УЗЛООБРАЗОВАНИЕ
Узлообразование, по данным литературы, составляет 3—4 % всех видов механической непроходимости [Элькин М. А., 1969; Стручков В. И., Луцевич Э. В., 126
1976]. П. Н. Зубарев и Н. В. Рухляда (1986) за последние годы наблюдали 8 больных с этой формой непроходимости, что составило 2 % от всех наблюдений с острой непроходимостью. Несколько чаще узлообразование встречается у мужчин, средний возраст заболевших около 50 лет. Как правило, заболевание начинается с сильных внезапных болей, приводящих иногда к коллапсу. Эти больные быстро обращаются за помощью. Предрасполагающей причиной к образованию узла является большая подвижность кишечных петель. По данным Д. П. Чухриенко (1960), в 44,9% случаев в узлообразовании участвовали петли тонкой кишки, в 43,9 % — петли тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка, в 8,2 % — петли тонкой кишки и слепая кишка. В узел могут входить поперечная ободочная кишка, червеобразный отросток. П. Н. Зубарев и Н. В. Рухляда (1986) наблюдали 4 случая узлообразования между петлями тонкой кишки и сигмовидной ободочной кишкой. Узлообразование относится к странгуляционным формам непроходимости. Отличительной чертой его является быстрое нарушение гемоциркуляции в брыжейках кишечных петель, участвующих в морфологическом субстрате, и в связи с этим раннее развитие некроза кишки. Д. П. Чухриенко (1960) наблюдал омертвление кишки в 51,4 % случаев. Н. П. Зубареву и Н. В. Рухляде (1986) у 7 из 8 больных пришлось удалять некротизиро-ванную кишку.
Лечебная тактика при узлообразовании представляет значительные трудности. Как ни при какой другой форме непроходимости, при этом заболевании требуется интенсивная предоперационная подготовка, задача которой состоит в достижении устойчивой гемодинамики, в выведении больного из коллапса. И в то же время на это не должно уходить много времени, так как нарушения гемоциркуляции в странгулированной петле могут стать необратимыми и приводить к еще более выраженным нарушениям гомеостаза.
Во время операции при жизнеспособных кишечных петлях надо стремиться расправить узел. Никаких фиксирующих операций после этого делать не следует. При выраженном парезе кишечника полезно произвести его интубацию. Если узлообразование привело к некрозу кишки, то единственно правильной операцией является резекция нежизнеспособного сегмента в пределах здоровых участков. Если узел образовался из петель тон-
кой кишки, то приходится делать обширную или субтотальную резекцию с наложением анастомоза по типу конец в конец. Такая же тактика по отношению к тонкой кишке должна проводиться и в тех случаях, если в узлообразо-вании участвуют петли тонкой и толстой кишки. Но совершенно четко надо знать, что после резекции ободочной кишки никаких анастомозов формировать нельзя. В этих случаях следует вывести наружу оба конца ободочной кишки или закончить операцию по Гарт-ману.
В редких случаях, по данным Д. П. Чухриенко (I960) в 2 %, развязать узел не удается и при такой ситуации надо, делать резекцию всего конгломерата единым блоком. Послеоперационная летальность при узлообра-зовании без некроза кишки достигает 27,2 % и при омертвении ее 52 %.
Среди наших наблюдений узлообразование тонкой кишки явилось причиной кишечной непроходимости у 8 больных. Данная группа была представлена в основном мужчинами (7 из 8 больных), 6 из которых были моложе 60 лет.
У 4 больных интенсивность болевого синдрома определила относительно ранние сроки обращения их за медицинской помощью и госпитализации — до 6 ч от начала заболевания. Трое больных были госпитализированы к концу 1-х суток и один—на 3-й сутки заболевания. Ведущим проявлением при этом был эндотоксикоз. У 6 больных операция началась через 2-6 ч с момента госпитализации. В связи с диагностическими затруднениями у 2 больных операция задержана на 8 и 12 ч. У одного из них вовлечение в узел тощей кишки имитировало клиническую картину острого панкреатита, который фигурировал в предварительном диагнозе. У другой больной, поступившей через сутки от начала заболевания, местные признаки ОКН маскировались тяжелыми проявлениями эндотоксикоза, сопровождавшегося психоневротическими нарушениями и сердечно-сосудистой недостаточностью.
