АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Виразкова кровотеча

Кровотеча ускладнює виразкову хворобу у 10–15 % хворих і складає біля 50 % від усіх шлунково-кишкових кровотеч (ШКК). Невиразкові ШКК виникають при пухлинах, гострому геморагічному та ерозивному гастритах, варикозному розширенні вен стравоходу, синдромі Малорі-Вейса та інших більш рідких захворюваннях.

Блювання кров’ю (гематемезіс) та чорні дьогтьоподібні випорожнення (мелена) є прямими симптомами кровотечі.

Кров’яне блювання, можливе при локалізації джерела кровотечі у стравоході, шлунку та ДПК, з’являється через крововтрату за об’ємом більшу ніж 500 мл.

Кров’яне блювання частіше спостерігається при виразці шлунка, ніж при виразці ДПК. Шлунковий вміст, як правило, має вигляд “кров’яної” гущі, що зумовлено перетворенням гемоглобіну крові під впливом соляної кислоти у хлорид гематину, який має чорний колір. При профузній кровотечі соляна кислота не встигає вступити у реакцію з гемоглобіном і блювання у цих випадках буває яскраво-червоною кров’ю. При вираженій гіпохлоргідрії та профузній кровотечі блювотні маси також можуть бути з домішками незміненої крові. Блювання виникає зразу або за деякий час після кровотечі, може бути одноразовим або повторним.

Блювання може бути відсутнім, особливо при виразках ДПК та позабульбарних виразках.

Із варикозно розширених вен стравоходу кровотечі нерідко бувають профузними і проявляються блюванням кров’ю темно-вишневого кольору.

Дьогтьоподібне випорожнення спостерігається після втрати більше ніж 200 мл крові, не раніше, ніж за 8 годин, гемоглобін крові під впливом травних ферментів розпадається із вивільненням сірчаного заліза, у результаті чого випорожнення стають чорними. Сформований кал чорного кольору спостерігається при легкому та середньому ступенях кровотечі або при уповільненні пасажу кишкового вмісту.

При інтенсивній виразковій кровотечі випорожнення стають рідкими та нагадують дьоготь, що і є меленою.

У разі кишкової кровотечі кров має темно-червоний колір. Залежно від об’єму кровотечі та локалізації витоку перші порції крові у більшій або меншій мірі змішані з калом.

Важливе значення можуть мати дані анамнезу. При зборі анамнезу необхідно одержати відповідь на наступні питання:

- можлива локалізація джерела кровотечі за даними анамнезу (наявність виразкової хвороби або характерного для неї болю);

- епізоди кров’яного блювання мали поодинокий чи повторний характер (червона кров, кавова гуща, кров’яні згустки та ін.);

- частота епізодів мелени та її тривалість (характер випорожнення: сформований, рідкий);

- активне виявлення симптомів кровотечі (раптова слабкість, запаморочення, непритомний стан, серцебиття).

Симптоми гострої втрати крові (непрямі симптоми) передують появі блювання та мелени.

Симптоми гострої втрати крові. При масивній втраті крові з’являються симптоми гострої геморагічної анемії: різка слабкість, нудота, запаморочення, шум у вухах, мелькання мушок перед очима, біль в області серця, серцебиття, спрага, холодний липкий піт, сиплість голосу, адинамія, непритомний стан, олігурія. Ці скарги є результатом порушення кровопостачання внутрішніх органів та головного мозку. З’являється збудження, почуття страху смерті, задуха, ейфорія, хворі позіхають і не в змозі знайти зручного положення. Нерідко після появи кровотечі виразковий біль зникає (симптом Бергмана).

Симптоми гострої втрати крові залежать від її об’єму. При втраті крові до 400 мл (10% ОЦК) суб’єктивних відчуттів або зовсім не буває, або вони обмежені легкою короткочасною нудотою, сухістю у роті, раптовою слабкістю, позіханням, ознобом. Стан хворого задовільний. ЧСС до 90 уд/хв., артеріальний тиск нормальний, або злегка знижений.

