АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХІРУРГІЯ ЛІМФАТИЧНИХ СУДИН КІНЦІВОК

Захворювання лімфатичних судин були відомі ще у давнину, але до останнього часу у хірургії терміну „лімфатичні судини" у його повному розумінні не існувало. Розвиткові цього розділу хірургії сприяли досягнення науки і техніки, що обумовили удосконалення традиційних і появу нових методів клінічного дослідження та хірургічного лікування. Завдяки широкому впровадженню у практику прямої лімфографії (лімфангіаденографії) з'явилася можливість точно діагностувати порушення циркуляції лімфи та характер уражень лімфатичних судин і вузлів. Застосування прецизійної хірургічної техніки, вдосконалених операційних мікроскопів, надтонкого шовного матеріалу забезпечило можливість виконання оперативних втручань безпосередньо на лімфатичних судинах.

Патологія лімфатичної системи дуже різноманітна. Найбільше практичне значення для ангіохірургів має лімфадема кінцівок.

Останніми роками відзначається тенденція до збільшення числа хворих із хронічними лімфатичними набряками кінцівок. Збільшується кількість оперованих з приводу онкологічних захворювань хворих з лімфаденомою кінцівок, тому що видалення лімфатичних вузлів у комбінації з рентгенорадіотерапією є обов'язковою умовою радикальності операцій. Оперативні втручання на магістральних кровоносних судинах і нервах нерідко супроводжуються ушкодженнями (ятрогенними) лімфатичних колекторів, розташованих по ходу судинно-нервового пучка і магістральних підшкірних вен кінцівки. Зростання побутового, транспортного і виробничого травматизму веде до збільшення кількості хворих з посттравматичною лімфадемою. Більшість пацієнтів не одержувало адекватного лікування, тому що консервативне лікування виявилося малоефективним, а хірурічні методи застосовували лише на пізніх стадіях захворювання у вигляді радикальних шкірнопластичних операцій.

Класифікація. Дотепер немає загальноприйнятого погляду иа визначення хвороби, класифікацію і тактику лікування. Під лімфостазом варто мати на увазі збільшення обсягу кінцівки або іншого органу внаслідок патологічних змін лімфатичної системи на будь-якому рівні з порушенням або повною втратою її функції - резорбції, транспорту і дренування лімфи у венозну систему і наступні зміни тканин.

Для лімфостаза характерні специфічні морфологічні зміни тканин, пусковим механізмом яких є порушення основної функції лімфатичної системи (резорбції і транспорту лімфи) різної етіології і на будь-якому її рівні. Ця обставина є причиною нагромадження у межуточній речовині тканин крупнодисперсних, високомолекулярних, осмотично активних білків і продуктів білкового обміну, що сприяє утворенню сполучної тканини з наступним розвитком фіброзу шкіри, підшкірного шару і фасції.

Розрізняють три основні клінічні форми лімфостаза і чотири стадії порушення лімфовідтоку (табл. 1).

Табл. 1

ЛІМФОСТАЗ КІНЦІВОК

Первинний лімфостаз розглядають як системну, частіше вроджену, дисплазію лімфатичної системи по дистальному, проксимальному і тотальному типах у залежності від переваги уражень лімфатичних капілярів з порушенням резорбції лімфи, відводячих колекторів з порушенням транспорту і дренування лімфи або того й іншого деякою мірою.

Вторинний лімфостаз розвивається внаслідок локального ураження відвідних лімфатичних колекторів різної етіології (травма, ятрогенне ушкодження під час операцій на підшкірних венах, магістральних судинах, видалення лімфатичних вузлів під час онкологічних операцій, ураження їх при рентгенорадіотерапії, стиснення метастазами, запальна облітерація лімфатичних вузлів і судин та ін.).

