АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика. Диагноз ЯБ и её морфологический субстрат определяются только с помощью ЭФГДС (при локализации язвы в желудке прицельно берутся биоптаты с целью ис­ключения

Прочитайте:
  1. VII. Лабораторная диагностика.
  2. Аденовирусная инфекция. Эпидемиология. Патогенез. Классификация клинических форм. Диагностика. Лечение на дому.
  3. Алкогольный галлюциноз, клиническая картина, дифференциальная диагностика.
  4. Алкогольный делирий, этиология, клиническая картина, дифференциальная диагностика.
  5. Алкогольный параноид, клиническая картина, дифференциальная диагностика.
  6. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА.
  7. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА.
  8. Аномалии развития матки. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение.
  9. Аномалии развития мозжечка. Синдром Денди-Уокера. Диагностика.
  10. Аномалии развития половых органов: виды, этиопатогенез, клиника, диагностика.

Диагноз ЯБ и её морфологический субстрат определяются только с помощью ЭФГДС (при локализации язвы в желудке прицельно берутся биоптаты с целью ис­ключения малигнизации, при ЯБДПК эндоскопическое исследование может не повто­ряться в течение 2-х лет даже при отсутствии ремиссии). Отсутствие в биоптате СО из антрального отдела НР даёт основание предположить другие, более редкие причины гастродуоденальных изъязвлений: 1) язвы, вызванные лекарственными препаратами (ацетилсалициловая кислота и др. НПВП), которые обычно не проявляются выражен­ным хроническим воспалением гастродуоденальной СО, если в ней не колонизируется НР; 2) язвы, возникающие в результате резко выраженной желудочной гиперсекре­цией HCl (синдром Золлингера-Эллисона при гастриноме, гиперпаратиреоидизме, сис­темном мастоцитозе); 3) язва желудка представляющая собой изъязвлённый рак или лимфому.

ЯБ следует также разграничивать с другими симптоматическими гастродуоденаль­ными изъязвлениями (острыми и хроническими), возникающими вторично на фоне определённых заболеваний и внешних воздействий. Острые язвы желудка, обычно по­верхностные, клинически проявляются кровотечением и низкой частотой рецидивов после заживления и могут возникать у больных с обширными ожогами, при пораже­нии ЦНС, при стрессе.

Особо рассматриваются язвы желудка при ЯБ после хирургического вмешательства (язва анастомоза, рецидивирующая язва ДПК). Однако в большинстве случаев язвы в желудке и особенно в ДПК возникают на фоне активного хронического гастрита (гаст­родуоденита), ассоциированного с НР. Впервые возникшие рецидивирующие и хрони­ческие язвы этиопатогенетически связаные с НР могут иметь различную локализацию в желудке (дно, тело, антрум, пилорический канал) и дуоденуме (луковице, постлуко­вичный отдел до ипосле фатерова соска). Возможна одновременная локализация язв в желудке и в дуоденуме. С годами возможна трансформация ЯБДПК в ЯБЖ, что связано с распространением НР-инфекции и активного воспаления из антрума в тело желудка с развитием атрофии желёз и снижением кислотообразования. В связи с этим риск рецидива дуоденальной язвы уменьшается, а риск развития язвы в теле желудка возрастает. В этот период нередко выявляются язвы желудка у больного, который до этого в течение многих лет страдал дуоденальной язвой, несомненно, на фоне хронического активного антропилородуоденита, ассоциированного с НР.

ЯБ присущи различные осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, пери­висцерит, обтурация выходного отдела желудка в результате отёка и рубцово-язвенной деформации стенок поражённого органа. НР ассоциированный с ГД (гастродуоденит), характеризуется, прежде всего, выраженной воспалительной и сосудистой реакцией в виде яркой диффузной или очаговой (пятнистой) гиперемии и отёка. Преимуществен­ной локализацией этих изменений в ранней стадии болезни является антральный отдел желудка и проксимальный отдел дуоденума. НА этом фоне часто возникают плоские множественные и приподнятые эрозии. Главной морфологической особенностью ак­тивного воспаления является наличие в СО НР, которые выявляются не только в ба­циллярной (вегетативной) форме, но и в виде кокков. В биоптате НР имеют спирале­видную и (или) коккообразную, в культуре - сферическую форму.

Активный гастрит (гастродуоденит), ассоциированный с НР, характеризуется нали­чием в инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов, выраженный хронический – плазма­тических клеток и лимфоцитов. При хроническом воспалении имеет место атрофия желёз: в желудке – кишечная, а в дуоденуме – желудочная метаплазия. Активность воспалительного процесса определяется выраженностью нейтрофильной инфильтра­ции собственной пластинки и (или) эпителия. Эндоскопическое исследование с био­псией позволяет выявить эрозивно-язвенный дефект, обеспечить контроль над их зажив­лением, гарантирует точность диагноза на морфологическом и функциональном уров­нях.



