АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диференційна діагностика

Диференційну діагностику проводять у першу чергу між емболією і тромбозом. Ця задача може бути складноою у хворих літнього віку з ембологенним захворюванням і ознаками облітеруючого атеросклерозу.

Обидва захворювання схожі у клінічних проявах, але відрізняються за етіологією і патогенезом. Тромбоз розвивається звичайно на тлі облітеруючого атеросклерозу, ендартеріїту та ускладнення травми судин.

При артеріальному тромбозі характерним можна вважати поступовий, менш гострий розвиток симптоматики. Це обумовлено кращими умовами для розвитку коллатерального кровообігу на тлі хронічної недостатності артеріального кровообігу у кінцівці в результаті попередніх змін у судинах. Хворіють частіше чоловіки старші за 50 років, що звичайно відзначають ознаки тривалого захворювання, які свідчать про хронічні зміни артерій. Існують деякі відмінності у тактиці і методах хірургічного лікування при тромбозі й емболії, тому при підозрі на тромбоз, у неясних для діагностики випадках, необхідно застосовувати артеріографію. Гострий ішемічний синдром нижніх кінцівок може виникнути у хворих з разшаровуючою аневризмою аорти, що поширюється до її біфуркації. У деяких хворих у початковий період специфічна для аневризми симптоматика може бути відносно слабко виражена. Хворі відзначають сильний біль у нижніх кінцівках з розвитком симптомів ішемії, парезу або паралічу внаслідок порушення кровообігу спинного мозку.

Відсутність пульсації на периферичних артеріях є приводом для помилкового діагнозу артеріальної емболії при "синій флегмазії". Захворювання відоме також як "венозна гангрена", "ішемічний тромбофлебіт", "псевдоемболічний флебіт". Ішемія з розвитком гангрени обумовлена порушенням мікроциркуляції. У типових випадках захворювання починається гострим приступом сильного болю у кінцівці з онімінням стопи і гомілки, зі швидким розвитком дифузійного набряку кінцівки. У подальшому на шкірі стопи і гомілки утворяться міхури, наповнені геморрагічною рідиною.

Лікування емболій периферійних артерій варто починати одразу ж з моменту встановлення діагнозу, у догоспітальний період або після надходження до лікарні з метою попередження прогресування ішемії. Для профілактики прогресування продовженого тромбозу і необоротних змін тканин вводять внутрівенно 100000 ОД гепарину, 4 мл

Но-шпи або папаверину, знеболюючі засоби.

Тактика лікування залежить у першу чергу від ступеня ішемічного ураження тканин кінцівки і загального стану хворого. Операція може бути ефективною через 12-24 години і навіть за декілька діб і тижнів з моменту емболії, якщо не розвинулися необоротні зміни тканин. Однак, у типових випадках необоротні зміни тканин розвиваються швидко, тому операцію варто виконувати якомога раніше.

При виборі методу лікування варто також враховувати, що повне відновлення функції кінцівки можливе тільки при відновленні магістрального кровотоку. У зв'язку з цим емболектомія показана усім хворим за відсутності абсолютних протипоказань загального і місцевого характеру. Абсолютні протипоказання: I/ агональний і предагональний стан хворих; 2/ при вкрай важкому стані хворих з легким ступенем ішемічного ураження тканин кінцівки; З/ тотальна ішемічна контрактура і гангрена кінцівки.

У відношенні терміновості виконання емболектомії керуються наступними засадами. При середньому і важкому ступені ішемії тканин операцію виконують в екстреному порядку. При легкому ступені ішемії емболектомію можна відкласти на кілька годин з метою детального обстеження, проведення передопераційної підготовки. У цей період необхідно проводити комплексне терапевтичне лікування. Операцію доцільно відкласти також у випадку емболії на тлі облітеруючого атеросклерозу судин, якщо немає погрози розвитку гангрени кінцівки. Це диктується необхідністю обстеження хворого, включаючи проведення ангіографії, тому що у випадках з деякими хворими емболектомію сполучать з реконструктивною операцією на судинах.