Хронічна лімфо-венозна недостатність характеризується сполученням клінічних ознак венозної недостатності (варикоз підшкірних вен, індурація, пігментація тканин гомілки, трофічні виразки) з набряками кінцівки, ступінь і характер яких не відповідає таким при венозній недостатності. Вона являє собою поліморфну як у нозологічному, так і у клінічному відношенні форму венозної недостатності кінцівки, що сполучається з декомпенсацією лімфовідтоку. Оперативне втручання тільки на венах не дає повного клінічного ефекту. Хронічна лімфо-венозна недостатність нижніх кінцівок найбільш часто розвивається: 1)при посттромбофлебітичному синдромі і варикозній хворобі у стадії декомпенсації та ускладнень; 2)після операцій (венектомія, Лінтона й ін.) на поверхневих та глибоких венах з приводу посттромбофлебітичного синдрому і варикоза у результаті ушкодження лімфатичного колектора; 3) при вродженій неспроможності лімфатичних і венозних судин.

Незалежно від клінічної форми лімфостаза набряк може бути транзиторним -з'являється лише після фізичного навантаження; лабільним - з різним ступенем минущого компонента набряку; стабільним - не залежить від навантаження і відпочинку хворого, і, нарешті, фібрадема, що супроводжується грубими фіброзними змінами у тканинах, стовщенням шкіри, гіперкератозом, папілломатозом, екземою.

Часто лімфостаз сполучається з запальними процесами кінцівок (локальним бешиховим запаленням, лімфангоїтом, лімфаденітом, що в одних випадках розвиваються на тлі вже наявного набряку, в інших - стають причиною розвитку хвороби.

Запальний процес викликає значне прогресування набряку і вторинних склеротичних змін у тканинах, що погіршує можливості лікування. Постійно рецидивуюче бешихове запалення саме по собі може бути причиною інвалідізації хворих. Роль запальних процесів у патогенезі лімфостаза велика. Морфологічна картина характеризується наявністю проліферативних змін у межуточній речовині, стінках лімфатичних судин або у лімфатичних вузлах. Якщо бешихове запалення приєднується до первинного або вторинного лімфостазу кінцівок, то його варто розглядати як ускладнення основного процесу, при якому погіршується резорбційна функція лімфатичних капілярів або транспортна функція лімфатичних колекторів. Лімфостаз може розвитися внаслідок первинного запального ушкодження лімфатичної системи на будь-якому її рівні.

Діагностика. Клінічні прояви досить типові і майже однакові при різних клінічних формах. Первинний лімфостаз починається звичайно у молодому віці (12-20 років), частіше у жінок. В області стопи і пальців, спочатку на одній кінцівці, а потім і на іншій з'являється м'який, безболісний набряк, що поступово поширюється на гомілку і стегно. На тилу стопи набряк має характерний вигляд "подушки". Поступове збільшення набряку супроводжується стовщенням шкірної складки, зникненням мережі підшкірних вен, блідістю шкіри, гіперкератозом. Спочатку хворі скарг не пред'являють. З прогресуванням хвороби з’являються відчуття ваги, розпирання і швидка стомлюваність. При значних розповсюджених деформуючих кінцівку набряках функція її порушується. Перебіг хвороби часто ускладнюється різними запальними процесами - бешихове запалення, висхідний лімфангіт, паховий лімфаденіт, фурункульоз і т. ін. Характер набряку при цьому міняється, шкіра стає горбистою, з'являються лущення, зморшки і тріщини, з яких витікає лімфа.

При вродженому лімфостазі у патологічний процес втягують звичайно обидві кінцівки. Вторинний лимфостаз розвивається у результаті ушкодження або облітерації лімфатичних колекторів, що призводить до вузлів і порушення їхньої транспортної функції. Причини вторинного лімфостазу різноманітні.

На відміну від первинного лімфостазу набряк звичайно проходить дві фази - гостру і хронічну. Гостра фаза починається відразу після дії ушкоджуючого фактора і може наступити повна компенсація лімфовідтоку. Хронічний набряк розвивається у кожного хворого у різний термін після гострого набряку. При значних ушкодженнях гострий набряк переходить у хронічний без періоду ремісії.

Хронічна лімфовенозна недостатність відрізняється поліморфною клінічною картиною і характеризується ознаками венозної недостатності у сполученні з проявами декомпенсації лімфовідтоку.

Дотепер найбільш достовірним об'єктивним методом дослідження анатомічного і деякою мірою функціонального стану лімфатичної системи є пряма лімфографія.

