АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГОСТРІ ТРОМБОЗИ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК

Частота гострих венозних тромбозів зросла протягом останнього десятиріччя. Як правило, тромбози ускладнюють плин багатьох хронічних захворювань і післяопераційного періоду після різних хірургічних захворювань, стають ведучими щодо прогнозу життя і втрати працездатності. Причини несприятливих результатів лікування венозних тромбозів обумовлені пізньою діагностикою, неправильним лікуванням. Сучасна комплексна медикаментозна терапія і своєчасна операція запобігають розвиткові важких ускладнень.

ДІАГНОСТИКА. Для успіху лікування важлива рання діагностика венозних тромбозів, коли ще немає значних порушень гемодинаміки, але реальною є небезпека емболії легеневої артерії, оскільки часто тромб ще не фіксований до стінки судини. Для діагностики має значення знання привертаючих факторів:

1)гінекологічні і хірургічні операції, пологи;

2) травми;

3)інфекційні захворювання (пневмонія, ангіни, грип та ін.);

4) злоякісні пухлини;

5) тривалий ліжковий режим;
6)прийом протизаплідних засобів;

7) серцево-судинні захворювання осіб літнього і старечого віку.

Тромбози вен у хворих з привертаючими факторами виникають у результаті підвищеної здатності до агрегації та адгезії тромбоцитів. Тромбоцитарні мікро тромби, що утворюються, закріплюються на стінці венули у місцях уповільненого кровоплину:

1) між стулками клапанів і стінкою вени, де виникає за нормальних умов турбулентність кровоплину;

2) у м'язових, особливо на гомілці, і тазових венах, у яких кровоплин у стані спокою значно уповільнений. Зміни стінки вени внаслідок гіпоксії, алергії, травми, впливу деяких медикаментів, сприяють закріпленню конгломератів тромбоцитів, що стають ядром для формування тромбу. Клінічно такі "безсимптомні" тромби можуть виявлятися:

1) невизначеним болем при рухах і м'язовому навантаженні, відчуттям важкості у ногах;

2) легким ціанозом шкіри нижніх кінцівок у вертикальному положенні;

3) частішанням пульсу при нормальній температурі тіла або "непоясненим" підвищенням температури тіла. Іноді першою ознакою гострого тромбозу глибоких вен може бути емболія гілок легеневої артерії.

Клінічна картина у стадії виражених проявів гострого тромбозу досить варіабельна і визначається двома основними патологічними факторами: ступенем порушення відтоку венозної крові з ураженої кінцівки і ступенем запальних змін стінок вени і навколишніх тканин. Ступінь гемодинамічних порушень обумовлена, в основному, локалізацією і довжиною тромбозу, розвитком шляхів колатерального кровотока, виразністю вторинного артеріального спазму.

Характерні клінічні ознаки гострого венозного тромбозу - біль, почуття розпирання і ваги, набряк тканин, зміна кольору і температури шкіри кінцівки, підвищення температури тіла - змінюються залежно від локалізації і довжини тромботичного процесу. Топічна діагностика значною мірою також визначає вибір терапії.

Можна виділити 3 основні локалізації венозних тромбозів: тромбоз глибоких вен гомілки, гомілки і стегна, здухвинно-стегновий тромбоз.

Гострий тромбоз глибоких вен гомілки характеризується почуттям ваги або болем в ікроножних м'язах, що підсилюється при фізичній напрузі (ходьба, стояння), набряком стопи, області щиколоток і дистальних відділів гомілки. Достовірними симптомами є біль при здавленні ікроножних м'язів пальцями (симптом Мозеса) або манжеткою сфігмоманометра при здавленні 40-50 мм рт.ст. (симптом Опитця-Рамінеця), поява болю в ікроножних м'язах при різкому тильному пасивному згинанні стопи (симптом Хоманса).

Пульсація периферичних артерій, як правило, не порушена. Загальні симптоми рідко мають місце.

Таким чином, клінічна діагностика гострого тромбозу глибоких вен гомілки у зв'язку з наявністю невиражених гемодинамічних порушень і відсутністю патогномонічних симптомів представляє у більшості випадків досить важку задачу. Встановленню точного діагнозу сприяє комплексне дослідження хворого з урахуванням клінічних симптомів і даних УЗ-сканування та рентгеноконтрастної флебографії.

Гострий тромбоз глибоких вен гомілки, підколінної і стегнової вен характеризується болем в ікроножних м'язах, у підколінній області, у проекції каналу, що призводить до виникненням набряку стопи, гомілки, області колінного суглоба і стегна до середньої третини. У частини хворих може спостерігатися балотування надколінника, що може служити причиною діагностичних помилок.

