 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Перфоративна виразка
Перфорація (прободіння) виникає за умов руйнуванні всіх шарів стінки шлунка або ДПК у місці розташування виразки і надходженні шлунково-кишкового вмісту та газу до черевної порожнини або заочеревного простору. Перфорація виразки виникає у 3–10 % хворих на виразкову хворобу. Частіше перфорація виникає у віці 19–45 років при локалізації її у ДПК або пілоричному відділі шлунка. Варіанти перфорації виразки: 1. перфорація у вільну черевну порожнину (класичний варіант – зустрічається більше ніж у 90% випадків); 2. прикрита перфорація; 3. атипова перфорація. Симптоматика перфорації у вільну черевну порожнину 1. Період больового шоку (початок захворювання) Головні симптоми: ë раптовий інтенсивний “кинджальний” біль в епігастральній області, частіше праворуч. Хворий може точно вказати час виникнення захворювання. Біль збігається з моментом перфорації та надходженням вмісту шлунка до черевної порожнини. Хворі займають у ліжку примусове напівсидяче положення з приведеними до живота зігнутими у колінних та мисковостегнових суглобах ногами. Спочатку біль локалізується у верхній частині живота, потім розповсюджується вниз по бокових фланках, пізніше біль стає розлитим, підсилюється при форсованому диханні, покашлюванні, обертанні у ліжку; ë напруга передньої черевної стінки – дошкоподібний живіт. Живіт не бере участі у диханні, втягнутий. Захисна напруга м’язів черевної стінки виникає рефлекторно внаслідок подразнення очеревини. У старих та огрядних людей цей симптом може бути невираженим чи не визначатися; ë “виразковий анамнез” – інколи ця ознака може бути відсутня, а перфорація є першим проявом виразки. Як правило, перед перфорацією спостерігається загострення хвороби з характерними клінічними проявами. Допоміжні симптоми: слабкість, адинамія; рідко – запаморочення; можливий больовий шок; блювання (у 20% хворих - одноразове); затримка дефекації та газів; бліде обличчя з попелясто-ціанотичним відтінком, при розвитку шоку чоло вкрите краплями холодного липкого поту, кінцівки холодні; брадикардія (рефлекторного характеру, при відсутності шоку – добре наповнення пульсу та нормальний кров’яний тиск); дихання поверхневе, переривисте, живіт в акті дихання участі не бере; можливий френікус-симптом – біль іррадіює у ключичну область справа або з обох боків, обидві зовнішні половини шиї, при надавлюванні між ніжками m.sternocleidomastudeus визначається болісність; перкуторно визначається зменшення або повністю зникає печінкове притуплення (симптом Жобера), тому що повітря надходить через перфораційний отвір до черевної порожнини. При рентгенографії визначається газ під правим куполом діафрагми (патогномонічна ознака). 2. період вдаваного благополуччя наступає за 1-12 годин від моменту перфорації. Суб’єктивно прояви головних симптомів зменшуються, але об’єктивні ознаки катастрофи у черевній порожнині зберігаються: - біль зменшується або навіть зникає; - живіт залишається напруженим, хоча й меншою мірою; - залишаються позитивними симптоми подразнення очеревини; - перкуторно зберігається зменшення або повне зникнення печінкового притуплення. Суб’єктивно пацієнти відзначають “покращення”, але об’єктивні допоміжні симптоми свідчать про наростання катастрофи: хворі стають ейфоричними; язик обкладений, сухий; тахікардія, кров’яний тиск знижується; з’являється субфебрильна температура; наростає здуття живота; зберігається зменшення печінкової тупості, або вона повністю відсутня. Період вдаваного благополуччя продовжується 6-12 годин та змінюється періодом розлитого перитоніту. 