АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

Виразкова хвороба – хронічне рецидивуюче захворювання з нахилом до прогресування, характеризується наявністю морфологічного субстрату – хронічної виразки шлунка або (та) дванадцятипалої кишки.

Актуальність вивчення цієї проблеми зумовлена тим, що виразкова хвороба є надзвичайно поширеним захворюванням, на яке страждають біля 5-10 % дорослого населення, а у 20-30 % хворих виникають важкі ускладнення, що загрожують життю.

Як причина інвалідизації, вона займає друге місце після серцево-судинних захворювань. Висока частота захворювання, втрата працездатності у зв’язку з частими загостреннями хвороби, інвалідизація людей найбільш працездатного віку, смертність від важких ускладнень (кровотеча, перфорація та ін.) роблять проблему поліпшення результатів як консервативного, так і хірургічного лікування виразкової хвороби соціально значимою.

Основними напрямками у вирішенні цієї задачі є: виявлення та лікування передвиразкових станів з метою попередження розвитку виразкової хвороби; комплексне лікування виразкової хвороби на ранніх стадіях захворювання не тільки у період загострення, а й у період ремісії з метою профілактики загострювання; при невдалому медикаментозному та санаторно-курортному лікуванні – своєчасне, до розвитку тяжких ускладнень, застосування хірургічного лікування з використанням малотравматичних методів операцій.

Останніми роками у зв’язку з відкриттям у 1983 р. австралійськими вченими B.Marshаll i R.Warren нового класу шлункових мікроорганізмів Helicobacter pylori (НР) та встановленням їх причетності до різноманітних захворювань шлунка, в т.ч. і до виразкової хвороби, підходи до лікування цих хворих значно змінилися. Успішного як консервативного, так і хірургічного лікування і особливо попередження рецидивів виразкової хвороби можна досягти тільки при повному знищенні (ерадикації) цих мікроорганізмів шляхом проведення повноцінної антибактеріальної терапії.

Однією з ланок покращення результатів лікування виразкової хвороби є більш глибоке знайомство майбутніх лікарів з сучасними методами діагностики, консервативного і хірургічного лікування.

Мета навчального посібника – допомогти студентам навчитися на основі даних анамнезу, об’єктивного обстеження хворого, використання основних методів обстеження (ендоскопія, рентгенологічний метод, вивчення шлункової секреції та морфологічних змін слизової оболонки і НР) поставити діагноз виразкової хвороби, визначити її форму, обґрунтувати показання до операції, зробити правильний вибір методу оперативного лікування та проведення післяопераційної реабілітації. Це дасть їм змогу в подальшій практичній роботі більш кваліфіковано вирішувати ті чи інші питання, пов’язані з цією проблемою, що покращить результати лікування хворих на виразкову хворобу.

ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

Основні методи хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. Післяопераційні ускладнення

Хірургічне лікування виразкової хвороби пройшло довгий і тяжкий шлях розвитку від спроб сугубо механічної дії на виразку (вишкрібання, випалювання) до фізіологічно-обґрунтованих операцій (резекція шлунка, селективна ваготомія із антрумектомією або дренуючою шлунок операцією, селективна проксимальна ваготомія).

Першу вдалу резекцію враженого раком воротаря виконав у 1881 році Більрот. Анастомоз між культею шлунка та дванадцятипалої кишки був виконаний прямим. Цей метод пізніше було названо Більрот-І (мал. 1).

а б в г д е

Мал.1 Основні модифікації резекції шлунка за Більротом-І

а – Більрот-І класичний (1881) г – за Шумахером (1911)

б – Більрот-І стандартний (1881) д – за Габерером-Фіннеєм (1922, 1923)

в – за Кохером (1891) е – за Габерером (1933)

У 1885 році Більрот виконав резекцію враженого раком воротаря із зашиванням культі дванадцятипалої кишки та шлунка наглухо. Цей спосіб одержав назву Більрот-ІІ (мал. 2).

Мал. 2 Основні модифікації резекції шлунка за Більротом-II

а – Більрот-ІІ (1885)

б – за Кронлейном (1888)

в – за Бальфуром (1927)

г – за Поліа (1911)

д – за Ру (1887)

е – за Гофмейстером-Фінстерером (1905, 1914)

Перша резекція шлунка з приводу виразкового стенозу воротаря виконана Рідігером 21 листопада 1881 року.

Резекція шлунка стала одним з головних методів лікування виразкової хвороби. При резекції половини або 2/3 шлунка вилучається антральний відділ, який виробляє гастрин, і тим самим виключається друга, гормональна фаза шлункової секреції, зменшується кількість кислотопродукуючих клітин. Все це призводить у більшості випадків до вилікування виразкової хвороби. Резекція шлунка стала патогенетично обґрунтованою при виразковій хворобі шлунка. Найбільше розповсюдження отримали резекції шлунка за Більротом-І, Більротом-ІІ, пілорозберігаюча резекція за Макі-Шалімовим (мал. 3).

