 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Усунення венозної гіпертензії у надфасціальних венахУ переважаної більшості хворих на ПТФС відзначається вторинний варикоз підшкірних вен, трофічні зміни тканин у вигляді індурації або виразки, у розвитку яких ведуче значення має надфасціальна венозна гіпертензія. Зниження або усунення гіпертензії у надфасціальних венах є необхідною і важливою задачею лікування цих хворих при індурації і трофічних змінах тканин. Залежність венозної гіпертензії у надфасціальних венах дистальних відділів кінцівки від недостатності комунікантних вен, рефлюкса крові через ці судини у варикозно-розширені підшкірні вени обґрунтовує необхідність їх перев'язки і видалення варикозно змінених підшкірних вен. Перев'язка комунікантних вен виконується при достатній реканалізації магістральних вен або формуванні виражених субфасціальних шляхів відтоку по колатеральних судинах, здатних забезпечити відтік крові у зоні облітерації магістральних вен. При облітерації або неповній реканалізації магістральних вен стегна і тазу показання до перев'язки перфоруючих вен, повинні бути строго обґрунтовані даними флебографії, інтраопераційної флеботонометрії. При оклюзійному характері ураження магістральних вен у хворих з індуративною і виразковою формами ПТФС застосовується комбінована корекція - сполучення реконструктивних операцій з перев'язкою комунікантних вен одночасно або у два етапи. Питання про видалення варикозно змінених поверхневих вен у хворих на ПТФС вирішується диференційовано. Питання про доцільність видалення підшкірних вен варто вирішувати у залежності від прохідності магістральних глибоких вен і ролі поверхневих вен у компенсації порушень венозного відтоку. При недостатній реканалізації поверхневої стегнової вени нерідко формується колатеральний шлях відтоку через комунікантні вени у нижній третині стегна у велику підшкірну вену стегна і доцільне збереження її на стегні при спроможності її устьових клапанів. При виконанні операції перев'язки комунікантних вен варто керуватися наступними основними принципами: 1) прагнення до радикальної їх перев'язки; 2) субфасціальна перев'язка їх максимально близько до глибоких магістральних вен При локалізації комунікантних вен переважно по медіальній поверхні гомілки і помірних індуративних змінах тканин за щиколотковою областю застосовується розріз Лінтона, який зміщують трохи дозаду (4-6 мм дозаду від краю великогомілкової кістки) і посередині відстані між медіальною щиколоткою й ахілловим сухожиллям. Дистальний край розрізу проводиться ззаду від щиколотки і дистальніше її на стопу, майже до сухожилля переднього великогомілкового м'яза. Після розсічення глибокої фасції шкірно-фасціальний шматок відшаровується максимально до переду до краю великогомілкової кістки і до заду до границі з передньо-латеральною групою м'язів. У хворих з розповсюдженою різко вираженою індурацією тканин, великими трофічними виразками і рубцевими змінами тканин на місці виразки, що зажила, на медіальній поверхні нижньої третини гомілки застосовується дещо видозмінений розріз Фельдера: на задній поверхні верхньої і середньої третини гомілки трохи медіальне від середньої лінії, у нижній третині гомілки - по медіальній поверхні ахіллового сухожилля, обгинає позаду і дистальніше медіальну щиколотку, майже до сухожилля переднього великогомілкового м'яза. Правильне планування розрізів при операціях на комунікантних і підшкірних венах має важливе значення також в аспекті попередження ушкодження лімфатичних колекторних судин. Медіальний лімфатичний колектор ушкоджується при зсуві шкірного розрізу по Лінтону допереду, при грубій, травматичній техніці операції, при використанні поперечних і косих розрізів. Застосування видозміненого варіанта розрізу Фельдера дозволяє уникнути ушкодження великих колекторних лімфатичних судин і зрощення післяопераційного рубця з ахілловим сухожиллям. Проведені дослідження дають підстави вважати, що операція Лінтона сприяє тимчасовому зменшенню надфасціальної венозної гіпертензії. Некорегована надфасціальна гіпертензія через реканалізовані або функціонально-недостатні задньо-великогомілкові вени, глибокі вени стопи знову виявляють себе в надфасціальній гіпертензії. Виявлені зміни з боку внутрім'язових венозних колекторів триглавого м'яза гомілки і прямих комунікантних вен свідчать про участь їх у розладах гемодинаміки при посттромбофлебітичному синдромі, у зв'язку з перекрученим струмом крові. Підвищений внутрім'язовий функціонально-динамічний тиск сприяє розширенню непрямих вен, що перфорують, і скиданню крові у надфасціальну венозну мережу. Виходячи з цих даних перев'язку комунікантних вен доцільно сполучити з резекцією дистальних відділів задніх великогомілкових вен за Фіртом. В умовах посттромбофлебітичної реканалізації глибоких вен має місце руйнування венозних клапанів. Тому вирішальним фактором хірургічного лікування цієї категорії хворих є відновлення функції клапанів на шляхах магістрального відтоку крові з нижніх кінцівок. Вирішити цю проблему можливо шляхом: - забезпечення вільного відтоку крові з нижньої кінцівки за допомогою пересадження ауто венозних трансплантатів з функціонуючими клапанами; - напрямку кровоплину по великих припливах магістральних глибоких вен, у яких збереглися функціонуючі клапани; - створення штучних клапанів у глибоких магістральних венах. Таким чином, правильний метод хірургічного лікування дозволяє у більшості хворих досягти добрих результатів лікування ПТФС.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 558 | Нарушение авторских прав |