3. Період перитоніту. З’являється клінічна симптоматика вираженого, як правило, розлитого перитоніту: - болі у череві підсилюються і стають нестерпними, пізніше можуть ослабнути; - черево напружене; - симптоми подразнення очеревини різко позитивні. Допоміжні симптоми підтверджують розвиток перитоніту: - гикавка, нудота, блювання, спрага, сухий язик; - шкіра волога, липка, землистого кольору; - обриси обличчя загострюються, очі запалі (“обличчя Гіппократа”); - наростає тахікардія, пульс слабкого наповнення; - наростає судинна недостатність впритул до розвитку колапсу; - пропасниця; - лейкоцитоз зі зсувом вліво, прискорення ШОЕ; - живіт здутий; - перистальтичні шуми при аускультації живота різко ослаблені або відсутні; - зменшується діурез. Симптоматика прикритої перфорації. Прикрита перфорація виразки характеризується розвитком перфорації стінки шлунка та ДПК і надходженням вмісту до черевної порожнини, після чого отвір прикривається сальником або стінкою якого-небудь органа, вміст, як правило, обмежується прилягаючими органами та злуками, в результаті чого перитоніт не розвивається. Так само як і при перфорації у вільну черевну порожнину, виникає раптовий інтенсивний “кинджальний” біль в епігастральній області. Можливе одноразове блювання. Виникає напруження м’язів передньої черевної стінки в епігастральній області, але “дошкоподібного” живота немає. В епігастральній області можуть визначатися симптоми подразнення очеревини. Згодом клінічна симптоматика зменшується (відповідає другому періоду перфорації). У подальшому (третій період) формується злучний процес, а інколи – абсцес черевної порожнини, рідше – розлитий перитоніт. При стіканні шлункового або кишкового вмісту правим боковим каналом до області правої здухвинної ямки та малої миски у хворих розвивається картина, подібна до гострого апендициту, симптом Кохера, наявність подразнення очеревини знизу черева та правої здухвинної ділянки. Симптоматика атипової перфорації. Вважається, що атипова перфорація виразки буває значно частіше, ніж діагностується. Атипова перфорація виразки розвивається за різних ситуацій: ë у людей похилого віку, ослаблених людей, алкоголіків. У таких випадках суб’єктивна та об’єктивна клінічна симптоматика стерта, лабораторні зміни можуть бути невираженими; ë перфораційний отвір розташований у проксимальній частині шлунка, внаслідок чого у черевну порожнину виходить тільки повітря, а отвір швидко закривається; ë перфораційний отвір настільки маленький, що проходить тільки повітря; ë у випадку прикритої перфорації, коли виходить дуже невелика кількість вмісту шлунка та ДПК, який обмежується, тому перитоніт не розвивається; ë при розташуванні виразки на задній стінці нижньогоризонтальної частини дванадцятипалої кишки у випадку перфорації дуоденальний вміст потрапляє у заочеревинний простір. Під час перфорації раптово з’являється біль в епігастрії з іррадіацією у спину. Згодом біль зменшується, а за дві доби з’являються ознаки заочеревинної флегмони (лихоманка, озноб, тахікардія, праворуч від хребта на рівні ThX – ThXII з’являється припухлість, різкі болючі відчуття при пальпації, а нерідко – локальна чи розповсюджена крепітація. Можлива підшкірна емфізема праворуч у передньобоковій стінці черева і навіть у навколопупковій області; ë перфорація виразки в органи порожнини з утворенням нориць (у кишку, жовчний міхур). Невідкладна допомога при перфорації виразки. Хворі підлягають екстреній операції за абсолютними показаннями, незалежно від варіанту перфорації. У виняткових випадках використовують консервативний метод за Тейлором-Уорреном, який полягає у постійній аспірації шлункового вмісту через зонд, також проводять масивну антибіотикотрапію та дренування абсцесів під контролем ультразвуку. Консервативна терапія виправдана, коли ризик операції дуже великий, а діагноз перфорації залишається неясним, або коли хворого з прикритою перфорацією доставляють до лікувального закладу через добу або пізніше, а також в умовах, коли екстрене оперативне втручання не може бути проведено (відмова хворого від операції, відсутність умов для проведення хірургічного втручання). Перед транспортуванням хворого на перфоративну виразку до стаціонару, бажано ввести зонд у