АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Каждая клинико-анатомическая форма рака легкого характеризуется свойственной ей клинической картиной и имеет форму как бы отдельного заболевания

Эндобронхиальная форма центрального рака — наиболее часто встречающаяся опухоль легкого. Преимущественно поражаются мужчины (до 80%). Локализуется чаще в верхней доле, в переднем сегменте. На­чальные симптомы — локальное раздражение бронха с преходящим нару­шением вентиляции сегмента или доли. Вначале отмечается нарушение вентиляции в фазе выдоха с развитием локальной эмфиземы из-за гипер-инсуфляции. В последующем, по мере роста опухоли и прогрессирования стенозирования, нарушается прохождение воздуха и в фазе вдоха. Возни­кает ателектаз сегмента или доли.

При опухолевом бронхостенозе, как правило, остро развивается ин­фекционный воспалительный процесс — обтурационный пневмонит. Кли­ника его характерна для вторичной пневмонии как по физикальным, так по лабораторным, и отчасти рентгенологическим данным. Начало воспа­ления обычно связано с охлаждением, что служит основанием для оши­бочного диагноза первичной пневмонии. Характерной особенностью обту-рационного пневмонита является быстротечность клиники, когда под влиянием антибактериальной терапии в первые 2—3 дня наступает поло­жительная клинико-лабораторная динамика, возможно и временное вос­становление бронхиальной проходимости, что «уводит» врача от истин ного диагноза. Однако через некоторый промежуток времени, ателектаз возобновляется, воспалительный процесс в нем рецидивирует с последующим формированием в этом участке пневмосклероза, а у части больных и бронхоэктазов (гл. XII, рис. 84). Опухолевый стеноз бронха с пневмони-том и последующим ателектазом в клинической картине центрального ра­ка с эндобронхиальным ростом представляет характерные черты, позво­ляющие именовать его ателектатической формой рака.

Длительность течения этой формы рака составляет более года. Пер­вая стадия опухолевого бронхостеноза — стадия рецидивирующего пнев-монита — течет 8—10 мес, вторая — стадия вентильного стеноза — 1—2 мес, третья — стадия гиповентиляции с преходящим стенозом — 6—8 мес. В последующем наступает стойкий ателектаз, имеющий характерные фи-зикальные и рентгенологические признаки. Над участком ателектаза от­мечается отсутствие голосового дрожания, при перкуссии — тупость, аус-культативно — дыхание не проводится, то есть обнаруживается картина «ателектатической мертвой тишины». Рентгенологически: уменьшение объема легкого на стороне поражения, подъем купола диафрагмы, воз­можно смещение органов средостения в сторону поражения, ассиметрия стояния корней легких с мобилизацией корня пораженного легкого к уча­стку ателектаза, который просматривается в виде гомогенного затенения, имеющего форму ленты или треугольника (рис. 56, 56 а). У части боль­ных возможно абсцедирование пневмонии в ателектазированном участке легкого. Клиника заболевания на протяжении некоторого времени обре­тает черты острого абсцесса легкого с последующим переходом в хрони­ческое течение (рис. 57, 57 а).

При перибронхиальной узловой форме центрального рака опухоль также исходит из эпителия слизистой, но имеет инфильтративный рост через толщу стенки бронха, выходит из бронха, инфильтрирует смежную легочную ткань, образует узел. Опытные рентгенологи именуют его узло­ватым или «наездником» (рис. 58). Клинически изначально он проявляет­ся болевым синдромом, наиболее выраженным в ночное время и рядом возможных паранеопластических синдромов. В последующем по мере своего роста приводит к постепенному перекрытию просвета бронха. В клинике появляются известные симптомы опухолевого бронхостеноза с картиной обтурационного пневмонита (рис. 59, 59 а).

Разветвленная форма центрального рака относительно редко встре­чается. Она характеризуется тем, что опухоль, исходя из слизистой, имеет инфильтративный рост через толщу стенки бронха, но после пенетрации ее растет не в форме узла, а расползаясь по наружной стенке бронха и его разветвлений от центра к периферии. Опухолевая ткань прорастает ин-терстиций вдоль всех ветвей пораженного бронха. В результате такого роста возникает своеобразный «футляр» опухолевой ткани, плотно охва­тывающий пораженный бронх и его разветвления без существенного на­рушения его просвета. Рентгенологически выявляется перибронхиальное затенение, чаще в пределах сегмента, которое трактуется как воспалитель­ный процесс. Опытные рентгенологи именуют эту форму рака «тип гуси­ной лапы» (рис. 60). Диагностика затруднена. Клинические симптомы изначально неотчетливы, могут быть представлены только паранеопластическими проявлениями или признаками, связанными с метастазированием опухоли. Первые знаки поражения легких чаще обнаруживаются при распространении опухоли на плевру, вследствие поражения которой появляется боль, носящая постоянный характер, в последующем развивается экссудативный плеврит. Характерной особенностью последнего является быстрое накопление экссудата, нередко геморрагического, при почти полном отсутствии клиники воспалительного процесса.

Периферический рак возникает из эпителия мелких бронхов, растет чаще в виде шаровидной опухоли, вне крупных бронхов и сосудов, в пе- риферической зоне легкого, длительное время не сопровождается симпто­мами поражения бронхолегочной системы. Опухоль долгое время, в не­которых случаях до нескольких лет, не диагностируется, чаще выявляется неожиданно при случайном рентгенологическом обследовании грудной клетки. Первые симптомы при периферическом раке обнаруживаются, как правило, лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на соседние анатомические структуры и срастаться с ними. Наиболее ранней жалобой больных является боль в грудной клетке на стороне поражения, что бывает связано с поражением плевры. Прорастание одного из сосед­них крупных бронхов, то есть централизация опухоли обуславливает по­явление кашля и кровохарканья. Однако эти симптомы в противополож­ность центральному раку не являются ранними (рис. 60, 60 а, 60 б).