АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III. Анатомічна класифікація

С е г м е н т Поверхневі вени (АS)

1 Телеангіектазії /ретикулярні вени

Велика (довга) підшкірна вена (GSV)

2 вище коліна

3 нижче коліна

4 Мала (коротка) підшкірна вена (LSV)

5 Немагістральна

Глибокі вени (АD)

6 нижня порожня

Здухвинні

7 загальна

8 внутрішня

9 зовнішня

10 Тазові - гонадні, широкого зв'язування матки й ін.

Стегнові

11 загальна

12 глибока

13 поверхнева

14 Підколінна

15 Вени гомілки – передня й задня великогомілкові, малогомілкові (всі
парні)

16 М'язові - литкові, стопи й ін.

Перфорантні вени (АР):

17 стегна

18 гомілки

Клінічні форми варикозної хвороби: І) варикозна хвороба з перевагою високого веновенозного скидання; 2) варикозна хвороба з перевагою низького скидання (через комунікантні вени).

У компенсованій стадії варикозної хвороби хворих турбують незначна стомлюваність до кінця дня, відчуття ваги у нижніх кінцівках і косметичний дефект. У деяких випадках у період формування варикозу виникає хворобливість по ходу поверхневих вен. Компенсація кровообігу у нижній кінцівці забезпечується підвищенням тонусу венозної стінки, посиленою роботою м'язово-венозної помпи. Тривалість компенсованої стадії індивідуальна і, як правило, перевищує десятиріччя.

У стадії декомпенсації з'являються набряки нижньої кінцівки, швидка стомлюваність при ходьбі, сверблячка шкірних покровів гомілки, судоми. У результаті венозного застою з'являються трофічні розлади: гіперпігментація та індурація шкірних покровів дистальних відділів гомілки, трофічні виразки гомілки, екзема.

Однак, у кожному конкретному випадку необхідно встановити характер і локалізацію процесу, стан клапанного апарату, рентгеноанатомічний та функціональний стани глибоких і комунікаційних вен, причини і ступінь трофічних порушень гомілки.

З цією метою застосовують комплексні діагностичні методи: клінічні огляди, пальпацію,

функціональні проби Броді-Троянова-Тренделенбурга, маршову, і рентгено-контрастну, дистальну, функціонально-динамічну і ретроградну флебографію, УЗ-сканування венозної системи.

Огляд варто проводити у вертикальному та горизонтальному положеннях хворого. При цьому звертають увагу на стан шкіри, наявність трофічних порушень, набряку кінцівок, виразність варикозного розширення підшкірних вен. Необхідно особливо ретельно оглядати передньовнутрішню і задню поверхні гомілки.

При пальпації визначаються хворобливість по ходу вен, явища флебосклерозу, невидимі сегменти варикозно-змінених вен у випадку вираженої підшкірної основи.

Функціональні проби дозволяють визначити стан клапанів підшкірних і комунікантних вен. Найбільш ефективна проба Броді - Троянова - Тренделенбурга і маршова проба.

Сутність проби Броді-Троянова-Тренделенбурга полягає у наступному. Положення хворого на спині з піднятою хворою ногою. Після спадання підшкірних вен на верхню третину стегна накладають джгут. Хворому пропонують прийняти вертикальне положення, потім знімають джгут. При недостатності клапанів підшкірних вен визначається рефлюкс крові зверху вниз по варикозно-зміненим венам /проба позитивна/.

Маршова проба Dellbet-Регthes допомагає визначити стан комунікаційних і глибоких вен. Однак більш ніж у 50 % хворих вона може бути помилково негативною. Сутність проби полягає у наступному. Положення хворого вертикальне. На середню третину стегна накладають джгут для стиснення підшкірних вен і просять хворого походити протягом 3-5 хв. При достатній функціональній здатності комунікаційних, глибоких вен і м'язового апарата підшкірні вени спадаються /проба позитивна/.

Проба Іванова допомагає визначити прохідність по глибоких венах. У вертикальному положенні хворого при розширених венах накладають джгут на верхню третину гомілки або нижню третину стегна. Пропонують хворому лягти. Піднімають ногу під кутом 45 градусів. Якщо підшкірні варикозні вени спались, то глибокі вени прохідні. Проба виконується при сумнівній маршовій пробі.

