АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА, ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ МІТРАЛЬНОГО СТЕНОЗУ

Мітральний стеноз – найбільш розповсюджена ревматична вада серця. Більш-менш «чиста» форма мітрального стенозу відзначається майже у 1/3 випадків ураження мітрального клапана.

У результаті ревматичного ураження мітрального клапана відбувається зрощення стулок клапану, утворюються комісури, мітральний отвір зменшується, одночасно знижується еластичність стулок, вони стають регідними, малорухомими. Надалі нерідко по краях стулок відкладаються солі кальцію. Груба деформація, кальциноз виникають при тривалому плині вади, несвоєчасному оперативному лікуванні. Перешкода кровотоку через атриовентрикулярний отвір може бути обумовлена не тільки ураженням стулок, але і зміною підклапанного апарату. У випадках переважної поразки тільки стулок мітральний отвір має вигляд короткого каналу, довжина якого визначається товщиною стулок. При значному ураженні підклапанного апарату мітральний отвір перетворюється на досить довгий канал воронкоподібної форми, стінки якого утворені не тільки краями стулок клапана, але й припаяними папіллярними м'язами.

Характер і виразність гемодинамічних порушень визначається ступенем звуження лівого атриовентрикулярного отвору. У нормі площа атривентрикулярного отвору від 4 до 6 см кв. При площі антриовентрикулярного отвору 2-2,5 кв. см гемодинамічні порушення, як правило, незначні, фізична активність хворих не обмежена, компенсація вади відбувається за рахунок посилення роботи лівого передсердя, що створює збільшений градієнт тиску між лівим передсердям і шлуночком, що забезпечує повноцінну евакуацію крові з передсердя. Виникає гіпертрофія лівого передсердя. При прогресуванні стенозу ліве передсердя не може впоратись з підвищеним навантаженням, у ньому збільшується залишковий обсяг крові і підвищується тиск, що призводить до його дилатації. Це в свою чергу викликає неспроможність усть легеневих вен і сприяє перетворенню порожнини лівого передсердя і ложа легеневих вен в один функціонально загальний резервуар.

При звуженні мітрального отвору менш 1 см тиск у лівому передсерді підвищується майже до рівня осмотичного тиску (30 мм рт.ст.), виникає небезпека розвитку набряку легенів. У стінці лівого передсердя і легеневих вен є барорецептори, при підйомі тиску вище визначеного рівня внаслідок роздратування цього рецепторного апарату, виникає звуження легеневих артеріол (рефлекс Китаєва), що охороняє капілярну мережу легенів від переповнення кров'ю. Цей захисний механізм в остаточному підсумку призводить до нової патології – формування «другого бар'єра», тому що тривалий судинний спазм викликає органічні зміни в артеріях, виникає стійка легенева гіпертензія. Розвивається гіпертрофія правого шлуночка, у подальшому - дилатація його з відносною недостатністю тристулкового клапана, з'являється миготлива аритмія, недостатність кровообігу по великому колу.

Умови компенсації мітрального стенозу вкрай несприятливі. Перша стадія захворювання протікає, як правило, без клінічних проявів, компенсація пороку забезпечується гіпертрофією лівого передсердя. Друга стадія захворювання характеризується появою клінічних ознак пороку:

1) задишка при фізичному навантаженні, 2) зниження фізичної активності, 3) кровохаркання.

З переходом захворювання у 3 стадію з'являються ознаки минущої правошлуночкової недостатності: збільшення печінки, пастозність стоп, гомілок. Ця стадія характеризується легеневою гіпертензією, гіпертрофією правих відділів серця. Поява стійкої недостатності правого шлуночка і миготливої аритмії - характерні ознаки 4 стадії. На цій стадії захворювання може ускладнитися тромбозом лівого передсердя, емболією периферичних артерій.

Діагностика вади ґрунтується на аналізі даних аускультації, УЗД, ЕКГ і рентгенологічного обстеження. При мітральному стенозі в області верхівки серця вислуховується голосний, що ляскає перший тон, діастолічний шум із пресистолічним посиленням, інтенсивність шуму корелює зі ступенем митрального стенозу. У 4 міжребер’ї ліворуч у грудини вислуховується додатковий тон (ритм переспівала), який має короткочасне, уривчасте, порівняно тверде, характерно клацаючие або стукаюче звучання і випливає за 2 тоном у виді голосного луна (щиглик відкриття мітрального клапану). На легеневій артерії вислуховуються акцент і розщеплення другого тону, обумовлені легеневою гіпертензією. У хворих з високою легеневою гіпертензією виникає м'який, аортального фарбування, діастолічний шум, що вислуховується у 4 міжребер’ї ліворуч у грудини. Шум обумовлений відносною недостатністю клапана легеневої артерії (шум Гріхем-Стілла).

На ЕКГ: Р-зубець розширений, деформований, може бути розщеплений, інтервал РQ збільшений, ознаки гіпертрофії правого шлуночка.

