5 прийомів. Тривалість курсу лікування 4 тижні. Рубцювання виразки спостерігається у 83% випадків. Окрім гальмування кислотної продукції препарат укріплює слизистий бар’єр шлунка і 12-палої кишки.

Антациди і адсорбенти.

Вони нейтралізують соляну кислоту в шлунку, не впливаючи на її продукцію, усувають водночас м’язовий спазм, сприятливо впливають на моторно-евакуаторну функцію гастродуоденальної зони. Антациди поділяються на 3 групи: такі, що швидко всмоктуються, але діють короткочасно; такі, що не всмоктуються і діють тривало; адсорбуючі.

Антациди, які швидко всмоктуються, розчиняються в шлунковому соці, натрію-гідрокарбонаті і у воді, діють швидко, але коротко (від 5-10 до 30 хвилин). Тому використовуються для усунення гострого болю, печії.

Натрію гідрокарбонат (сода) – застосовують в дозі 0,5-1 г через 1 і 3 години після їди і на ніч. При тривалому вжитку розвивається алкалоз, при прийомі всередину в порожнині шлунка при нейтралізації НCl утворюються молекули вуглекислого газу, що призводить до вторинної гіперсекреції шлункового соку. 1 г натрію гідрокарбоната нейтралізує 11,9 ммоль НCl.

Магнію оксид (палена магнезія) – призначається в дозі 0,5-1 г через 1 і 3 години після їди і на ніч. Не викликає вторинної гіперсекреції шлункового соку.

Кальцію карбонат – володіє вираженою антацидною активністю, діє швидко. але після припинення буферного впливу посилює секрецію шлункового соку. Діє протипроносно. Призначається всередину по 0,5-1 г через 1 і 3 години після їди і на ніч.

Ренні – антацидний препарат, в якому є 680 мг кальцію карбонату і 80 мг магнію карбонату. Застосовують по 1-2 таблетки 4 рази на день (через 1 год після прийому їди і на ніч). При необхідності добова доза може бути підвищена до 16 таблеток. Протипоказаний при нирковій недостатності і гіперкальціємії. Дія починається через 30 хвилин після прийому і триває 60-90 хвилин.

Антациди, що не всмоктуються, володіють повільною кислотонейтра­лізуючою дією, адсорбують соляну кислоту і утворюють з нею буферні сполуки. Не впливають на кислотно-лужну рівновагу.

Альмагель А – флакони по 170 мл, це альмагель, в якому на кожні 5 мл геля є 0,1 г анестезину, приймається в тих випадках, коли гіперацидний стан супрово­джується болем, нудотою, блюванням. Призначають всередину по 1-2 чайні ложки 4 рази на день за 30 хвилин до їди (або через 1-1,5 год після їди) і на ніч перед сном. Курс лікування 3-4 тижні. При тривалому вжитку може розвинутися гіпофосфа­темія, закрепи.

Маалокс (маалоксан) – випускається у вигляді суспензії в пакетиках по 10 і 15 мг, в таблетках, флаконах по 100 мг. Це добре збалансована комбінація алюмінію гідрооксиду і магнію гідрооксиду. Володіє вираженою кислотонейтралізуючою здатністю і гастропротек­тивними ефектами (стимулює слизоутворення і синтез простагландину Е₂). 10 мл суспензії маалокса містять 230 мг алюмінія гідроксиду, 400 мг магнія гідроксиду, сорбіт, манніт. Застосовується 3 рази на день через 1 годину після їди і безпосередньо перед сном.

Маалокс-70 – таблетки, пакетики по 15 мл, флакони по 100 мл суспензії. Відрізняється підвищеним вмістом активних інградієнтів. 1 таблетка містить 400 мг алюмінію гідроксиду і 598,5 мг магнія гідроксиду. Застосовується через 1 годину після їди і безпосередньо перед сном 1-2 пакетики або 1-2 табл.

Фосфалюгель – випускається у пакетиках по 16 г. До його складу входить алюмінію фосфат (23%) у вигляді колоїдного геля, пектин і агар-агар. Володіє антацидною і обволікуючою дією, захищає слизову оболонку шлунка від впливу агресивних факторів. Приймають всередину по 1-2 пакетика, запиваючи невеликою кількістю води за 30 хв до їди або через 1,5- 2 год після їди і на ніч.

Алюгастрин – натрієва сіль дигідроксиалюмінія карбонат, володіє антацид­ними, в’яжучими, обволікуючими властивостями. Випускається у флаконах по 250 мл і в пакетиках по 5 і 10 мл. Приймається всередину за 1/2-1 годину до їди або через 1 годину після їди і на ніч по 1-2 чайні ложки суспензії або вміст 1-2 пакетиків (5 або 10 мл) з невеликою кількістю питної води або без неї.

Пее-хоо – комбінований препарат, що складається з алюмінію гідроксида, магнію карбоната, кальцію карбоната, паленої магнезії. Випускається в таблетках по 0,8 г і флаконах по 500 мл, призначається по 2 таблетки або по 10 мл 4 рази на день (через 1,5 год після їди і на ніч). Курс лікування – 20-30 днів.