Диагноз ОКН не был поставлен до операции еще у одного больного, у которого образование узла между мобильной слепой кишкой и подвздошной имитировало приступ острого аппендицита, однако в этом случае диагностическая ошибка не повлекла за собой задержку оперативного пособия.
Узлообразование между петлями тощей и подвздош-
ной кишки наблюдалось у одного больного, между двумя петлями подвздошной кишки — у 3, между подвздошной и сигмовидной ободочной кишками — у 3 и между подвздошной кишкой и мобильной слепой кишкой — у одного больного.
О тяжести данного вида ОКН свидетельствует объем выполненных оперативных вмешательств. У 7 из 8 больных потребовалась резекция различных отделов кишечника. При этом резекция тонкой кишки выполнена во всех семи случаях. В одном из наблюдений по объему, это была обширная резекция тонкой кишки, превышающая 2/з общей ее длины. Приводим это наблюдение.
Больной П., 32 лет, поступил в клинику 27.01.77г. на 3-й сутки от начала заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе с нечеткой локализацией, повторную рвоту, задержку стула и газов. Около 10 лет назад оперирован по поводу заворота тонкой кишки. Операция завершена без резекции кишки. В последние годы не реже 1 раза в 2-3 мес отмечал появление схваткообразных болей в животе, которые проходили после применения грелки.спазмолитических препаратов. Обращался в поликлинику, где ему устанавливали диагноз «спаечная болезнь брюшной полости». При возникновении данного приступа также начал лечение самостоятельно и, только убедившись в его неэффективности, вызвал врача скорой помощи. При госпитализации состояние оценивали как тяжелое. Клиническая картина острой кишечной непроходимости, осложнившейся перитонитом, не вызывала сомнений. После краткой подготовки через 2 ч. после поступления взят в операционную. На операции диагноз острой кишечной непроходимости и разлитого серозно-фибринозного перитонита подтвержден. При ревизии обнаружен узел, образованный двумя петлями тонкой кишки, между которыми имелось рубцовое перерождение участка брыжейки (видимо, после первого операционого вмешательства). После разъединения узла выявилась необходимость резекции 2 м тонкой кишки, преимущественно за счет тощей, с сохранением менее 1 м подвздошной кишки (обширная резекция — более 2/з общей длины тонкой кишки). Анастомоз конец в конец. Выписан 16.02.77г. на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
В данном наблюдении поздние сроки госпитализации явились следствием неправильного толкования больным вероятной причины своего заболевания. Он связывал болевой синдром с наличием спаек в брюшной полости и стремился устранить эти проявления самолечением, которое в прошлом неоднократно ему помогало.
У 2 больных в связи с вовлечением в процесс сигмовидной ободочной кишки кровоснабжение последней также оказалось нарушенным, что определило показания к ее резекции. Резекция толстой кишки выполнена в этих
9—1561
случаях без одномоментного восстановления непрерывности с выведением одноствольного временного противоестественного заднего прохода и ушиванием периферического конца сигмовидной ободочной кишки.
У больного с вовлечением в узлообразование слепой и подвздошной кишки операцию удалось ограничить развязыванием узла, цекостомией и дренированием тонкой кишки через цекостому.
После операции умерли 2 больных рассматриваемой группы. У одного из них причиной смерти явилась-несос-тоятельность тонкокишечного анастомоза, развившаяся на 12-е сутки, у другого — инфаркт миокарда, возникший на фоне тяжелого послеоперационного течения, осложненного гнойно-деструктивными процессами в зоне вмешательства.
Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 608 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 |
|