АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Профилактика и лечение

С учетом последовательного включения механизмов развития стойкого пареза кишечника и перехода его в острую динамическую непроходимость профилактические и лечебные мероприятия проводят по нескольким глав­ным направлениям.

Прежде всего необходимо помнить, что наиболее распространенной причиной парезов и параличей кишечника является патологическая импульсация из ре­цепторов брюшины, органов брюшной полости и забрю-шинного пространства. Отсюда столь частое развитие парезов с угрозой перехода в динамическую непрохо­димость, связанное с травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства или операциями на них. Помимо индивидуальной предрасположенности к парезам кишечника, главное значение принадлежит степени трав-матизации и длительному сохранению источника патоло­гической импульсации. В связи с этим при выполнении оперативных вмешательств необходимо тщательно со­блюдать принципы щадящей техники, а наиболее трав­матичным этапам операции предпосылать инфильтрацию 0,25 % раствором новокаина корня брыжейки тонкой кишки, а при необходимости — и других рефлексогенных зон. Соблюдение этих принципов является важной мерой профилактики послеоперационных парезов и параличей. Другой причиной парезов может стать образование обширной забрюшинной гематомы, особенно если она распространяется на корень брыжейки. Такая гематома может образоваться в результате травмы или грубо вы-

полненных хирургических манипуляций. Она является длительным источником патологической импульсации. В связи с этим, если скопление крови обнаружено во вре­мя оперативного вмешательства, необходимо рассечь брюшину и опорожнить гематому, а при относительно не­больших размерах ее — инфильтрировать окружающие ткани 0,25 % раствором новокаина с антибиотиками. Нагноение забрюшинной гематомы или развитие другого очага воспаления в забрюшинном пространстве (острый панкреатит, паранефрит, парааортальный лимфаденит и др.) также может привести к стойкому парезу с исхо­дом в динамическую непроходимость.

Таким образом, устранение обстоятельств, способству­ющих развитию пареза кишечника, составляет первую и чрезвычайно важную группу мероприятий по профи­лактике динамической непроходимости.

Ведущим начальным механизмом в развитии стойкого пареза является стимуляция тормозных нейрокринных влияний, обусловленная гипертонусом симпатической нервной системы. В связи с этим блокада очага патоло­гической импульсации на всех этапах рефлекторной дуги составляет вторую группу мероприятий, имеющих профи­лактическое и лечебное значение. Причем наиболее про­стые мероприятия из этой группы необходимо применять профилактически во всех случаях, когда угроза развития стойкого пареза очевидна — тяжелая травма живота и поясничной области, травматичное оперативное вмеша­тельство, острый панкреатит, почечная колика или дру­гие острые заболевания.

Реализацию этой группы лечебных мероприятий на­чинают с постоянного опорожнения желудка зондом. Заполненный желудок, перерастянутый содержимым, яв­ляется не только следствием пареза, но и важным источ­ником тормозной импульсации, поэтому введение зонда в желудок на весь период лечения развившегося пареза следует считать обязательным правилом. Кроме того, это мероприятие имеет еще и другой важный смысл: количе­ство и характер оттекающего содержимого позволяют су­дить о динамике процесса под влиянием проводимых ле­чебных мероприятий и позволяют своевременно принять решение о необходимости хирургического лечения дина­мической непроходимости.

Следующим по сложности мероприятием этой группы является использование блокады симпатической иннер­вации. Это достигается новокаиновой паранефральной

блокадой, техника которой представлена в трудах А. В. Вишневского и достаточно хорошо известна практи­ческим хирургам. Весьма эффективна менее сложная и безопасная сакроспйнальная блокада, осуществляемая введением 0,25% раствора новокаина в футляры длин­ных мышц спины на уровне IV—VIII грудных позвон.-ков (в зависимости от локализации источника патоло­гической тормозной импульсации) в количестве 70— 100 мл.

Для лечения стойких парезов кишечника и угрозе развития динамической непроходимости наиболее эффек­тивным мероприятием этой группы справедливо считают длительную перидуральную блокаду, техника которой хорошо известна анестезиологам и подробно представ­лена в многочисленных специальных руководствах.

Важным дополнительным мероприятием является бло­када симпатической иннервации на уровне синаптических связей, достигаемая введением антихолинергических пре­паратов. Наиболее распространенный из них — атропин, применяемый подкожно или внутримышечно. Обычно введение атропина комбинируют с прозерином или дру­гими препаратами из группы антихолинэстеразных. Эффективной является также блокада эфферентной ин-1 нервации на уровне симпатических узлов, что достига-1 ется рациональным использованием ганглиоблокирующиХ) препаратов.