У діагностиці мітрального стенозу велике значення має аналіз даних рентгенологічного обстеження серця і судин малого кола кровообігу.

Розрізняють три види застою у легенях: венозний (пасивний), артеріальний (активний) і змішаний. Ознаки венозного застою: поліморфізм легеневого малюнка, самостійно розташовані тіні, що не мають зв'язки з коренем легені. Виявляються колокореневі вузли, корені збільшені. Поява венозного застою позначається на лімфатичній системі легенів. Рентгенологічною ознакою порушення лімфообігу є горизонтальні лінії (лінії Керлі).

Артеріальний застій (активний). Збільшується діаметр стовбура легеневої артерії (П дуга по лівому контуру серця). Легеневі артерії розширені, просліджуються майже до кінця легеневої тканини, зненацька обриваючись (ознака ампутації).

Змішаний тип застою характеризується ознаками венозного та артеріального застою.

Рентгенморфологічні ознаки мітрального стенозу:

1. У прямій проекції серце «мітральної конфігурації»: талія згладжена за рахунок вибухання дуги легеневої артерії і вушка лівого передсердя.

2. Гіпертрофія лівого передсердя: у прямій проекції вибухає третя дуга (вушко лівого передсердя), з'являється додаткова тінь праворуч від хребта на тлі менш щільної тіні правого передсердя (при значному збільшенні тінь лівого передсердя бере участь в утворенні правого атриовазального кута). У 1 косому положенні контрастований стравохід на рівні лівого передсердя відхиляється по дузі малого радіуса (4-6 см).

3. Ознаки гіпертрофії правого шлуночка: у 1 косому положенні вибухає і наближається до грудини вихідний відділ правого шлуночка, у 2 косому положенні правий шлуночок проступає вперед більше, ніж звичайно.

4. Аорта відбиває ударний обсяг лівого шлуночка, при різкому мітральному стенозі ударний обсяг зменшується, дуга аорти у прямій і у 2 проекціях згладжується.

Загальним принципом у визначенні показань до мітральної комісуротомії є ступінь клінічних проявів мітрального стенозу, стан малого кола кровообігу. При доборі хворих на операцію необхідно враховувати прогноз консервативної терапії, ступінь операційного ризику, можливість одержання позитивних результатів хірургічного лікування у віддаленому періоді. Варто пам'ятати, що компенсація при мітральному стенозі можлива лише у 1 стадії, у 2 стадії вже виникають зміни у легенях. Нерідко при стійкій компенсації кровообігу раптово з'являються виражені ознаки чи декомпенсації, загрозливі ускладнення.

Більшість кардіохірургів вважають показаною операцію при 2-4 стадіях мітрального стенозу. У 2 стадії показання до операції відносні, з огляду на мінімальний оперативний ризик операція може бути рекомендована пацієнтам, робота яких пов'язана з фізичним навантаженням. У 3-4 стадіях захворювання операція обов'язкова, це єдина надія на збереження життя і можливість відновлення фізичної активності. Ризик операції у 4 стадії значно збільшується, результати оперативного лікування гірші, ніж у 2-3 стадіях. Це обумовлено значними змінами у легенях, гіпертрофією міокарда, наявністю правошлуночкової недостатності, миготливої аритмії, тромбозом лівого передсердя. Прогноз консервативної терапії у 4 стадії несприятливий, тому, незважаючи на ризик операції, мітральна комісуротомія показана. У 5 стадії операція протипоказана.

При призначенні хворим операції має значення точна топічна діагностика вади, тому що від цього залежить характер оперативного втручання. Чистий мітральний стеноз, комбінований мітральний порок з перевагою стенозу – показання до закритої мітральної комісуротомії. Хворим з кальцінозом, значною деформацією мітрального клапана, тромбозом лівого передсердя показана операція в умовах штучного кровообігу.

Протипоказання до закритої мітральної комісуротомії: 1) інфекційний ендокардит,
2) активний ревмокардит, 3) термінальна стадія вади з важкими дегенеративними змінами міокарда легенів, печінки, 4) виражена мітральна недостатність.

При мітральному стенозі показана черезшлуночкова інструментальна комісуротомія. Доступ по 5 міжребер’ї ліворуч. Перикард розсікається паралельно до діафрагмального нерву. На верхівку вушка лівого передсердя накладається вікончатий затиск, на підставу - затиск «Сатинського». Розкривається просвіт вушка, виконується ревізія пальцем мітрального отвору. Через розріз на передній стінці лівого шлуночка вводиться дилятатор Дюбоста і під контролем пальця встановлюється у мітральному отворі, виконується комісуротомія, після чого проводиться повторна ревізія клапана, обстеження підклапанного апарата.

Хворим із грубими змінами клапана і підклапанного апарату в умовах штучного кровообігу виконується протезування клапана.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1051 | Нарушение авторских прав