Гелюсил-лак – комбінований препарат, в одній таблетці якого є 0,5 г алюмінію силіката, 0,5 г магнію силіката і 0,3 г сухого знежиреного молока. Не всмоктується, тривалої дії.

Небажані ефекти антацидів, до складу яких входить алюміній. Вони утворюють в тонкій кишці нерозчинні солі фосфата алюмінію, порушуючи абсорбцію фосфатів. Це призводить до гіпофосфатемії, що клінічно проявляється нездужанням, м’язовою слабкістю, остеопорозом, нефропатією. При тривалому вжитку розвивається “ньюкастлівська кісткова хвороба”, бо алюміній безпосередньо вражає кісткову тканину, порушує її мінералізацію, токсично впливає на остеобласти, порушує функцію паращитовидних залоз, пригнічує синтез активного метаболіта вітаміну D₃ – 1,25 дигідрооксихолекальциферола. У США такі антациди дозволяє­­ться приймати не довше 3 тижнів.

Адсорбуючі антациди.

Вісмута нітрат основний – володіє в’яжучою і частково антисептичною дією, є адсорбентом, посилює виділення слизу, утворюючи захисний пласт слизу над слизовою оболонкою шлунка. Кислотонейтралізуюча здатність вісмута низька. Випускається по 0,25- 0,5 г. Вживається по 0,25-0,5 г 2 рази на день, після їди.

Вікалін – в одній таблетці є 0,3 г вісмута субнітрата, 0,4 г магнія карбоната основного, 0,2 г натрія гідрокарбоната, по 0,025 г порошка кореневища аїра і кори крушини, по 0,005 г рутина і келіна. Застосовується по 1-2 табл. 3 рази на день після їди в 1/2 склянки води. Кал в час прийому таблеток набуває темно- зеленого або чорного кольору.

Вікаїр – таблетки, які діють так само, як і вікалін, але на відміну від нього не містять келіна та рутина, приймають всередину по 1-2 таблетці 3 рази на день через 1-1,5 год після їди, запиваючи невеликою кількістю води.

Де-нол (трибінол, ульцерон) – колоїдний вісмута субцитрат, має антацидну та обволікуючу дію, випускається по 0,12 г. При прийомі де-нолу утворюється колоїдна маса, яка розподіляється по поверхні слизової оболонки шлунка і обволікує парієтальні клітини, здійснює водночас і цитопротекторну дію. Відтак, де-нол володіє чудовою антихеліко­бактерною дією. Призначається по 0,12- 0,24 г до їди 3 рази на день і перед сном, курс лікування 4-8 тижнів.

Гастроцитопротектори.

Володіють здатністю підвищувати резистентність слизової оболонки шлунка, 12- палої кишки до дії агресивних факторів шлункового соку.

Мізопростол (цитотек, сайтотек) – синтетичний аналог простагландину Е₁, випускається в таблетках по 0,2 і 0,4 мг. Підвищує вироблення слизовою оболонкою шлунка бікарбонатів слизу, сурфактантоподібних сполук – фосфоліпідів, нормалізує кровобіг в слизовій оболонці шлунка і 12-палої кишки тощо. З другого боку діє антисекреторно - гальмує виділення соляної кислоти і пепсину. Призначають по 0,2 мг 4 рази на день зразу після їди, упродовж 4-8 тижнів. Може викликати минаючу діарею, легку нудоту, головний біль, біль в животі.

Енпростил – синтетичний аналог простагландину Е₂, аналоги: арбапростил, ріопростил, тимопростил, випускається в таблетках, капсулах по 35 мг; застосовується по 35 мг 3 рази на день після їди упродовж 4-8 тижнів.

Вентер (сукральфат) – алюмінієва сіль сахарозооктагідрогенсульфата. Меха­нізм дії грунтується на зв’язуванні препарата з білками пошкодженої слизової оболонки в складні комплекси, які утворюють міцний бар’єр у вигляді захисної плівки. До того ж він нейтралізує шлунковий сік, сповільнює дію пепсина, адсорбує жовчні кислоти, підвищує опірність слизової оболонки шлунка, інгібуючи зворотню дифузію водневих іонів. Застосовується по 1 г за 40 хв. до їди 3 рази на день, перед сном упродовж 4-8 тижнів. Недоцільно поєднувати його з антацидами, можна – з М-холінолітиками і блокаторами Н₂-гістамінових рецепторів.

Смекта (диоктаедричний смектид) – засіб природнього походження, володіє обволікуючою дією, є стабілізатором слизової, захищає її від від’ємної дії іонів, токсинів, мікроорганізмів. Приймається по 1 пакетику 3 рази на день упродовж 3-4 тижнів.

Засоби, які нормалізують моторну функцію шлунка і 12-палої кишки.