Мал.3 Пілорозберігаюча резекція за Макі-Шалімовим

Резекція шлунка за Більротом-І передбачає безпосереднє з’єднання культі шлунка з дванадцятипалою кишкою. Ця операція є найбільш фізіологічною, тому що зберігається пасаж шлункового вмісту по дванадцятипалій кишці.

Резекція шлунка за Більротом-ІІ до теперішнього часу є найбільш технічно розробленою, а тому найбільш доступною і найбільш розповсюдженою операцією, при відсутності демпінг-схильності.

Існує велика кількість модифікацій цих методів. Принципи хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки відрізняються від принципів лікування виразкової хвороби шлунка у зв’язку з особливостями патогенезу і морфології цього захворювання.

Працями Драгстеда (І943 рік) доведено ефективність і доцільність органозберігаючих операцій на блукаючих нервах при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки: стовбурова, селективна, проксимальна селективна ваготомії (мал. 4). Але ваготомія, яка застосовувалась спочатку як самостійна операція, усувала першу складнорефлекторну фазу шлункової секреції і призводила до посилення другої, гормональної, у зв’язку з довгою затримкою шлункового вмісту (спазм воротаря) з послідуючим виникненням атонії шлунку з порушенням евакуації, проносів, шлункових виразок. Відмічалась посилена стимуляція виділення гастрину антральним відділом шлунка. Тому з’явилась пропозиція об’єднати ваготомію з дренуючою шлунок операцією або резекцією антрального відділу шлунка.

Мал. 4 Ваготомія

1 – стовбурова ваготомія – перетинаються стовбури блукаючих нервів

2 – селективна ваготомія – перетинаються шлункові нерви Латарже

3 – селективна проксимальна ваготомія – перетинаються гілочки шлункових нервів, які іннервують кислотопродукуючу зону шлунка

У зв’язку з порушенням ферментації їжі, денервації тонкої кишки, підшлункової залози після стовбурової ваготомії виникали виснажливі проноси.

Для усунення небажаних наслідків стовбурової ваготомії, пов’язаних з денервацією внутрішніх органів, було запропоновано більш досконалу методику ваготомії – селективну шлункову ваготомію, при якій виконується денервація тільки шлунка, і зберігається інервація печінки, підшлункової залози та тонкої кишки.

Зміст селективної проксимальної ваготомії полягає у денервації тільки тіла та дна шлунка, продукуючих соляну кислоту, та збереженні вагусної іннервації антрального відділу.

Завдяки цьому зберігається моторно-евакуаторна функція шлунка.

Ваготомія з дренуючою операцією показана при підвищеній першій, складнорефлекторній фазі шлункової секреції та нормальній або низькій другій, гормональній, а також людям похилого та старечого віку, ослабленим хворим. Останнім часом стовбурова або селективна ваготомія обов’язково доповнюється дренуючою операцією. Правильно виконана дренуюча операція усуває стаз у шлунку, надмірну стимуляцію антрума, підвищене виділення гастрину і таким чином сприяє загоєнню виразки та попереджує її рецидив.

До дренуючих шлунок операцій належать: пілоропластика, гастродуоденостомія, гастроентероанастомоз.

Гастроентеростомія як дренуюча операція виконується при грубих деформаціях та запальних інфільтратах дванадцятипалої кишки, коли пілоропластика неможлива. Частіш за все використовують позаободовий гастроентероанастомоз за Гаккером або Петерсоном (мал. 5 г).

Пілоропластика виконується за відсутності великих запальних інфільтратів в області дванадцятипалої кишки.

Застосовується пілоропластика з вирізанням виразки за Джадом, або без її вирізання – за Гейнеке-Мікулічем, за Фіннеєм (мал. 5).

Мал. 5 Дренуючі операції

а – пілоропластика за Гейнеке-Мікулічем

б – пілоропластика за Фіннеєм

в – гастродуоденоанастамоз за Жабулеєм

г – гастроентероанастамоз

Недоліком пілоропластики як дренуючої операції є недостатнє випорожнення шлунка через нерухому фіксацію воротаря до печінково-дванадцятипалої зв’язки, підшлункової залози.

Після ваготомії нижній полюс денервованого шлунка знаходиться нижче воротаря, внаслідок чого шлунок недостатньо дренується.

Деякі хірурги у якості дренуючих операцій використовують гастродуоденостомію за Жабулеєм, при якій дренуються найбільш низько розміщені відділи денервованого шлунка і зберігається цілісність шлунково-кишкового тракту.

Зараз все ширше застосовуються різні види дуоденопластики, що дозволяє зберегти як воротар, так і цілісність шлунково-кишкового тракту (мал. 6).