Представляет интерес схема профилактики и лечения! динамической кишечной непроходимости, предложенная! А. И. Нечаем и М. С. Островской (1981). В операционной! еще до лапаротомии медленно внутривенно вводят 2,5 %| раствор бензогексония в дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела! больного. Через 2 ч эту дозу вводят повторно внутри--, мышечно, а затем каждые 6 ч. Через 16—18 ч после опе-| рации начинают внутримышечное введение пирроксана! (или аминазина) в дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела болы ного и 0,04 мг обзидана. Инъекцию в этой дозе повто^ ряют через 10—12 ч. Через 36—48 ч после операции на*! чинают внутримышечное введение прозерина в дозе 0,02 мг на 1 кг массы больного. Весь комплекс продол-| жают вводить до восстановления перистальтики.

Авторы получили хорошие результаты как при npo^j; филактике, так и при лечении динамической непрохо­димости. Наш небольшой опыт не подтверждает такой! высокой лечебной эффективности метода фармакологи^ ческой симпатической блокады, но мы считаем, что егс

надо иметь в арсенале способов лечения динамической непроходимости.

Следующее направление лечебного воздействия по борьбе с парезом и динамической непроходимостью скла­дывается из различных методов рефлекторной стимуля­ции кишечной моторики. Сюда относят различные спо­собы рефлексотерапии и прежде всего г— массаж брюш­ной стенки, эфирные, масляные или полуспиртовые ком­прессы, раздражение прямой кишки газоотводной труб­кой, лечебные клизмы с гипертоническим раствором хло­рида натрия.

Особое место в этом плане занимает электростиму­ляция кишечной перистальтики. Казалось бы, электриче­ское раздражение водителя ритма в двенадцатиперстной кишке должно содействовать поддержанию и стимуляции ММК даже при условии глубоких функциональных нару­шений в тонкой кишке. Однако имеющиеся по этому по­воду литературные данные [Гальперин Ю. М., 1975; Chistensen Л., 1985] пока не очень обнадеживают. Они свидетельствуют.об эффективности такой стимуляции лишь на ранних этапах развития процесса, до вовлечения в гипоксическую дегенерацию интрамурального нервного аппарата кишечной стенки, а на этой стадии достаточно эффективны и другие представленные выше методы лече­ния.

Непременными условиями эффективности всех обозна­ченных лечебных мероприятий являются, во-первых, ком­плексное использование их, поскольку они являются вза­имодополняющими и однонаправленными, и, во-вторых, нормализация нарушенного гомеостаза. С этой целью мероприятия, направленные на поддержание и стимуля­цию кишечной моторики, необходимо постоянно сочетать с интенсивной многокомпонентной инфузионной терапией, устраняющей гипогидратацию, водно-электролитные на­рушения, гипопротеинемию, нарушения кислотно-основ­ного и гормонального гомеостаза.

Решающим, ключевым моментом в динамике пареза кишечника и трансформации его в паралитическую не­проходимость остается циркуляторная гипоксия кишеч­ной стенки. В связи с этим естественно стремление рас­ширить сферу консервативного лечебного воздействия при динамической непроходимости путем использования антигипоксических препаратов (кислород, цитохром С).

Однако даже эффективная антигипоксичная терапия всего лишь расширяет возможности консервативной те-

рапии Динамической непроход ^ несмотря на

ряет далеко не беспредельно- _ляющих «существ-

значительный арсенал средст, моторной функции ки-
лять рефлекторную "имуляцн н акупунктура

шечника (электростимуляш^ _{симпатическое} воздеи-,
и др.), медикаментозно подавл _{№ое ПИ1> прозе}-

ствие или усиливать парасим _транять влия-

рин, ганглиоблокирующие преп Р_ем ^^^ _периду-
_ние симпатической системы У _{наблюда}ть удиви-

ральной блокады, иногда пр«^ _{ш расс}троиств

?ельно упорное «^чен"^е ₀^_бных случаях нужно иметь
моторики кишечника. В пол l _{даже заведомо функ}.

в виду, что консервативное л _{излишне} затягивать,

циональной непроходимости н _внутристеночнои

В среднем на 3-4-е сутки^ JJ _{ым пет}лях тонкой

циркуляции в перерастяну^х^сдр ^^ ^ _которы

кишки достигает 4>™^ие признаки ишемическои
могут появиться морфологоте ^ ^ ^ отсутствие
деструкции кишечной ^СТ^^К _{вативного} лечения послеопе^
эффекта от У^п°Р^НОГ^_маТического пареза кишечника в
рационного или ^пМТР^а^Л^Т_х^И_ОДИМОсть срочного оператив-
?ечение 2 сут Диктует необходи ^^ «^ „ _создания
ного пособия с целью интус^ ц _{пассивного дреН}и_Рования.
условий для продолжен^ _{тие прихО}дится вы-

В более п°³Д^ние.^развивающегося разлитого перито-полнять уже «а^оне разв^^ _{существенное ВЛИ}яние

' — из наблюдений.