Перші спроби видалення ембола зроблені російськими хірургами И.Ф.Сабанєєвим у 1895 р. і Р.В.Вреденом у 1897 р.

Основною операцією при артеріальній емболії є емболектомія з обов'язковим видаленням тромбу і пролонгованого тромбу. Екстрена ампутація показана при III ступені ішемії.

Розрізняють два способи емболектомії - прямий і непрямий. При прямій емболектомії артерію виділяють і розкривають у місці локалізації ембола. Прямий метод емболектомії показаний при розташуванні ембола у легко доступних ділянках периферичних артерій /стегновій, пахвовій, плечовій/.

Виділяють артерію у місці розташування ембола. Артеріотомію роблять над емболом або трохи дистальніше його. Ембол видаляють за допомогою пінцета, судинного шпателя, способом "видоювання" ковзними рухами, здавлюючи артерію між I і II пальцями. Якщо ембол не спаяний з інтимою, він виштовхується /"народжується"/ струменем крові. При непрямій емболектомії артерію у місці розташування ембола не виділяють, а видаляють ембол і тромб через легко доступні для виділення периферичні судини.

Артеріотомію роблять проксимальніше /ретроградне видалення ембола/ або дистальніше (ортоградна непряма емболектомія) місця оклюзії, нерідко на значній від нього відстані.

Після артеріотомії легко доступної для виділення ділянки артерії проводять зонд за межі ембола між ним і стінкою судини або через масу тромбу. Потім балон заповнюють фізіологічним розчином і зворотною тракцією зонд витягають разом із тромбом. Цю процедуру повторюють кілька разів до повного звільнення просвіту судини.

При емболії біфуркації аорти оголюють стегнові артерії обох нижніх кінцівок під паховою складкою. На глибокі і поверхневу стегнові артерії обох кінцівок накладають турнікети. Через поперечну артеріотомію загальної стегнової артерії безпосередньо над її біфуркацією за допомогою балонного катетера виконують емболектомію до появи пульсуючого кровотоку у стегновій артерії. Потім за допомогою балонного катетера видаляють продовжений тромб зі стегнових артерій і периферичних судин. Навіть якщо просвіт поверхневої стегнової артерії вільний, ревізія її периферичних судин балонним катетером обов'язкова з метою виключення "поверхової" емболії. Потім перевіряють пульсацію стегнової артерії іншої кінцівки. Відсутність або ослаблення пульсації, визначення пальпаторно щільних мас у стегновій артерії - показання для артеріотомії і ревізії.

Якщо не вдається видалити ембол і тромби з біфуркації аорти і здухвинних артерій за допомогою балонних катетерів, виконують пряму емболектомію.

При емболії стегнової артерії оголюють її біфуркацію типовим доступом у стегновому трикутнику, застосовуючи описану вище техніку операції.

Контроль прохідності дистальної частини артерії є важливим етапом операції, тому що неповне видалення тромботичних мас або "поверхових" емболів з дистального судинного русла у більшості хворих є причиною повторного тромбозу і хронічної ішемії кінцівки. Вторинний тромб може бути розташований у дистальних судинах ізольовано і незалежно від ембола. Наявність гарного ретроградного кровотоку не завжди є достовірним показником прохідності дистальних судин.

У той же час при вираженому артеріоспазмі і прохідних дистальних артеріях ретроградний кровоток може бути слабким.

Найбільш об'єктивним методом контролю прохідності дистальних судин є операційна артеріографія.

При емболектомії у хворих з важким і середнім ступенем ішемії кінцівки до моменту ушивання артерії і зняття затисків із судин варто ввести розчин соди, манітол, лазікс з метою зменшення небезпеки постішемічних розладів. Інтраопераційною профілактикою постішемічних розладів можуть бути: венозне кровопускання, промивання по системі "артерія-вена", регіонарна перфузія кінцівки, дренування грудної лімфатичної протоки.