Показання до лімфографії визначаються у першу чергу наявністю таких клінічних ознак, які припускають можливість застосування у наступні втручання на лімфатичній системі з метою корекції порушеного лімфовідтоку. У противному випадку, не дивлячись на відносну безпеку обстеження, виконання лімфографії вважаємо недоцільним. Глибоку лімфографію як самостійний вид дослідження та у сполученні з поверхневою лімфографією, можна виконувати у хворих з хронічною лімфовенозною недостатністю на ґрунті посттромбофлебітичного синдрому, коли передбачається порушення лімфовідтоку по глибокому колектору. Показання до глибокої лімфографії повинні бути строго обґрунтовані. У хворих із сполучною лімфо-венозною недостатністю нижніх кінцівок будь-якої етіології важливе виконання одномоментної лімфо- і флебографії. Розроблено наступні показання до проведення лімфо- і флебографії при захворюваннях вен нижніх кінцівок: 1) наявність у хворих з постттромбофлебітичним синдромом значного і стабільного набряку кінцівки, що не зникає після лікування пов'язками, які здавлюють, і дотримання ліжкового режиму з піднесеним положенням кінцівки протягом 5-7 днів; 2) стабільний набряк дистальних відділів нижньої кінцівки при варикозній хворобі; 3) збільшення набряку після операції або зміна його характеру і локалізації у хворих з хронічною венозною недостатністю, варикозом, посттромбофлебітичним синдромом; 4) будь-які форми лімфостаза кінцівки за наявності варикозу підшкірних вен або інших ознак хронічної венозної недостатності, а також при підозрі на перенесений у минулому гострий венозний тромбоз глибоких вен.

Для вивчення периферичного лімфообігу доцільно застосовувати водорозчинні контрастні речовини. Не дивлячись на те, що при їхньому використанні не вдається домогтися "тугого" заповнення лімфатичних судин і лише в окремих випадках контрастується здухвинний сегмент, все-таки виходить чітка тінь периферичного лімфатичного русла. У порівнянні з масляними контрастними речовинами вони менш токсичні, не володіють вираженою побічною дією на стінку лімфатичної судини. Використання для контролю електронно-оптичного перетворювача дозволяє змінювати умови введення контрастної речовини у кожному конкретному випадку залежно від особливостей його надходження і заповнення лімфатичного русла. Починаючи з етапу виділення лімфатичної судини на стопі всі наступні маніпуляції доцільно виконувати з використанням операційного мікроскопа (збільшення х5,хЗ) або операційної бінокулярної лупи, що дозволяє значно підвищити відсоток успішних досліджень.

За даними прямої лімфографії можна виділити наступні основні морфологічні і функціональні ознаки порушення периферичного лімфовідтоку: обструкція лімфатичних колекторів внаслідок травми або перенесеного запалення, непрямі ознаки лімфатичної гіпертензії, до яких належать: збільшення діаметра лімфатичних судин, їх звивистість, розширення мережі поверхневих лімфатичних колекторів, контрастування латерального колектора при канюлюванні медіального і, навпаки, відсутність контрастування клапанів лімфатичних судин, шкірний рефлюкс і тривала затримка контрастної речовини після її ін'єкції. При гіпоплазії (аплазії) лімфатичних судин відзначається зменшення їхньої кількості аж до повного зникнення протягом сегмента кінцівки, зменшення їхнього просвіту.

Обстеження хворих із сполучною лімфовенозною недостатністю показує, що ступінь виразності лімфатичного і венозного компонентів захворювання і характер поразки судин можуть бути різними.

Проведені лімфографічні дослідження підтвердили відомі дані (А.А.Клемент, Л.Н.Веденський, 1976, та ін.) про те, що на ранніх стадіях посттромбофлебітичного синдрому, при набрякло-больовий формі захворювання, спостерігається розширення поверхневих лімфатичних колекторів, однак ознаки декомпенсації лімфовідтоку не виявлені у більшості хворих. Ці зміни лімфатичних судин можна розглядати як компенсаторні.

Причинами порушення лімфовідтоку у хворих зі здухвинно-стегновою локалізацією ураження може бути блокада лімфатичних шляхів на рівні здухвинного сегмента і гіпертензія у лімфатичних судинах дистальніше місця блокади.

Анатомічна близькість лімфатичних судин, що виходять з пахових лімфатичних вузлів, і дренувальні поверхневі та глибокі лімфатичні русла кінцівки, і зовнішньої здухвинної вени сприяють залученню лімфатичних судин і вузлів у запальний процес з облітерацією або здавленням їх внаслідок перивазального фіброзу.