удалено более 2 л застойного кишечного содержимого. После опорож­нения цианоз кишечных петель уменьшился. Операция завершена осу­шением брюшной полости и ушиванием лапаротомной раны. Растянут сфинктер заднего прохода. Послеоперационное течение тяжелое. Про­ведением перидуральной блокады, применением парасимпатических средств (прозерин) и комплексной инфузионной терапии удалось до­биться положительной динамики заболевания. Кишечный свищ закрылт ся самостоятельно через месяц. Выписан 30.12.82. г. в удовлетво­рительном состоянии.

Выраженность пареза тонкой кишки и наличие в брюшной полости выпота свидетельствуют о недопусти­мости дальнейшей задержки решения вопроса о релапаро-томии. Такая задержка могла привести к необратимо тяжелым последствиям.

Тяжесть изменений, вызываемых динамической кишеч­ной непроходимостью, и опасность задержки оператив­ного пособия при этой форме подтверждены и нашими наблюдениями. В ходе операции у всех больных отмеча­лось выраженное переполнение кишечных петель не толь­ко газом, но и жидким содержимым. Брюшинный покров был тусклым, цианотичным, отмечались субсерозные кро­воизлияния, в брюшной полости содержался серозный реактивный выпот. У 2 больных старше 60 лет, опериро­ванных на 5-е сутки после первой операции, выраженные сегментарные изменения в среднем отделе тощей кишки (при сохраненной пульсации брыжеечных сосудов) заста­вили усомниться в ее жизнеспособности и осуществить резекцию на протяжении около 1 м с наложением ана­стомоза конец в конец. Гистологическое исследование препаратов выявило сегментарное геморрагическое ин­фильтрирование кишки вследствие очагового внутристе-ночного венозного тромбоза. Эти наблюдения свидетель­ствуют о возможности необратимых изменений в кишеч­ной стенке под влиянием циркуляторных расстройств, обусловленных длительным ее перерастяжением.

Из 25 оперированных в связи с паралитической не­проходимостью больных 9 умерли в раннем послеопера­ционном периоде. У 6 из них причиной смерти на 9-е сут­ки и позже явились гнойные осложнения: перитонит, внутрибрюшные абсцессы, тяжелое нагноение операцион­ной раны, сопровождавшееся эвентрацией. Остальные больные умерли в сроки от 3 до 5 сут после операции от сердечно-легочных осложнений.

Таким образом, задержка решения вопроса о хирурги­ческом пособии при безуспешности консервативной те­рапии в течение 2 сут и более даже в случае достоверно установленной динамической природы непроходимости

таит в себе большие опасности. Это особенно относится к больным пожилого и старческого возраста, у которых расстройства регионарной гемоциркуляции значительно быстрее и чаще сопровождаются необратимыми измене-:

ниями в тканях.

Главной целью оперативного пособия является деком­прессия паретически измененного кишечника. В большин­стве случаев уже само это мероприятие устраняет острую кишечную непроходимость. В ходе операции при интуба­ции кишечника удаляют до 2 л' и более застойного кишеч­ного содержимого, что приводит к комплексному лечеб­ному эффекту. Устраняют перерастяжение (а значит — и циркуляторную гипоксию) кишечной стенки. Это спо­собствует восстановлению функциональной состоятель­ности кишечника, устранению синдрома универсальной энтёральной недостаточности. Следовательно, восстанав­ливаются секреторно-резорбтивная, барьерная функция кишечной стенки, улучшаются условия распространения стимулирующих импульсов по интрамуральному нервно­му аппарату, что создает условия для восстановления моторной функции. Кроме того, удаление застойного ки­шечного содержимого составляет важный компонент борьбы с эндотоксикозом и препятствует тормозному этеротропному влиянию эндотоксинов анаэробной ки­шечной микрофлоры. По мере восстановления функцио­нального состояния кишечника, особенно его проксималь­ных отделов, постепенно нормализуется эндокринная функция высокодифференцированных клеток APUD-системы и восстанавливаются факторы секреторного иммунитета Это способствует нормализации внутренней кишечной экосистемы и снижает угрозу развития тяжелых гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Интубацию кишечника с целью его декомпрессии в ходе операции и раннем послеоперационном периоде мож­но осуществлять разными способами. Выбор способа де­компрессии во многих случаях определяется опытом хи­рурга и приверженностью его к тому или иному методу, хотя более правомерен дифференцированный подход, определяемый конкретными особенностями патологиче­ской ситуации.