При втраті крові до 25 % ОЦК (700–1300 мл.) розвивається компенсований оборотний геморагічний шок. Стан хворого середньої важкості, свідомість збережена, виражені слабкість, запаморочення, похолодання кінцівок, ЧСС до 120 уд/хв., АТ не нижче за 90 мм. рт. ст. Кількість сечі менше 30 мл/год.

При втраті крові до 45 % ОЦК (1300–1800 мл.) розвивається декомпенсований оборотний геморагічний шок. Стан хворого важкий, свідомість сплутана, виражена задуха, ЧСС 120–140 уд/хв., зниження АТ до 70 мм. рт. ст., тахіпное до 40 дих/хв. ЦВТ різко знижений, менше 5 см. водяного стовпа. Діурез менше 20 мл/год.

При тривалій декомпенсації кровообігу (гіпотензія більше 12 год.) розвивається необоротний геморагічний шок. Об’єм крововтрати перевищує 50 % ОЦК (2000–2500 мл.). Загальний стан хворого критичний, свідомість відсутня. ЧСС більше 140 уд/хв., АТ нижче 60 мм. рт. ст. або не визначається, олігоанурія.

Відносне зменшення ОЦК можна оцінити за шоковим індексом Альговера – відношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску.

Визначення шокового індексу Альговера

Лабораторна діагностика. Загальний аналіз крові. Зміни загального аналізу крові відповідають гострій постгеморагічній анемії. Падає рівень гемоглобіну, зменшується кількість еритроцитів, знижується гематокріт, реєструється лейкоцитоз. У перші години гострої кровотечі ці показники можуть змінюватися несуттєво. Справжня вираженість анемії при легкій та середній кровотечі стає ясною через добу та більше, коли розвинеться гемоділюція внаслідок відновлення внутрісудинного об’єму за рахунок зовнішньосудинної рідини. Анемія є гіпохромною або нормохромною.

Інші лабораторні показники. Методи дослідження ОЦК: фарбовий з фарбою Т-182 (еванс синій) та радіоізотопний (з J¹³¹ та J¹³²).

Для дослідження об’єму циркулюючих еритроцитів використовуються препарати Cr⁵¹ та Cr⁵².

Якщо при гострій втраті крові ЦВТ нижче за 50 мм вод.ст. (норма 80-120 мм вод.ст.), це свідчить про зниження ОЦК, гіповолемії і є показанням для проведення трансфузійної терапії.

При гострій масивній втраті крові і геморагічному шоці може розвинутись ДВС – синдром. Його діагностика грунтується на зниженні рівня фібріногену до 1–1,5 г/л (норма 2–5 г/л), тромбоцитів до 5–10х10⁹ л, при нормальному або сповільненому згортуванні крові.

Азотемія, супутня масивним кровотечам, за звичай, помірна. Можливе невелике збільшення білірубину.

Інструментальна діагностика. Ендоскопія є основним методом діагностики виразкової кровотечі та диференціальної діагностики кровотеч з верхніх відділів ШКТ. При езофагогастродуоденоскопії можливо не тільки знайти джерело кровотечі і оцінити ступінь активності ШКК, що необхідно для вибору тактики лікування, але й у деяких випадках провести місцевий гемостаз через ендоскоп.

Ступені активності шлунково-кишкової кровотечі за Forrest.

Рентгенологічний метод дає менше інформації, але, за відсутності можливості виконати ФЕГДС, може бути корисним для виявлення виразок та пухлин стравоходу, шлунка, ДПК.

У спеціалізованих медичних установах може застосовуватися селективна ангіографія – в області кровоточивої судини контраст виходить за її межі, або радіонуклідне дослідження з введенням у кров сироваткового альбуміну, позначеного радіоактивним йодом або технецієм, з наступним дослідженням ступеня радіоактивності у зоні кровотечі.

Невідкладна допомога при виразковій кровотечі та її консервативне лікування. Хворі з шлунково-кишковою кровотечею потребують екстреної хірургічної допомоги.

Основні напрямки лікування:

ë компенсація дефіциту ОЦК, боротьба з шоком та колапсом;

ë зупинка кровотечі.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1002 | Нарушение авторских прав