Цю анатомічну область розглядають як "критичну зону" у розвитку виражених клінічних форм лімфостаза нижніх кінцівок.

У хворих з виразковою та індуративною формами посттромбофлебітичного синдрому судини на лімфограмах бувають розширеними, звивистими, з нерівномірним діаметром, клапани місцями не виявляються, спостерігається підвищена проникність у вигляді утворення екстравазатів, "огинання" лімфатичними судинами осередка трофічних розладів або облітерація передньо-медіальних лімфатичних колекторів в осередку трофічних розладів. Ці зміни свідчать про лімфатичну гіпертензію з ознаками декомпенсації лімфовідтоку.

Простежується визначена пряма залежність ступеня змін лімфатичних судин від ступеня декомпенсації венозного відтоку і виразності трофічних змін тканин при посттромбофлебітичному синдромі.

У хворих на варикозну хворобу нижніх кінцівок, ускладнену індурацією і трофічними розладами тканин, при лімфографічному дослідженні спостерігаються зміни лімфатичних судин, як у хворих з індуративною та виразковою формами посттромбофлебітичного синдрому.

Лімфостаз у хворих, що страждають на варикозну хворобу і посттромбофлебітичний синдром, виникає іноді у результаті травми лімфатичних колекторів, переважно після венектомії, операцій Лінтона, Кокетта. Довгий розріз за Лінтоном у зоні проходження передньо-медіальних лімфатичних колекторів може супроводжуватися ушкодженням їх на значному протязі. Лімфатична система володіє великими потенційними можливостями до регенерації, однак сполучна хронічна венозна недостатність призведе до навантаження і погіршення лімфоциркуляції. Тому лімфовідтік через колатеральні судини може не відновитися, і у кінцевому рахунку розвивається вторинний лімфостаз. Може бути сполучення варикозного розширення підшкірних вен з первинним лімфостазом гіпопластичної або гіперпластичної форми.

При так званому постмастектомічному синдромі з набряком верхньої кінцівки нерідко спостерігається сполучення блоку лімфатичних судин з оклюзією пахвової і підключичної вен. У цих хворих ведучим у ґенезі набряку є порушення лімфовідтоку у зв'язку з задовільними умовами компенсації венозного кровообігу на верхніх кінцівках.

У цілому можна виділити наступні основні типи зміни лімфатичних судин і порушення лімфоциркуляції при лімфостазі:

1) гіперпластичний (необструктивний) - розширення лімфатичних судин з компенсаторним підвищенням транспортних можливостей лімфатичної системи або з ознаками декомпенсації лімфовідтоку;

2) обструктивний - блокада лімфатичних колекторних судин на різних рівнях внаслідок їхнього ушкодження, облітерація або здавлення з ознаками лімфатичної гіпертензії декомпенсації лімфовідтоку;

3) гіпопластичний - з ознаками гіпоплазії та аплазії лімфатичних судин уродженого характеру.

Хірургічне лікування. Відомі різноманітні методи хірургічного лікування лімфостаза кінцівок.

1) операції часткового висічення патологічно змінених тканин з метою етапного зменшення обсягу кінцівки; після цих операцій наставало лише короткочасне поліпшення;

2) операції, що сполучають часткове висічення патологічно змінених тканин і операції непрямого дренування лімфи з надфасціальних тканин у підфасціальні.

3) радикальні операції, що можуть бути етапними або одномоментними залежно від ступеня ураження кінцівки і загального стану хворого. Сутність операції полягає у тотальному висіченні підшкірної основи і фасції та закритті ранової поверхні вільним перфорованим шкірним шматком, взятим на цій самій кінцівці або зі здорової ділянки тіла. Радикальні операції, як правило, виконують при важких формах лімфостазу (фібрадемі) кінцівок. При правильному дотриманні техніки операції рецидивів не відзначається, але косметичний ефект нерідко незадовільний;

4) операції на лімфатичних судинах і вузлах з формуванням штучних прямих лімфо-венозних анастомозів. В основі реконструктивних втручань на лімфатичній системі лежить принцип прямого лімфовенозного шунтування з метою дренажу лімфи безпосередньо у венозну систему, що найбільш відповідає вимогам нормальної лімфодинаміки.