Наличие кишечных свищей на брюшной стенке ослож­няет течение послеоперационного периода, затрудняет уход за больными, неблагоприятно сказывается на их психоэмоциональном состоянии, поэтому многие хирурги отдают предпочтение методике назогастроэнтеральной

интубации кишечника. Этот метод достаточно эффекти­вен, имеет целый ряд преимуществ, но требует большой четкости исполнения с соблюдением ряда принципиаль­ных деталей. Во-первых, важным и технически трудным элементом вмешательства оказывается проведение зонда через забрюшинный отдел двенадцатиперстной кишки. При выраженном переполнении петель тонкой кишки эта манипуляция, особенно при недостатке опыта, может сопровождаться значительной травматизацией. Дело облегчается использованием специальных зондов с проводниками (типа зонда Миллера — Эббота). Прод­вижение зонда следует постоянно сопровождать аспира­цией кишечного содержимого. Вводить зонд следует до уровня подвздошной кишки, расправляя на нем опорож­ненные кишечные петли. Проведению зонда в тощую кишку должна предшествовать инфильтрация брыжейки 0,25 % раствором новокаина.

Важным моментом является также создание условий для полноценного опорожнения желудка в послеопера­ционном периоде. Дело в том, что зонд, находящийся в паретически-измененных кишечных петлях, может слу­жить проводником для поступления в желудок кишечно­го содержимого, не успевающего в полной мере излиться через зонд наружу. Вследствие этого желудок перепол­няется, и наступает регургитация его содержимого в пищевод, поскольку функция кардинального жома блоки­рована проходящим зондом. Такая ситуация у тяжело­больных опасна развитием аспирации патологического содержимого желудочно-кишечного тракта в трахеоброн-хиальное дерево со всеми вытекающими последствиями. В связи с этим, если для гастроэнтеральной интубации не используется специальный зонд, имеющий отдельный просвет, открывающийся в желудке, то желудок необхо­димо дренировать отдельным дополнительным зондом, введением через параллельный носовой ход. Мы неодно­кратно убеждались в необходимости соблюдения этого правила при выраженной паралитической непроходимости и тяжелом общем состоянии больных.

Кроме того, длительное наличие зонда в носоглотке и пищеводе может быть связано с дополнительной функ­циональной нагрузкой на аппарат внешнего дыхания у больных пожилого возраста с хроническими сопутству­ющими заболеваниями органов дыхания, сопровождаю­щимися легочно-сердечной недостаточностью. В связи с этим у данной категории больных более предпочти-

тельна интубация кишечной трубки через свищи желуд­ка (по Дедереру), подвздошной кишки (по Житнюку) или при мобильной слепой кишке — использование цеко-энтеростомы.

Ведение больных после различных способов интуба­ции кишечника в послеоперационном периоде также не­сколько отличается. При антеградной интубации через проксимальные отделы пищеварительного тракта задача стоит лишь в контроле проходимости зонда (что дости­гается фракционным его промыванием) и учете объема и характера оттекающего содержимого. В случае благо­приятного течения послеоперационного периода количе­ство отделяемого уменьшается, начиная со 2—3-х суток, а на 4—5-е сутки зонд можно удалять, если после введе­ния в него 100—150 мл жидкости и получасового пере­жатия не наблюдается обратное ее поступление вслед за снятием зажима.

При использовании ретроградной интубации через дистальные отделы тонкой кишки в 1-е сутки после опе­рации кишку необходимо периодически промывать через систему Монро. Промывание осуществляют водопровод­ной водой или коллоидным раствором энтеросорбента. В общей сложности в течение 1-х суток на промывание дренажей системы затрачивают не менее 3—6 л жид­кости. Это способствует устранению эндотоксикоза и более полноценному опорожнению кишечной трубки че­рез дистальную стому в условиях сохраняющегося па­реза. Однако более длительное промывание тонкой киш­ки водой или низкоконцентрированными растворами небезопасно, поскольку может сказаться диализирующий эффект и усугубить имеющиеся расстройства гомеостаза. В связи с этим, начиная со 2-х суток, объем вводимой жидкости необходимо постепенно уменьшать. Весь пе­риод работы дренажной системы сопровождается комп­лексной терапией, направленной на восстановление мо­торной функции кишечника. Показанием к удалению энтеростомической трубки, введенной ретроградным путем (энтеростомия по Житнюку или цекоэнтеростомия), служит восстановление перистальтики или промокание повязки вокруг трубки кишечным отделяемым. Обычно это происходит на 5—6-е сутки после операции.

Разумеется, ведение послеоперационного периода у больных с паралитической кишечной непроходимостью сопровождается комплексом мероприятий, направленных на устранение эндотоксикоза, коррекцию гомеостаза и

нормализацию функции основных систем жизнеобеспече­ния. Объем и содержание этих мероприятий соответ­ствуют общим принципам лечения ОКН.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 672 | Нарушение авторских прав