Вид язв в определённой степени зависит от локализации, стадии развития и частоты предшествующих обострений. В фазе обострения ЯБ язва чаще округлая, реже поли­гональная. Края язвы обычно высокие, ровные, чётко очерченные, склоны язвенного кратера обрывистые. Вблизи доброкачественной язвы СО отёчна и гиперемирована, имеет вид приподнятого валика, который чётко отграничен от окружающей СО и воз­вышается над ней. Глубина язв может быть различная, их дно чаще покрыто белова­тым или желтовато-серым налётом, но при кровоточащей язве налёт может полностью или частично геморрагическим.

По эндоскопическим признакам нередко трудно, а порой даже не возможно отли­чить хроническую язву от острой. При ЯБЖ является обязательным множественная биопсия (5-6 биоптатов) из краёв и дна язвы, гистология и щёточная цитология, а при дуоденальной язве биопсия не обязательна, если не предполагаются редкие причины (болезнь Крона, лимфома, эктопическая ткань поджелудочной железы). При появле­нии симптомов, аналогичных предшествующему обострению ЯБДПК, подтверждён­ному эндоскопическим исследованием, можно провести лечение без эндоскопии. При последующих обострениях или при наличии постоянной боли показано эндоскопиче­ское исследование с биопсией для исключения более редких причин изъязвлений. Если желудочная язва обнаружена в момент кровотечения, то повторная эндоскопия, прицельная биопсия с гистологией и цитологией проводятся после остановки кровоте­чения.

Первичная диагностика НР (обязательные исследования, проводимые перед назна­чением эрадикационной терапии).

Цитологический тест с испальзованием мазков (обычно два). Биоптат берётся при­цельно из участков с наиболее выраженными визуальными отклонениями от нормы (гиперемия, отёк), но не из дна язв и эрозий. Высушенные мазки окрашиваются по Па­ненгейму или после фиксации метанолом – азурэозиновой смесью, или готовым кра­сителем Романовского-Гимзы. Применяемые паноптические методы окраски позво­ляют выявить морфологические особенности строения клеток СО, наличие НР, ориен­тировочно оценить количество микроорганизмов. Как правило, НР располагаются в слизи, имеют спиралевидную, изогнутую форму, могут быть S-образными, иметь вид «крыльев летящей чайки». При изучении цитологических препаратов можно выделить 3 степени обсеменённости СО: слабая (+) – до 20 микробных тел в поле зрения, при 30 – средняя (++) и при 40 и более микробных тел в поле зрения, высокая степень (+++).

При обнаружении в мазках отпечатках НР – одновременно выявляется также и кле­точная инфильтрация, характеризующаяся наличием лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов и эозинофилов.

При преобладании тех или иных клеточных элементов можно косвенно судить об активности и выраженности воспаления, кроме того цитологическое исследование по­зволяет выявить в клетках СО наличие пролиферативных процессов и степень их вы­раженности, метаплазии (кишечной – в желудке и желудочной – в дуоденуме), диспла­зии и её степени, злокачественного новообразования.

Однако цитологический метод не даёт информации о структуре исследуемой СО. По скорости выявления персистирующей НР в СО цитологическому не уступает экспресс-метод, основанный на уреазной активности НР, получивший название кампи-тест, кло-тест, де-нол тест и др. Тесты состоят из геля носителя, содержащего мочевину, фенол-рот в качестве индикатора рН. Индикатор меняет цвет от жёлтого к малиновому, когда под действием уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, сдви­гающего рН среды в щелочную сторону. Малиновое окрашивание теста, наступающее вслед за этим, свидетельствует о наличии в биоптате НР. Изменение цвета среды про­исходит только в том случае, если в биоптате есть уреаза, «наработанная» НР. Объяс­няется это тем, что НР является единственным из колонизирующих гастродуоденаль­ную СО видов бактерий, который вырабатывает уреазу в количествах, достаточных для разложения мочевины в условиях экспресс-метода. Ложно положительные резуль­таты исключаются при правильной обработке эндоскопов и биопсийных щипцов и применение бактериостатиков.

Время появления малинового окрашивания косвенно свидетельствует о количестве жизнеспособных бактерий. Появление малинового окрашивания в течение первого часа соответствует значительной инфицированности СО НР (+++), в течение после­дующих двух часов – умеренной (++), к концу суток – незначительной (+), если окра­шивание наступает в более поздние сроки – результат считается отрицательным. Су­ществует много модификаций уреазного теста и любой из них является важным для диагностики НР.

Для первичной диагностики инфекции достаточно использовать один метод (цито­логический или уреазный).

Для оценки эффективности эрадикации НР (исследование проводится не ранее 4-х недель после окончания лечения) используется, как правило, два теста (гистологиче­ский и уреазный) или неинвазивные (при ЯБДПК) – уреазный дыхательный тест или определение антигена НР в фекалиях.

13С уреазный дыхательный тест. Исследование проводится натощак. Вначале в пла­стиковые пакеты с интервалом в одну минуту забираются две фоновые пробы выды­хаемого воздуха. Затем принимается пробный завтрак (молоко, сок и др.) и тестовый субстрат (водный раствор мочевины, меченной 13С). В последующем, в течение часа, через каждые 15 минут берутся 4 пробы выдыхаемого воздуха. Содержание стабили­зированного изотопа в выдыхаемом воздухе определяется с помощью масс- спектро­метра. В норме содержание стабилизированного изотопа не превышает 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

 


Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 725 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)