АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Результаты

Результаты лечения этих больных остаются плохими. Летальность после операции с удалением опухоли колеб-ляется от 4,1 % [Булынин В. И. и др., 1984] до 58,6 % [Нестеренко Ю. А. и др., 1977]. По данным большинства хирургов, послеоперационная летальность р этой группе больных составляет 25—35 % [Шапкин В. С. и др., 1978; Мышкин К. И. и др., 1981; Завгородний Л. Г. и др., 1984; Коваленко П. П. и др., 1984, и др.]. По данным Н.Н.Александрова и соавт. (1980), из 133 больных, ко­торым выполнена операция с удалением опухоли, умер 31 (23,3 %). По нашим данным, из 49 больных раком толстой кишки с обтурационной непроходимостью опе­рации с удалением опухоли выполнены у 32, с леталь­ным исходом у 4 (12,5 %) (табл. 4).

Определить влияние на послеоперационную леталь­ность характера выполненного вмешательства трудно, так как выбор операции зависит от выраженности кли­нической картины. При раке правой половины ободочной кишки Н. А. Яицкий (1981) получил одинаковые резуль­таты после одномоментной правосторонней гемикол-эктомии (летальность 10 %) и при илеотрансверзоана-стомозе с последующей, через 2—3 нед, гемиколэктомией (летальность 9,4 %).

По данным отечественных авторов из 276 больных, которым на высоте кишечной непроходимости выполнена одномоментная правосторонняя гемиколэктомия, умерло

Таблица 4. Летальность после операций с удале­нием опухоли

Характер операций

Правосторонняя гемиколэктомия Правосторонняя гемиколэктомия

илеостомией Операция Гартмана Левосторонняя гемиколэктомия по

Гартману

Резекция сигмовидной ободочной киш­ки с первичным анастомозом Резекция сигмовидной ободочной киш­ки с трансверзостомой Резекция поперечной ободочной киш­ки с цекостомой

Операция Цейдлера — Шлоффера Брюшно-промежностная экстирпация

63 (22,8 %) [Кириллов Ю. Б. и др., 1979; Мышкин К. И. и др., 1981; Завгородний Л. Г. и др., 1984; Ковален­ко П. П. и др., 1984; Шапкин В. С. и др., 1984; Панчен-ков Р. Т. и др., 1985, и др.]. В группе больных, которым предварительно выполняли разгрузочные операции (це-костома, илеотрансверзоанастомоз), а потом гемикол-эктомии, по сборной статистике трех хирургов, из 114 умер 21 (18,4 %) [Яицкий Н. А., 1981; Завгородний Л. Г. и др., 1984; Коваленко П. П. и др., 1984]. Различия, как видно, небольшие и статистически недостоверные, хотя в первой группе у разных авторов летальность колебалась от 10 до 37,5 %, а во второй — от 5 до 29 %. При раке левой половины ободочной кишки и раке прямой кишки, осложненных обтурационной непроходи­мостью, большинство хирургов применяют операции с уда­лением опухоли на первом этапе и выведением на кожу одного или обоих концов кишки [Затевахин И. И. и др., 1984; Сумин В. В. и др., 1984; Панченков Р. М. и др., 1985; Day К. et at., 1984; Vigder L. et al., 1985]. По сборным сведениям отечественных авторов, из 429 больных после таких операций умерло 95 (22,1 %), хотя у отдельных хирургов летальность колебалась от О

до 58,6 %.

Первичные резекции пораженного сегмента левой поло­вины ободочной кишки с анастомозом выполняют редко, но летальность при них незначительно повышается, что

можно объяснить тщательным отбором больных. Так, по данным Н. А. Яицкого (1981), из 126 больных, радикально оперированных по поводу рака левой половины ободочной кишки с обтурационной непроходимостью, только у 20 (15,9 %) выполнена резекция кишки или левосторонняя гемиколэктомия с восстановлением проходимости кишки с одним (5 %) летальным исходом. Однако, по данным Ю. А. Башкова (1973), А. И. Богатова и соавт. (1976), Н.Н.Кузнецова (1978), из 35 таких больных умерло 19(54,3%).

