АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Медикаментозна гемостатична терапія

1. При лікуванні кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту можливе застосування транексамової кислоти внутрівенно 10–15 мг на 1 кг маси тіла. При необхідності повторного введення інтервал між кожним введенням повинен складати 6–8 годин. Препарат має антифібринолітичну активність, інгібує зв’язування плазміногену та активує перетворення плазміну у фібрин.

При сполученні з гемостатичними препаратами і гемокоагулазою можливе утворення тромбів. Розчин не можна додавати до препаратів крові. До і в процесі лікування потрібний огляд окуліста (гострота зору, кольоровий зір, дно ока).

2. У лікуванні ерозивно-виразкових кровотеч добрий ефект дає застосування соматостатина (сандостатина) або секретину. При введенні секретину у дозі 80 од. на добу (12 од на 1 кг маси тіла) позитивні результати спостерігаються у 80–95 % випадків. Терапію соматостатином починають з одномоментного введення ударної дози – 250 мкг внутрівенно, після чого проводять постійну інфузію препарату зі швидкістю 250 мкг/годину протягом 2–4 діб.

Сандостатин застосовують по 0,1 мг кожні 2 години протягом 2 діб. Першу дозу препарату вводять внутрівенно, наступні внутрівенно або внутрім’язово.

Ефективність цих препаратів коливається від 50 до 100%.

Вазоактивні препарати вводять на першому етапі лікування ще до проведення ендоскопії у таких випадках:

- при віці пацієнта більше 65 років;

- при шоці;

- при кров’яному блюванні;

- при тривалій кровотечі у лікарні;

- після ендоскопії, якщо візуалізується кровоточива судина у виразці або тромб;

- якщо розміри виразки більше 2 см.

3. Внутрівенне введення свіжозамороженої плазми 2–4 мл/кг через 6–8 годин до повної зупинки кровотечі, або антигемофільної плазми (10–15 мл), або кріопреципітату. Свіжа нативна плазма 200–400 мл в/в (до 2 л), фібриноген – 1–2 г в 250–500 мл ізотонічного розчину при зниженні вмісту фібриногену крові.

4. Амінокапронова кислота - внутрівенно крапельно 5 % розчин 100–200 мл. При необхідності повторюють вливання з проміжками 4 години, вводячи по 1 г. Потрібен контроль коагулограми. Протипоказання: тромбози і емболії, схильність до них, захворювання нирок з порушенням їх функції, вагітність. Рекомендується обережне введення препарату при порушеннях мозкового кровообігу

5. Амбен (памба) – діє аналогічно амінокапроновій кислоті. Вводять внутрівенно 1 % розчин 5–10 мл, внутрім’язово 1 % розчин 10 мл 2–4 рази на день. Амінокапронова кислота і амбен ефективні тільки при кровотечах, зумовлених підсиленим фібринолізом і частково ефективні при кровотечах, пов’язаних з важкими захворюваннями печінки, які супроводжуються гіпофібриногенемією. При масивних гемотрансфузіях консервованої крові також доцільно вводити амінокапронову кислоту.

6. Етамзілат (діцинон) - 2–4 мл 12,5 % розчину внутрівенно або внутрім’язово, потім по 2 мл кожні 4–6 години. Протипоказаний при медикаментозних геморрагіях, викликаних антикоагулянтними засобами.

7. Аскорбінова кислота - 2–3 мл 5 % розчину внутрівенно або внутрім’язово.

8. Желатин медичний - підшкірно 5 % або 10 % розчин 10–20 мл.

9. При виразковій кровотечі – антациди кожні 30 хвилин; внутрівенно повільно або внутрім’язово 2 мл 10 % розчину циметидину; або 2 мл 25 % розчину ранітидину гідрохлориду внутрівенно повільно, або фамотидин у дозі 20 мг кожні 6–8 год.; або омепразол внутрівенно крапельно у дозі 40 мл на добу; або пірензепина дігідрохлорид 2 мл (10 мл) внутрівенно (внутрім’язово).

10. При зниженні рівня протромбіну (тяжкі хвороби печінки) призначають вікасол 1 % 2–5 мл.

Дезінтоксикаційна терапія проводиться після зупинки кровотечі і включає гемодез, прийом внутрішньо ентеросорбентів, хофітоля, проведення кишкових зрошень, ГБО.

Для компенсації втрат заліза показані його препарати.

Антихелікобактерна терапія. Після успішного консервативного лікування виразкової кровотечі варто провести стандартний курс антихелікобактерної терапії.

Принципи хірургічної тактики:

ë лікування всіх хворих з виразковою кровотечею починати з комплексу консервативних заходів;

ë при профузній кровотечі, яка загрожує життю, показана екстрена операція;

ë екстрена операція виконується також при рецидиві кровотечі, який наступає на фоні консервативного лікування;

ë хворих з кровотечею, яка, не дивлячись на гемостатичну та замісну терапію, продовжується, також необхідно оперувати у перші 24–48 годин;

ë у зв’язку з малими надіями на зупинку кровотечі консервативними засобами, наростаючою роллю фактору часу, меншими компенсаторними можливостями у похилому віці також рекомендується активна хірургічна тактика.

Таким чином, при вирішенні тактичних питань необхідно насамперед виділити дві групи хворих:

1-а група – хворі з гострою виразковою кровотечею, яким показано екстрене або термінове оперативне втручання;

2-а група – хворі із зупиненою кровотечею після консервативних заходів, у яких повинно вирішуватися питання про планову операцію.

Вибір методу операції при кровотечі.

Метою операції є, по-перше, зупинка кровотечі для врятування життя хворого і, по-друге, вилікувати хворого від виразки.

Сьогодні існують такі способи хірургічного лікування кровоточивої виразки:

1. резекція 2/3 – 3/4 шлунка;

2. ваготомія з пілороантрумектомією;

3. ваготомія з перев’язкою кровоточивих кровоносних судин, висікання кровоточивої виразки з пілоропластикою або дуоденопластикою.

Резекція 2/3-3/4 шлунка або пілороантрумектомія з ваготомією показані хворим середньої вікової групи без тяжких супутніх захворювань, яких оперують у ранні строки від початку кровотечі. Ці оперативні втручання показані при виразці шлунка, у сполучній формі виразкової хвороби (кровоточива виразка ДПК + виразка шлунка), а також коли під час операції виявляються морфологічні прояви дуоденостазу, тобто є протипоказання для пілоропластики.

Ваготомія з висіканням кровоточивої виразки або перев’язкою кровоточивої судини та пілоропластикою або дуоденопластикою показана:

- хворим похилого та старечого віку за наявності різних супутніх захворювань;

- особам середнього та молодого віку, якщо резекція шлунка, навіть економна, небезпечна через тяжку тривалу анемію та технічно важка при пенетруючих або низько розташованих виразках;

- особам середнього та молодого віку за відсутності тривалого виразкового анамнезу та грубих морфологічних проявів виразкової хвороби;

- хворим із сполученням кровоточивої виразки і дифузної кровотечі зі слизової оболонки шлунка та ДПК, тобто при супутньому геморагічному або ерозивному гастродуоденіті.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 903 | Нарушение авторских прав