При емболії підколінної артерії, а також якщо не вдається видалити тромботичні маси з підколінної і гомілкової артерій через стегновий доступ, медіальним доступом у верхній третині гомілки оголюється підколінна артерія і її гілки.

При емболії підключичної, пахвової артерій емболектомія виконується звичайно через доступ у верхній третині плеча.

При емболії плечової артерії застосовується доступ у ліктьовій ямці. З цього доступу легше видалити тромботичні маси з артерій передпліччя. У випадках поширення тромбозу на артерії передпліччя і кисті виділяються ліктьова і променева артерії в області променевозап’ястного суглоба. Виконується ретроградне вимивання тромбів із артерій передпліччя і антеградне промивання артеріальних дуг кисті.

З метою попередження повторного тромбозу артерій під час операції вводять гепарин 50000 ОД внутрівенно за 10 хв. до пережаття судин або внутріартеріально - після розсічення артерії.

Післяопераційний період. Після усунення непрохідності судини і відновлення кровообігу в ішемізованій кінцівці у хворих з різко вираженою ішемією тканин спостерігаються постішемічні розлади, виражені у тому або іншому ступені, що одержали назву “постішемічного синдрому”. Ступінь постішемічних розладів прямо пропорційний ступеню ішемії та обсягу маси ішемізованих тканин.

Внаслідок включення у загальний кровоток після відновлення кровообігу в ішемізованій кінцівці недоокислених продуктів метаболізму, ферментів, калію, "ішемічного токсину", міоглобіну та інших токсично діючих субстанций, а також мікроелементів і навіть великих тромбів можуть розвитися порушення життєво важливих функцій організму. Лікування постішемічного синдрому починають відразу після операції, включаючи у комплексну терапію гемосорбцію, плазмофорез, гіпербаричну оксигенацію, форсований діурез.

У хворих з важкою ішемією тканини виникають порушення функції нирок, що обумовлені: I/ зниженням перфузії нирок у результаті розладів центральної гемодинамики (гіпотензія); 2/ метаболічним ацідозом; 3/ поступання у загальний кровоток і згодом у ниркові канальці міоглобіну зі зруйнованих м'язових клітин при важкому ступені ішемії, що супроводжується м'язовою контрактурою. Останнє ускладнення найбільш важке, тому що призводить до розвитку "міоглобінуричного нефрозу", уремії, що клінічно виявляється олігурією і анурією. Погодинний контроль діурезу, профілактичні заходи та інтенсивна терапія порушень функції нирок є важливою умовою лікування хворих з важкою ішемією кінцівки.

Після відновлення кровообігу при важкій ішемії кінцівки розвивається набряк стопи, гомілки, кисті, передпліччя. Звичайно спостерігається субфасціальний набряк м'язів. При прогресуючому набряку необхідно зробити широку фасціотомію, тому що здавлення м'язів у фасціальних піхвах порушує кровообіг і може викликати розвиток некрозу цілих м'язових груп.

Фасціотомія більш ефективна, якщо її виконують превентивно у хворих з контрактурою м'язів або, у всякому разі, вчасно при наростаючому набряку. Фасцію розсікають на всьому протязі гомілки. Шви на шкіру не накладають. Пролабіруючі м'язи закривають стерильною пов'язкою з антисептичними розчинами, а у подальшому накладають мазеві пов'язки, під якими і відбувається загоєння.

У післяопераційний період застосовують комплексну терапію: реополіглюкін, гемодез, судинорозширювальні засоби, знеболюючі препарати, комплекс вітамінів В, кокарбоксілазу, АТФ, кардіальну терапію за показаннями, антикоагулянти – клексан, фраксіпарин. Хворим з важким і середнім ступенем ішемії кінцівки, а також з атеросклеротичними змінами судин призначають низькомолекулярний гепарин протягом 5-6 днів. При легкому ступені ішемії і впевненості, що тромб вилучений цілком, гепарин можна не застосовувати. З 3-го дня після операції всім хворим призначають непрямі антикоагулянти.

16. ГОСТРА ТРАВМА СУДИН

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 720 | Нарушение авторских прав