Удовлетворительные послеоперационные результаты получили хирурги, применявшие субтотальную или тоталь­ную колэктомию при обструктивном раке левой половины ободочной кишки. С. Morales и соавт. (1981) сообщили о выздоровлении всех 8 больных после таких операций. По данным других авторов умерло: 2 больных после 11 опе­раций [Пахомова Г. В. и др., 1985]; один из 16 опериро­ванных больных [Brief D. et al., 1983]; 2 из 16 [Moran P., 1985].

Большинство хирургов получали лучшие послеопера­ционные результаты в группе больных, у которых консер­вативная терапия оказалась эффективной и они были оперированы в плановом порядке, после подготовки боль­ного и толстой кишки к операции. В.Л.Маневич и А.В.Богданов (1984) после радикальных плановых опе­раций " отметили летальные исходы у 6,7 % больных, после радикальных экстренных — у 17%. По данным Г. Г. Серочкина (1985), эти цифры составляли соответст­венно 27,6 и 47,2 %, по сообщению Н. Umpleby и соавт. (1984) — 10 и 23%.

В группе больных, экстренно оперированных, показате­ли послеоперационной летальности во многом зависят от срока, прошедшего после госпитализации [Ганичкин А. М. и др., 1984; Murat J. et al., 1986]. Настойчивое повторное проведение консервативных мероприятий, которые дают только кратковременный эффект, приводит к задержке необходимой операции и ухудшению непосредственных результатов. По данным В. Г. Рябцева и соавт. (1982), среди больных с осложненными формами рака толстой кишки, оперированных в первые 6 ч после госпитализа­ции, умерло 15,9%, а оперированных позже 24 ч — 80,8 %-.

Наши данные также подтверждают необходимость более раннего хирургического вмешательства при установ­лении правильного диагноза. Так, среди оперированных

на 2—7-е сутки после поступления умерло 16,1 %, а из оперированных в более поздние сроки — 24,5 %.

На непосредственные исходы оперативного вмешатель­ства оказывает влияние и распространенность злокачест­венного процесса. По нашим данным умерло 2 человека из 24 после радикальных операций и 2 из 8 после паллиа­тивных резекций.

Непосредственные результаты оперативного лечения ухудшаются у больных пожилого возраста и при наличии у них тяжелых сопутствующих заболеваний [Яицкий Н. А., 1981; АлиповВ. В., 1985; Leite J. et al., 1984, и др.]. В. П. Сажин и соавт. (1984) ставят в зависимость от возраста характер выполняемой операции. Так, у больных в возрасте до 60 лет при поступлении их в ранние сроки производят радикальное удаление опухоли с первичным анастомозом. У больных старше 60 лет при тех же услови­ях выполняют двухэтапную операцию с ликвидацией не­проходимости в первую очередь. По нашим данным, сред­ний возраст больных, выживших после радикальных опе­раций, составил 56,7 года, а среди умерших — 63 года. Некоторые авторы подчеркивают зависимость уровня послеоперационных результатов от опыта и квалификации оперирующего хирурга [Cerdan M. et al., 1982; Almeida de A. et al., 1985]. По наблюдениям L. Fielding и соавт. (1979), летальность после операций, выполняемых стар­шими хирургами-консультантами, составила 12 %, а общими хирургами — 31%, причем исходы операций у общих хирургов значительно ухудшаются при операциях, выполняемых в ночное время.

Таким образом, на уровень послеоперационной леталь­ности оказывают влияние многие факторы. По нашим дан­ным, наиболее важными из них являются состояние боль­ного до операции, сроки оперативного вмешательства и правильный выбор метода операции. Мы придерживаемся принципиальных положений: 1) операцию при раке тол стой кишки с обтурационной непроходимостью следует выпол­нять в ранние сроки, как только установлен правильный диагноз; 2) во всех случаях надо стремиться удалить опухоль на первом этапе операции. Мы удалили опухоль на первом этапе у 31 из 32 больных; 3) при раке правой половины ободочной кишки допустимо выполнение одно-этапной радикальной операции с илеотрансверзоанастомо-зом. Однако при тяжелом состоянии больного и изменен­ной подвздошной кишке от анастомоза лучше отказаться и закончить операцию наложением илеостомы; 4) при раке

левой половины ободочной кишки и верхних отделов прямой кишки операцией выбора следует признать резек­цию пораженного сегмента по Гартману.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 597 | Нарушение авторских прав