Показання до операції мікролімфовеностомії визначають індивідуально з урахуванням можливостей самого методу. Операцію можна виконувати лише за наявності прямих або непрямих ознак лімфатичної гіпертензії, які виявляють за допомогою прямої лімфоангіографії, і за відсутності склеротичних змін тканин.

Сприятливими є такі умови для виконання операції: різниця в окружностях хворої і здорової кінцівки до 8-10 см, виразність перехідного компонента набряку (тривалість захворювання до 3-5 років) і відсутність рецидивуючого бешихового запалення в анамнезі.

Таким чином, можна визначити наступні показання до операції мікролімфовенозного шунтування:

1) вторинний лімфостаз з ознаками лімфатичної гіпертензії, вираженим перехідним
компонентом набряку, помірною його величиною, коротким анамнезом захворювання при інтактній венозній системі (ортостатичний, лабільний і стабільний набряк);

2) первинний лімфостаз проксимального типу, обструктивні або необструктивні форми (гіперпластичний і гіпопластичний типи) за наявності ознак лімфатичної гіпертензії;

3) первинний лімфостаз у хворих, яким лімфографію за різних причин виконати не
вдалося. У таких випадках при короткому анамнезі захворювання, вираженому минущому компоненті набряку і припустимого його ступеня (переважно лабільний і стабільний лімфостаз) можна зробити операційну ревізію лімфатичного колектора і за наявності ознак лімфатичної гіпертензії виконати лімфовенозне шунтування. Рівень накладення анастомозу залежить від поширеності набряку, але найбільш зручним місцем є підколінна область і область ліктьової ямки;

4) хронічна лімфовенозна недостатність із клінічними і лімфографічними ознаками декомпенсації лімфовідтоку та анатомо-морфологічними змінами лімфатичних колекторів (ектазія, звивистість, неспроможність клапанів, обструкція). Лімфовенозне шунтування виконують у сполученні або після корекції венозного кровотоку. Рівень накладення анастомозу визначають індивідуально залежно від місця ушкодження лімфатичних колекторів, поширеності та ступеня патологічних змін лімфатичних і венозних судин, характеру операції на венах та інших факторів. За відсутності адекватної поверхневої вени мікролімфовенозний анастомоз виконують з підфасціальними венами.

Перенесене бешихове запалення принципово не є протипоказанням до операції накладення мікролімфовенозного анастомозу. Однак, при визначенні показань до операції необхідно враховувати, що бешихове запалення, по-перше, знижує ефективність лікування у зв'язку із залученням до запального процесу лімфатичних судин та капілярів і, таким чином, обумовлює також резорбційну недостатність. По-друге, воно викликає прогресування склеротичних змін у тканинах, зменшує перехідний компонент набряку. По-третє, рецидив бешихового запалення може викликати облітерацію анастомозу і лімфатичних судин.

Техніка операції і вибір виду лімфо-венозного анастомозу. Всі етапи операції, окрім розрізів шкіри і шва рани, виконують з використанням операційного мікроскопа і мікрохірургічного інструментарію. Лімфатичні судини виділяють шляхом поетапного розшарування клітковини. Після виділення судин здійснюють їхню ідентифікацію: судину злегка здавлюють пінцетом і розтягують між браншами пінцета. Лімфатична судина тонкостінна, містить прозору лімфу, після стиснення легко здобуває первісної форми, не пульсує, не має поперечної окресленості (на відміну від перших волокон), розташована вздовж осі кінцівки.

Вибір виду анастомозу залежить від анатомічних взаємин венозних і лімфатичних судин у рані, їхнього діаметра, кількості та інших факторів.

Найбільш доцільним вважається накладення прямого анастомозу "кінець лімфатичної судини у кінець вени", який виконують, якщо лімфатична судина і вена мають приблизно однаковий діаметр і розташовані паралельно у безпосередній близкості один біля одного. При накладенні швів анастомозу здійснюється вкол голки спочатку зовні усередину вени, потім зсередини лімфатичної судини.