Мал. 6 Варіанти дуоденопластики

а – за Фіннеєм

б – комбінована подвійна за Фіннеєм

в – за Гейнеке-Мікулічем

г – за Джаддом

Відеоендоскопічні операції при виразковій хворобі. Останім часом особливого значення набувають методики малоінвазивної хірургії із застосуванням лапароскопічної техніки. Лапароскопічні операції при виразковій хворобі поки що застосовуються у великих хірургічних клініках, де є відповідна техніка та висококваліфіковані хірурги.

При виразці дванадцятипалої кишки найчастіше виконується лапароскопічна модифікована операція по G.L. Hill і C.J. Barker – передня селективна проксимальна і задня стовбурова ваготомії.

Найбільш легкою у виконанні та ефективною є лапароскопічна модифікація операції T.V. Taylor – задня стовбурова ваготомія і передня сероміотомія (мал. 7, 8).

Мал. 7 Розташування троакарів при виконанні лапароскопічної селективної проксимальної ваготомії

Мал. 8 Лапароскопічна ваготомія по Taylor

1 – передня гілка шлункового нерва Латарже.

2 – під час сероміотомії перетинаються гілочки шлункового нерва, які
іннервують кислотопродукуючу зону

3 – задній стовбур блукаючого нерва після перетинання

4 – передній стовбур блукаючого нерва

Хворим із шлунково-стравохідним рефлюксом виконують лапароскопічну антирефлюксну операцію – фундоплікацію.

Може бути застосована і лапароскопічна резекція шлунка (мал. 9, 10).

Мал. 9 Розташування інструментів при виконанні лапароскопічної резекції шлунка

Мал. 10 Накладання анастомозів ендостеплером при лапароскопічній резекції шлунка

Післяопераційні ускладнення. Ускладнення після резекції шлунка і ваготомії умовно треба розділити на дві великі групи:

1) ускладнення, які виникають під час оперативного втручання;

2) ранні післяопераційні ускладнення, які виникають в перший тиждень після операції.

До першої групи належать ускладнення, які пов’язані, у першу чергу, з помилками в техніці оперативного втручання. При мобіліза­ції дванадцятипалої кишки реальною є загроза ушкодження елементів печінково-дванадцятипалої зв’язки, підшлункової залози та її протоків. Внаслідок досить інтенсивних тракцій шлунка можливий надрив капсу­ли селезінки або її пульпи. Можливі поранення стравоходу при стов­буровій ваготомії, кровотечі з ушкоджених судин або при сповзан­ні лігатури. Всі ці ускладнення, які не помічені під час оперативного втручання, призводять до тяжких наслідків вже протягом першої доби піс­ля операції.

Серед ускладнень раннього післяопераційного періоду треба виділити ті, які, в першу чергу, пов’язані з оперативними втручання­ми на шлунку і дванадцятипалій кишці, або при операціях на інших органах. До них належать: післяопераційні пневмонії, тромбози і емболії судин, інфаркти міокарду та гостра серцево-судинна недос­татність, загноювання ран, евентерація.

Перитоніт – одне з найбільш частих ускладнень у шлунковій хірургії та головна причина післяопераційної летальності. Причини перитоніту різні. Найчастіше це ускладнення розвивається внаслідок недостат­ності швів, рідко – внаслідок ішемічного некрозу культі шлунка або дванадцятипалої кишки і при деструктивних формах післяопераційного панкреатиту.

У виникненні недостатності швів після резекції шлунка особли­ву роль відіграють чимало факторів загального і місцевого порядку: характер та локалізація патологічного процесу, загальний стан хворого, ступінь порушення білкового обміну і водно-електролітного ба­лансу, характер оперативного втручання та особливості оперативної техніки.

Недостатність швів дуодентальної культі – одне з найбільш час­тих і тяжких ускладнень резекції шлунка за Більротом-ІІ.

Інфільтрати і абсцеси черевної порожнини також є частими ускладнен­нями у шлунковій хірургії. Вони можуть розвиватися внаслідок інфіку­вання черевної порожнини під час оперативного втручання, загноювання гематом. Значно рідше абсцеси формуються внаслідок розповсюдження інфекції по лімфатичних і кровоносних шляхах. Після резекції шлунка частіше спостерігаються підпечінкові та піддіафрагмальні абсцеси.

У зв’язку з використанням у хірургії виразкової хвороби ваготомії збільшилась кількість таких ускладнень, як порушення еваку­ації із культі шлунка в післяопераційний період. Причини порушення евакуації із культі шлунка різноманітні. Насамперед треба підкреслити роль пригнічення моторної активності культі, яка розвивається внаслідок операційної травми і порушення нервово-м’язового апарата шлунка, парасимпатичної денервації шлунка при ваготомії, порушення водно-електролітного балансу і білкового обміну.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1122 | Нарушение авторских прав