При появі болю в ікроножних м'язах, відсутності спорожнювання підшкірних вен варто думати про порушення анатомічної повноцінності глибоких вен. У цих випадках доцільне застосування рентгеноконтрастної флебографії або ультразвукового сканування.

Скринінговим методом діагностики варикозної хвороби є ультразвукова доплерографія, заснована на принципі зміни частоти відбитого ультразвукового променя відповідно швидкості руху формених елементів крові. Велика і мала підшкірні вени відрізняються низькою швидкістю кровотоку. У зв'язку з цим для оцінки їхньої прохідності і стану клапанного апарату необхідно проводити компресію кінцівки у проекції основного стовбура вени. Виходячи з загальних принципів дослідження, гемодинаміка нижньої кінцівки при неускладненій варикозній хворобі характеризується наступними ознаками. Кровоток на всіх сегментах глибоких вен спонтанний, дихальні хвилі збережені. При проведенні проби Вальсальве клапани вен закриваються, що призводить до "зупинки" струму венозної крові. Дистальна компресія кінцівки викликає посилення кровотоку, після зняття компресії зворотної хвилі немає, тобто глибокі вени прохідні, їхні клапани спроможні. При дослідженні великої підшкірної вени у середній або нижній третині стегна у результаті дистальної компресії кровообіг посилюється. Однак, після її припинення вислуховується шум зворотного потоку крові, що свідчить про неспроможність клапанного апарата підшкірної вени. При ускладненій варикозній хворобі кровоток у глибоких венах спонтанний, дихальні хвилі збережені. При дистальній декомпресії м'язів виникає ретроградна хвиля венозної крові, що свідчить про неспроможність клапанів комунікаційних і глибоких вен.

Рентгеноконтрастна флебографія при варикозній хворобі вен нижніх кінцівок показана у всіх випадках підозри на поразку глибоких і комунікаційних вен, за наявності трофічних виразок гомілки.

У стадії компенсації і субкомпенсації варикозної хвороби флебографичні глибокі магістральні і комунікаційні вени з рівними контурами, не дилятовані, клапани їх спроможні. У стадії декомпенсації варикозної хвороби на флебограмах визначається ретроградне заповнення розширених комунікаційних вен. Глибокі вени дилятовані, визначається ретроградне скидання контрастної речовини. При цьому розрізняють чотири ступені недостатності клапанів глибоких вен нижніх кінцівок:

1 ступінь - рефлюкс венозної крові до рівня проксимального клапана поверхневої стегнової вени;

2 ступінь- рефлюкс венозної крові до підколінної вени;

3 ступінь - рефлюкс венозної крові до гомілкових вен;

4 ступінь - рефлюкс венозної крові до щиколоток.

Дані об'єктивного обстеження при неускладненій варикозній хворобі з високим ретроградним скиданням: гілки великої поверхневої вени розширені, проба Троянова-Тренделенбурга позитивна (заповнення вен при знятті джгута за рахунок скидання крові зі стегнової вени у велику підшкірну вену). При виконанні маршової проби розширені підшкірні вени спадаються. При варикозній хворобі, ускладненій клапанно-комунікантною недостатністю, поверхневі вени також розширені, при пробі Троянова-Тренделенбурга заповнення вен антеградно і ретроградно, маршова проба негативна, проба Іванова позитивна - глибокі вени прохідні. На флебограмі визначається схоронність глибоких вен, через недостатні комунікантні вени, контраст надходить у поверхневі вени. У випадку флебектазії глибоких вен на флебограмі відзначається розширення глибоких вен, недостатність клапанного апарату глибоких вен - контраст, введений у стегнову вену, поширюється у дистальні відділи стегнової вени.