Церукал (метоклопрамід, реглан) – блокатор дофамінових рецепторів, гальмує вивільнення ацетилхоліна, підвищує тонус гладкої мускулатури нижнього стравохідного сфінктера, шлунка, стимулює його спорожнення, перистальтику верхніх відділів тонкої кишки. Призначається всередину по 5-10 мг 4 рази на день до їди або внутрішньом’язово по 10 мг 2 рази на день.

Мотиліум (домперидон) – антагоніст дофаміна, стимулює і відновлює нор­маль­ну рухову активність верхнього відділу ШКТ, прискорює звільнення шлунка, усуває гастроезофагеальний і дуоденогастральний рефлекс; призначається по 0,01 г 3 рази на день упродовж 3-4 тижнів.

Сульфпирид (еглоніл, догматил) – центральний холінолітик, володіє також нейро­­леп­тичними властивостями, є селективним антагоністом дофамінових рецепторів. Має протиблювотні властивості, гальмує функцію гіпоталамуса, внас­лідок чого нормалізується підвищена активність блукаючого нерва, гальмує секрецію соляної кислоти і гастрину. Володіє антидепресантним ефектом, нормалізує моторну функцію ШКТ. Призначається спочатку по 0,1 г внутрішньо­м’язово 2-3 рази на день, через 7-15 днів – в капсулах по 1-2 штуки 3 рази на день упродовж 2-7 тижнів. Випускається в ампулах по 2 мл 5% розчину і капсулах по 50 і 100 мг (в таблетках по 200 мг).

Репаранти. Солкосерил – екстракт крові великої рогатої худоби (телят), звільнений від білка. В 1 мл солкосерилу є 45 мг сухої речовини, 70% якої складають неорганічні і органічні сполуки, в т.ч. амінокислоти, оксикетокислоти, пурини, поліпептиди. Поліпшує капілярний кровобіг, окисно-обмінні процеси в патологічно змінених тканинах, дію тканинних ферментів, прискорює грануляцію і епітелізацію, поліпшує поглинання кисню тканинами. Вводиться внутрішньом’язово по 2 мг 2-3 рази на день до загоєння виразки, а потім по 2-4 мл 1 раз на день упродовж 2-3 тижнів. Випускається в ампулах по 2 мл.

Калефлон – очищений екстракт із цвіту нагідок, стимулює репаративні прцеси в гастродуоденальній зоні. Володіє також антацидною дією. Приймається по 0,1-0,2 г 3 рази на день після їди упродовж 3-4 тижнів.

Олія обліпихи – володіє протизапальними і стимулюючими загоєння дефектів властивостями. В ній є антиоксидант токоферол, котрий гальмує ПОЛ. Призначають до їди по 1/2 ст. л. 3 рази на день 3-4 тижні.

Етаден – стимулює репаративні процеси в епітеліальній тканині, що приско­рює загоєння виразкового дефекта, вводиться внутрішньом’язово по 5 мл 1% р-ну.

Натрію оксиферіскорбон – комплексна сіль гулонової і аллоксонової кислот, стимулює процеси репарації та загоєння виразки; вводиться по 30 мг в 3 мл ізотонічного натрію хлориду внутрішньом’язово.

Засоби центральної дії.

Даларгін – опіоїдний гексапептид, синтетичний аналог енкефаліна, володіє знеболюючою дією, інгібує продукцію соляної кислоти, сприяє загоєнню виразки, поліпшує психоемоційний статус. вводиться внутрішньовенно та внутрішньо­м’язово по 1 мг в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду 2 рази на день. Загаль­на доза на курс лікування складає 30-60 мг.

Коли ж виразкова хвороба ускладнюється кровотечею, можна застосовувати соматостатин, який покращує мікроциркуляцію, пригнічує шлункову секрецію. Застосування антисекреторних засобів (блокаторів Н₂-гістамінових рецепторів, протонової помпи) сприяє зменшенню кровотечі шляхом підвищення адгезивності тромбоцитів при підвищенні рН до 4,0.

Фітотерапія. Використовують розчини з протизапальними (дуб, звіробій, подорожник, календула, деревій), спазмолітичними (кріп, м’ята, душиця, ромашка), антиспастичними (звіробій, дев’ясил) і послаблюючими (крушина, жостер, ревень) властивостями. Добрим болезаспо­кійливим і обволікуючим засобом є насіння льону. Його заварюють з розрахунку 2 столові ложки на 0,5 л кип’ятка (можна прокип’я­тити 3-4 хвилини на слабкому вогні), настоюють протягом ночі, приймають по 1/2 склянки 3-4 рази до їди.

Лікування виразкової хвороби є найбільш ефективним при застосуванні наведеної вище схеми антихелікобактерної терапії за О.Я.Бабаком (2000).

Такі ускладнення виразкової хвороби, як перфорація виразки, профузна кровотеча, пілоростеноз, малігнізація виразки є показаннями до хірургічного лікування.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 958 | Нарушение авторских прав