Лікувальна тактика при холедохолітіазі
1. Ендоскопічна папіллосфінктеротомія (ЕПСТ). Оптимальним способом корекції холедохолітіаза вважають доопераційну ЕПСТ з витягом конкрементів з протоків. Краще виконувати процедуру не раніше, ніж за 24 години до операції. Це знижує до мінімуму імовірність міграції нових конкрементів з жовчного міхура. Однак виконання РХПГ можливе не в усіх пацієнтів. Протипоказаннями служать наявність парафатеріальних дивертикулів і анатомічні аномалії розташування Фатерова соска. Відносне протипоказання - хронічний панкреатит. Нерідко після виконання РХПГ з'ясовується, що зробити ЕПСТ і витягти конкременти не можливо. Основними перешкодами є тубулярний стеноз термінальної частини ОЖП і великі (більше 1 см у діаметрі) конкременти. У цій ситуації показана лапароскопічна холедохолітотомія. На жаль, ЕПСТ має свої недоліки. Аналіз віддалених результатів показав, що через 4—5 років зростає число хворих з атрофією слизової оболонки шлунка, зменшується діаметр папіллотомного отвору. Явища холангіта відзначені не тільки у хворих з рестенозом великого дуоденального сосочка, але й при повному розсіченні сфінктера Одді внаслідок розвитку дуоденобіліарного рефлюкса.
2. Лапароскопічна холедохолітотомія.
Основною перевагою цього способу над РХПГ і ЕПСТ є збереження сфінктерного апарату Фатерова соска. Існує два варіанти експлорації і ревізії ЗЖП – через міхурові протоки і шляхом холедохотомії. Перший варіант вимагає застосування балонної дилатації міхурової протоки для введення інструментів, і як перевага - відсутність необхідності в ушиванні холедохотомічного отвору.
Лапароскопічна холедохо-літоекстракція через міхуровий проток.
А- Баллонна ділатація міхурового протоку,
Б– вилучення конкрементів через міхуровий проток за допомогою корзинки Дорміа.
| |
За відсутності контролю за повнотою лапароскопічної холедохолітотомії можливе ендохірургічне накладання холедоходуоденоанастомозу.
3. Перехід до відкритої операції і ревізія ВЖП
Основним показанням для відкритої експлорації ЗЖП є неможливість, за тих чи інших причин, виконати ендоскопічну або лапароскопічну холедохолітотомію при доведеному холедохолітіазі.
«Важка» ЛХЕ
Десятирічний досвід виконання ЛХЕ дозволив розширити показання для виконання цього втручання і сприяв розробці технічних прийомів в анатомічно складних ситуаціях.
Обставини, що призводять до «важкого» ЛХЕ:
1. Гострий холецистит.
2. Склероатрофічний жовчний міхур.
3. Водянка жовчного міхура.
4. Синдром Міріззі.
5. Холецистоінтестінальний свищ.
6. Анатомічні варіанти будови ВЖП.
Гострий холецистит
ЛХЕ при гострому холециститі має низку особливостей:
1 - пухкий інфільтрат, що можна розділити тупим шляхом; труднощі при створенні експозиції;
2 - стовщення та інфільтрація стінок міхура;
3 - інфільтративні зміни у зоні шийки жовчного міхура.
4 - підвищена кровоточивість тканин;
5 - небезпека інфікування черевної порожнини і тканин передньої черевної стінки.
Водянка жовчного міхура
За цієї патології технічні труднощі обумовлені двома факторами — збільшенням розмірів органа і наявністю «вбитого» конкременту в області кишені Гартмана чи у міхуровій протоці.
Синдром Міріззі
Спочатку автор синдрому розумів під цим ускладненням ЖКХ механічну жовтяницю внаслідок стиснення ЗПП конкрементом, розташованим у кишені Хартманна. Згодом почали розрізняти 4 ступені виразності синдрому — від компресії ЗПП до розвитку холецистохоледохеальної нориці і повного переміщення каменя у просвіт ЗПП. Частота цього ускладнення ЖКХ досягає 1%, що в епоху ЛХЕ має особливе значення внаслідок труднощів інтраопераційної діагностики і небезпеки пошкодження ВЖП. Більшість авторів рекомендують при синдромі Міріззі виконання радикальної операції лапаротомним доступом.
Склероатрофічний жовчний міхур
Технічні труднощі в цій ситуації обумовлені наступними причинами:
1. Стовщення і ригідність стінки жовчного міхура.
2. Виражений спаєчний процес.
3. Зморщення трикутника Кало.
Виділення жовчного міхура з його ложа пов’язане з труднощами — щільне зрощення з тканиною печінки перешкоджає ідентифікації шару.
Холецистоінтестінальна нориця.
Цей патологічний стан виникає внаслідок пенетрації жовчного міхура у поперечно-ободову або дванадцятипалу кишку. За наявності щільних зрощень між органами їх розділяють гостро, використовуючи ножиці. Застосування коагуляції небезпечне внаслідок непередбаченості зони опіку тканин і наступної неспроможності лінії швів. Виконують холецистектомію, а дефект стінки кишки ушивають.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 637 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 |
|