Варто відзначити, що у випадку неповної обтурації тромбом просвіту вени набряк кінцівки може бути невираженим. Єдиним симптомом при цьому є почуття ваги у ногах або невизначене відчуття болю, зміна кольору шкірних покривів кінцівки на синюшний при вертикальному положенні хворого.

При огляді хворого вдається відзначити посилений малюнок підшкірних вен на стегні. Симптоми Хоманса, Мозеса позитивні у 56-60% випадків. Погіршується загальний стан хворих, з'являється слабкість, нездужання, вечірнє підвищення температури тіла до 37,5-38° С. Зазначені симптоми не є характерними тільки для тромбозу цих вен, тому точний діагноз може бути встановлено лише на підставі рентгеноконтрастної флебографії та даних УЗ-сканування.

Гострий тромбоз здухвинно-стегнових вен має характерну клінічну симптоматику. Захворювання розвивається звичайно раптово: з'являється швидко наростаючий набряк усієї кінцівки, що іноді поширюється на промежину і сідницю, помірний біль у стегновому трикутнику і здухвинній області на стороні тромбозу, розпираючий біль у стегні і гомілці, що підсилюється при найменшій фізичній напрузі. Загальний стан хворих середньої важкості: симптоми Хоманса, Мозеса не завжди позитивні. Венозний тромбоз супроводжується вторинним артеріальним спазмом, виражений у різному ступені, що виявляється клінічно блідістю шкіри, ослабленням пульсації периферичних артерій.

Діагноз гострого здухвинно-стегнового венозного тромбозу звичайно може бути встановлено на підставі тільки клінічних даних, особливо у породіль, у хворих з переломом кісток тазу або операціями на органах черевної порожнини. Разом з тим, точний топічний діагноз, характер тромбу дозволяє встановити лише рентгеноконтрастна флебографія та УЗ-сканування.

Особливою формою гострого тромбозу вен нижніх кінцівок, яка рідко зустрічається, є синя флегмазія. Захворювання протікає зі швидко прогресуючим масивним тотальним тромбозом поверхневих і глибоких вен, колатеральних шляхів відтоку венозної крові з ураженої кінцівки. Одночасно до порушення венозного кровообігу приєднується артеріальний спазм. Синя флегмазія характеризується різко вираженим дифузійним набряком кінцівки, що поширюється іноді на статеві органи, сідниці, передню стінку живота, наявністю спонтанного гострого болю в ікроножних м'язах, стопі, підколінній області, у стегновому трикутнику. Шкірні покрови набувають синюшного кольору, у дистальних відділах кінцівки - фіолетового або чорного. Протягом перших трьох діб на шкірі і підшкірній клітковині стопи і гомілки з'являються геморагічні плями, відбувається відслоювання епідермісу, утворюються міхури, наповнені геморагічною рідиною з неприємним запахом. У процес втягуються субфасціальні структури. М'які тканини кінцівок напружені. Симптоми Мозеса, Хоманса різко позитивні. Пульсація периферичних артерій не визначається. У 50% випадків розвивається гангрена кінцівки, обумовлена вторинною артеріальною обструкцією. Відсутність пульсації на периферичних артеріях є приводом для помилкового діагнозу емболії загальної стегнової або здухвинної артерій. Відзначається виражена температурна реакція тіла (до 39-40°С), лейкоцитоз, прискорена ШЗЕ. Загальний стан хворих прогресивно погіршується внаслідок розвитку гіповолемії, гіпотензії, анурії. Смертність при синій флегмазії досягає 50-75% і настає у результаті наростаючої інтоксикаціі та сепсису.

Об'єктивним методом діагностики гострого тромбозу глибоких вен є рентгенконтрастна флебографія та УЗ-сканування. Ці методи дозволяють визначити анатомічний і функціональний стан поверхневих, комунікантних і глибоких вен, дієздатність їхніх клапанів, виявити ознаки порушення гемодинаміки у кінцівці.

Найбільш рання рентгеноанатомічна ознака - симптом "флотації тромбу". Венозна система кінцівки контрастується, однак виявляються ділянки магістральних вен, заповнені тромбом, що не спаяний з венозною стінкою, є мов би зліпком вени та омивається контрастною речовиною. У результаті на флебограмі виявляється більш інтенсивне пристінне контрастування вени з наявністю ділянок негомогенного розподілу контрасту. Клапанний апарат чітко виявляється, збережений. Колатеральні судини не контрастуються або представлений у вигляді тонких гілок. У деяких випадках виявляється "куполоподібний" контур тромбу. Симптом флотації може спостерігатися і у більш пізній термін, однак у цьому випадку звичайно контрастуються колатеральні судини.

У більш пізній термін - з 6-го дня клінічних проявів тромбозу - флебографічно виявляється симптом "дефекту наповнення" або симптом "оклюзії".

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 832 | Нарушение авторских прав