При накладенні прямого анастомозу "кінець-в-кінець" перетинаються бічні гілки вени, розташовані між анастомозом і найближчим венозним клапаном з метою попередження ретроградного надходження крові через анастомоз у лімфатичну систему. Ознакою прохідності анастомозу є ретроградне надходження крові у лімфатичну судину після зняття мікрокліпс із вени. При розташуванні лімфатичної судини у безпосередній близькості з великою веною і за відсутності її гілок у межах операційної рани, необхідних для накладення анастомозу "кінець-в-кінець" виконують анастомоз по типу "кінець лімфатичної судини у бік вени". З цією метою ділянку вени віджимають між двома мікрокліпсами, у бічній її стінці формують отвір необхідного діаметра та у тій самій послідовності накладають анастомоз, тобто роблять вкол із зовнішньої поверхні вени і викол зсередини через її просвіт, а лімфатичну судину проколюють зсередини, виколовши по зовнішній її поверхні. Спочатку доцільно шити задню стінку анастомозу. Якщо діаметр вени більше діаметра лімфатичної судини і близько розташовані дві лімфатичні судини, можна виконати анастомоз по типу "два кінці лімфатичних судин у кінець вени". Для цього спочатку формують двоствольну розетку проксимального відрізка вени шляхом прошивання її протилежних полюсів, а потім у зазначеній послідовності анастомозують роздільно лімфатичні судини з веною.

Прямий анастомоз по типу "обидва кінці лімфатичної судини у кінець (або бік) вени" виконують іноді при гіперпластичному типі ураження і збереженні лімфовідтоку з проксимального відрізка лімфатичної судини після його перетинання.

Анастомоз методом інвагінації лімфатичної судини у просвіт вени ("кінець у кінець" або "кінець у бік") виконують при малому діаметрі лімфатичної судини, коли накладення прямого анастомозу може призвести до стенозування її. При інвагінації лімфатичної судини у кінець вени також доцільно перетинати усі венозні гілки між анастомозом і найближчим венозним клапаном, тому що при влученні крові між стінкою лімфатичної судини і вени можуть відбутися її віддавлення і тромбоз. Анастомоз шляхом інвагінації лімфатичної судини у бік вени варто виконувати з веною досить великого діаметра з постійним кровотоком, тому що наявність лімфатичної судини, як стороннього тіла у просвіті вени малого діаметра може викликати венозний тромбоз.

Лімфовенозний анастомоз методом інвагінації є методом вибору у хворих на сполучну лімфовенозну недостатність. Перевага його полягає у тому, що при інвагінації імітується клапанний механізм анастомозу при фазовому підвищенні тиску у венозній системі цієї категорії хворих. Але однієї цієї обставини, як правило, недостатньо, тому фіксацію лімфатичної судини необхідно робити під прикриттям венозного клапану. У випадку недостатності венозних клапанів методом захисту може служити продовжнє розсічення кінця лімфатичної судини на відстані 2-3 її діаметра. У хворих з лімфовенозною недостатністю для накладення лімфо-венозного анастомозу прагнемо використовувати гілки малої підшкірної вени ноги або субфасціальні м'язові та вени-супутниці, варикозне розширення яких спостерігається рідше. У деяких хворих при збереженні функціональної повноцінності клапана устя великої підшкірної вени ноги і виконання венектомії, одночасно з накладенням лімфангіовенозного анастомозу виконували лімфаденовенозний анастомоз за методикою із застосуванням мікрохірургічної техніки.

Одномоментне використання всіх зазначених методів захисту лімфовенозного анастомозу дозволяє попередити його тромбоз і неспроможність у хворих зі сполучною лімфо­венозною недостатністю.

Успіх операції накладення лімфовенозного анастомозу залежить від високої точності оперативної техніки, відповідного технічного забезпечення операції та старанності виконання всіх її етапів.

ЛІТЕРАТУРА

1. Клиническая хирургия. Под редакцией Р.Кондена и Л.Найхуса. Пер. с англ. -
М.: Практика, 1998.-716с.

2. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. -М.: Медицина, 1969.-439с.

3. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей.-М.: Медицина, 1979.-334с.

4. Савельев В.С. Флебология.-М.: Медицина, 2001.-660с.

5. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия
поджелудочной железы.-Симферополь. Таврида, 1997.-560с.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1099 | Нарушение авторских прав