шлунок та відсмоктати його вміст, не промиваючи шлунка. Хворого необхідно покласти на носилки у положення із злегка піднятим головним краєм та помірно зігнутими у мисково-стегнових суглобах нижніми кінцівками. У такий спосіб досягається розслаблення м’язів передньої черевної стінки, що дещо знижує інтенсивність болю у череві. За наявності ознак шоку починають крапельне вливання кристалоїдних і колоїдних розчинів у кількості 400 – 800 мл. Після встановлення діагнозу проводять знеболювання. Підготовка до операції повинна бути короткочасною. Вибір методу операції: Мета екстреного хірургічного втручання – ліквідувати загрозу розвитку перитоніту, по можливості попередивши рецидив виразки. Разом з тим хірург повинен потурбуватися про те, щоб операція в кожному конкретному випадку зводила до мінімуму можливість розвитку небажаних наслідків самої операції, допомагаючи збереженню життєвої активності та працездатності хворих. Існують наступні способи хірургічного лікування перфоративної виразки: - зашивання виразки; - резекція 2/3 шлунка; - ваготомія з пілороантрумектомією; - ваготомія з висіканням перфоративної виразки та наступною пілоропластикою або дуоденопластикою. Зашивання виразки необхідно виконувати при розлитому перитоніті, високому ступені операційного ризику (похилий вік, важкі супутні захворювання), а також осібам молодого віку зі “свіжою” виразкою – без морфологічних ознак хронічного процесу та виразкового анамнезу. Технічна складність та травматичність резекції шлунка, а також пілороантрумектомії, яка за травматичністю дорівнює резекції в умовах невідкладної хірургії, призвели до того, що ці операції останнім часом виконують рідко. Практично вони показані: - у випадку сумісних виразок, тобто коли на операції разом з перфоративною дуоденальною виразкою виявляється хронічна виразка шлунка; - при виразці шлунка; - при наявності ознак дуоденостазу – різко розширеної та атонічної дванадцятипалої кишки. Треба мати на увазі, що у цих випадках резекція шлунка може бути виконана тільки у хворих без вираженого ступеня операційного ризику. Ваготомія з висіканням виразки та пілоропластикою або дуоденопластикою у лікуванні перфоративної виразки має найбільш вагоме клініко-патофізіологічне обґрунтування, тому що не тільки звільнює хворого від виразки (висікання та пілоропластика або дуоденопластика), але й адекватно знижує шлункову секрецію (ваготомія) і тим самим попереджує можливі рецидиви. Операція показана: ü при виразці передньої стінки дванадцятипалої кишки або пілоричного відділу, які не супроводжуються великим інфільтратом та різкою рубцевою деформацією вихідного відділу шлунка; ü при поєднанні перфорації з іншими важкими ускладненнями (кровотеча, стеноз, пенетрація у підшлункову залозу або печінково-дванадцятипалу зв’язку), коли є великий операційний ризик резекції шлунка. У хворих з великими кальозними виразками ДПК, так званими сідловидними виразками, коли одна частина виразки, яка займає передню стінку, перфорує, а друга пенетрує у печінково-дванадцятипалу зв’язку та кровоточить, тільки широка гастродуоденотомія дозволяє провести обшивання кровоточивої частини виразки у сполученні із пілоропластикою за Фіннеєм з ваготомією. Така сама ситуація виникає при супутніх перфорації та стенозі. Необхідно також враховувати, що ця операція може бути застосована тільки у випадках, коли не показане просте зашивання перфораційного отвору. Щодо вибору методу ваготомії, за відсутності дифузного перитоніту, показана СПВ, більш важким хворим – піддіафрагмальна стволова ваготомія. Залежно від анатомічної ситуації з дренуючих операцій найбільш доцільно застосовувати пілоропластику за Гейнеке-Мікулічем та Фіннеєм або дуоденопластику. Адекватне дренування шлунка поряд із повнотою ваготомії мають вирішальне значення для добрих віддалених результатів операції.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 2547 | Нарушение авторских прав |