Лікування варикозної хвороби необхідно на початковій стадії починати з консервативних заходів: призначення венотонізуючих засобів - Ескузан 20 кап. 3 рази на день, Детралекс по 1 таб. 2 рази на день, Ендотелон по 1 таб. 2 рази на день. Ванни з хвойним екстрактом, морською сіллю, масаж нижніх кінцівок, усунення, по можливості, факторів, які сприяють порушенню венозного відтоку з нижніх кінцівок. Консервативними заходами неможливо вилікувати хворого варикозною хворобою, тому що морфологічні зміни у стінці вени не є зворотніми. Однак, поспішати з операцією не треба, хірургічне лікування варто рекомендувати за 5-6 років з моменту появи варикоза, до цього терміну закінчується морфологічна перебудова уражених вен, що підлягають видаленню. Хворим зі сформованим варикозом операцію варто наполегливо рекомендувати у компенсованих стадіях, до розвитку ускладнень.

Виходячи із сучасних уявлень про патогенез варикозної хвороби, хірургічна корекція повинна переслідувати таку мету:

1) припинення ретроградного скидання у поверхневу венозну систему при недостатності клапанів малої і великої підшкірної вен;

2) видалення усіх варикозно-розширених поверхневих вен;

3) припинення ретроградного скидання у поверхневу венозну систему через недостатні комунікантні і перфоруючі вени;

4) зменшення (припинення) ретроградного кровотоку у глибоких венах (корекція клапанного апарату глибоких вен);

5) усунення ендо- і перивазальних перешкод для кровотоку у здухвинно-стегнових венах.

Для усунення високого ретроградного скидання виконується радикальна операція в області овальної ямки - перев'язка великої підшкірної вени в області впадіння у стегнову вену, проксимальніше всіх стволиків, що впадають у поверхневу вену. Розріз робиться нижче і паралельно паховому зв'язуванню, виділяється велика підшкірна вена, береться на держалку, лігатура проводиться навколо вени, проксимальніше усіх впадаючих в області звальної ямки венозних стволиків, лігатура зав'язується, вена перетинається, ретроградне скидання у поверхневу венозну систему припиняється. Наступний етап операції - видалення розширених поверхневих вен. Існує кілька способів. Спосіб Бебкока - видалення вен за допомогою спеціального зонда-веноекстрактора. Зонд проводиться по вені у дистальному напрямку, виконується розріз шкіри над тим місцем, де зупинилась олива зонда, вена виділяється і перетинається, перев'язується на зонді і видаляється. При магістральній будові поверхневих вен, їх циліндричному розширенні, цей спосіб дозволяє виконати венектомію з мінімальною травмою. При звитих венах можна застосувати спосіб Нарата: розріз над розширеною веною, виділення її протягом розрізу і далі у підшкірному тунелі, виконується новий розріз і вена виділяється назустріч виділеній ділянці підшкірно і т.д. Цей спосіб дає можливість видалити звиті вени з мінімальною травмою.

Для припинення ретроградного скидання через комунікантні вени виконується над- і підфасціальна перев'язка комунікантних вен. Надфасціальна перев'язка за Коккеттом застосовується при одиничних недостатніх комунікантних венах, при точній топічній діагностиці. При множинних недостатніх комунікантних венах виконується операція типу Лінтона (підфасціальна перев'язка комунікантних вен): широкий розріз фасції на гомілці, фасція відокремлюється від м'язів, виявляються і перев'язуються розширені вени, що перфорують. З метою зменшення ретроградного скидання по розширеній стегновій вені, у результаті її клапанної недостатності, застосовуються операції екстравенозної корекції клапанного апарата, з них найбільш перспективною є операція Веденського: оголюється стегнова вена дистальніше впадання глибокої вени стегна в області недостатнього венозного клапана, вена виділяється і на неї вдягається тефлонове кільце, що звужує вену до розміру, коли починає функціонувати венозний клапан.

Вибір способів операції залежить від варіантів варикозної хвороби, стану глибоких і комунікантних вен. При варикозній хворобі, коли глибока венозна система без патології, операція полягає у припиненні високого ретроградного скидання і видаленні розширених поверхневих вен. Хворим, що страждають на варикозну хворобу поверхневих вен у сполученні з клапанно-комунікантною недостатністю, виконується видалення розширених поверхневих вен, перев'язка недостатніх комунікантних вен. При флебектазії глибоких вен, недостатності клапанного апарату стегнової вени необхідно виконувати операцію Веденського.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 878 | Нарушение авторских прав