АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лікувальна тактика при холедохолітіазі

1. Ендоскопічна папіллосфінктеротомія (ЕПСТ). Оптимальним способом корекції холедохолітіаза вважають доопераційну ЕПСТ з витягом конкрементів з протоків. Краще виконувати процедуру не раніше, ніж за 24 години до операції. Це знижує до мінімуму імовірність міграції нових конкрементів з жовчного міхура. Однак виконання РХПГ можливе не в усіх пацієнтів. Протипоказаннями служать наявність парафатеріальних дивертикулів і анатомічні аномалії розташування Фатерова соска. Відносне протипоказання - хронічний панкреатит. Нерідко після виконання РХПГ з'ясовується, що зробити ЕПСТ і витягти конкременти не можливо. Основними перешкодами є тубулярний стеноз термінальної частини ОЖП і великі (більше 1 см у діаметрі) конкременти. У цій ситуації показана лапароскопічна холедохолітотомія. На жаль, ЕПСТ має свої недоліки. Аналіз віддалених результатів показав, що через 4—5 років зростає число хворих з атрофією слизової оболонки шлунка, зменшується діаметр папіллотомного отвору. Явища холангіта відзначені не тільки у хворих з рестенозом великого дуоденального сосочка, але й при повному розсіченні сфінктера Одді внаслідок розвитку дуоденобіліарного рефлюкса.

2. Лапароскопічна холедохолітотомія.

Основною перевагою цього способу над РХПГ і ЕПСТ є збереження сфінктерного апарату Фатерова соска. Існує два варіанти експлорації і ревізії ЗЖП – через міхурові протоки і шляхом холедохотомії. Перший варіант вимагає застосування балонної дилатації міхурової протоки для введення інструментів, і як перевага - відсутність необхідності в ушиванні холедохотомічного отвору.

За відсутності контролю за повнотою лапароскопічної холедохолітотомії можливе ендохірургічне накладання холедоходуоденоанастомозу.

3. Перехід до відкритої операції і ревізія ВЖП

Основним показанням для відкритої експлорації ЗЖП є неможливість, за тих чи інших причин, виконати ендоскопічну або лапароскопічну холедохолітотомію при доведеному холедохолітіазі.

«Важка» ЛХЕ

Десятирічний досвід виконання ЛХЕ дозволив розширити показання для виконання цього втручання і сприяв розробці технічних прийомів в анатомічно складних ситуаціях.

Обставини, що призводять до «важкого» ЛХЕ:

1. Гострий холецистит.

2. Склероатрофічний жовчний міхур.

3. Водянка жовчного міхура.

4. Синдром Міріззі.

5. Холецистоінтестінальний свищ.

6. Анатомічні варіанти будови ВЖП.

Гострий холецистит

ЛХЕ при гострому холециститі має низку особливостей:

1 - пухкий інфільтрат, що можна розділити тупим шляхом; труднощі при створенні експозиції;

2 - стовщення та інфільтрація стінок міхура;

3 - інфільтративні зміни у зоні шийки жовчного міхура.

4 - підвищена кровоточивість тканин;

5 - небезпека інфікування черевної порожнини і тканин передньої черевної стінки.

Водянка жовчного міхура

За цієї патології технічні труднощі обумовлені двома факторами — збільшенням розмірів органа і наявністю «вбитого» конкременту в області кишені Гартмана чи у міхуровій протоці.

Синдром Міріззі

Спочатку автор синдрому розумів під цим ускладненням ЖКХ механічну жовтяницю внаслідок стиснення ЗПП конкрементом, розташованим у кишені Хартманна. Згодом почали розрізняти 4 ступені виразності синдрому — від компресії ЗПП до розвитку холецистохоледохеальної нориці і повного переміщення каменя у просвіт ЗПП. Частота цього ускладнення ЖКХ досягає 1%, що в епоху ЛХЕ має особливе значення внаслідок труднощів інтраопераційної діагностики і небезпеки пошкодження ВЖП. Більшість авторів рекомендують при синдромі Міріззі виконання радикальної операції лапаротомним доступом.

Склероатрофічний жовчний міхур

Технічні труднощі в цій ситуації обумовлені наступними причинами:

1. Стовщення і ригідність стінки жовчного міхура.

2. Виражений спаєчний процес.

3. Зморщення трикутника Кало.

Виділення жовчного міхура з його ложа пов’язане з труднощами — щільне зрощення з тканиною печінки перешкоджає ідентифікації шару.

Холецистоінтестінальна нориця.

Цей патологічний стан виникає внаслідок пенетрації жовчного міхура у поперечно-ободову або дванадцятипалу кишку. За наявності щільних зрощень між органами їх розділяють гостро, використовуючи ножиці. Застосування коагуляції небезпечне внаслідок непередбаченості зони опіку тканин і наступної неспроможності лінії швів. Виконують холецистектомію, а дефект стінки кишки ушивають.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 597 | Нарушение авторских прав