АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Выбор правильной лечебной тактики при завороте сигмовидной ободочной кишки представляет значитель­ные трудности

Выбор правильной лечебной тактики при завороте сигмовидной ободочной кишки представляет значитель­ные трудности. До последнего времени диагноз «заворот

сигмовидной ободочной кишки» являлся абсолютным

показанием к операции. Редкие сообщения о разрешении заворота с помощью сифонных клизм лишь подтвержда­ли основную хирургическую направленность лечения

[Литошенко И. М., 1913; Ковалевич М. Д., 1960; Мацен-

ко П. А., 1969].

И все же в некоторых случаях, а это относится к больным с постепенно развивающейся клиникой непрохо­димости, при отсутствии каких-либо признаков перитони­та, можно начинать лечение с сифонных клизм. При правильном проведении их иногда наступает расправле­ние заворота сигмовидной ободочной кишки. М. Д. Кова-левичу (1960) это удалось в 21 случае. В дальнейшем таких больных следует оперировать в плановом порядке. Консервативное лечение заворота у детей оказывается успешным в 27 % случаев [McCalla T. et al., 1985].

В последние годы для лечения больных с заворотом сигмовидной кишки стали широко применять эндоскопи­ческие методы, при этом используют не только гибкий эндоскоп, но и жесткий ректоскоп. По данным С. П. Бел-кания (1983), первые сообщения о применении ректоско­па для декомпрессии завернувшейся сигмовидной ободоч­ной кишки появились в 1938 г. (С. Laurell). Методика лечения заключается в следующем: ректоскоп вводят на глубину 20—30 см и через него выше проводят толстый резиновый зонд длиной 60 см под постоянным, но несиль­ным давлением. При проведении зонда в завернувшуюся петлю сигмовидной ободочной кишки и выше отходит большое количество газов и кала. J. Schagen van Leeu-wan (1985) наблюдал 283 больных с заворотом сигмо­видной ободочной кишки, из них у 131 произведена ус­пешная деторсия при сигмридоскопии с последующей декомпрессией через ректальную трубку.

По мнению А. П. Доценко (1978), попытки устране­ния заворота сигмовидной ободочной кишки с помощью клизм и через эндоскоп допустимы только в ранние сроки от начала заболевания у больных с тяжелыми сопутст­вующими заболеваниями и у лиц старческого возраста. Следует добавить, что эту методику можно применять: 1) при постепенном начале и постепенном развитии забо­левания, когда можно предполагать неполную окклюзию кишки на месте ее перекрута; 2) при отсутствии призна­ков перитонита; 3) при достаточной квалификации эндо­скописта.

Одним из грозных осложнений ликвидации заворота

через эндоскоп является перфорация кишки. Она может наступить на месте перекрута отводящей петли или в самой завернувшейся сигмовидной ободочной кишке. Помимо чисто технических трудностей, можно предпола­гать, что разрывается, как правило, уже измененная кишка. R. Boulvin (1966) наблюдал перфорацию кишки у 4 и развитие шока у одного больного из 187, которым применяли этот метод. У всех 5 (2,67 %) больных насту­пил летальный исход. По данным V. Vovor и соавт. (1972), умерли 2 из 11 больных, а по данным Н. Greenlee и соавт. (1974), один из 17, которым производили расправ­ление заворота через эндоскоп. По сборной статистике четырех авторов на 631 случай применения интубации для расправления заворота сигмовидной ободочной киш­ки летальный исход наступил в 2 % [Barbier M. et al., 1970]. Частые рецидивы и грозные осложнения привели к тому, что некоторые хирурги стали отказываться от применения этого метода [Cornet R. et al., 1973].

Если заворот сигмовидной ободочной кишки удалось развернуть, то дальнейшая тактика может быть различ­ной. D. Brunsgaard (1947), J. Levin (1958), M. Barbier и соавт. (1970) рекомендуют сразу, в тот же день, опери­ровать больных. D. Kirk и соавт. (1966), A. Gama и соавт. (1976) считают возможным отложить вмешательство, подготовить больного и оперировать в плановом порядке. По нашему мнению, при отсутствии показаний к срочным операциям после консервативного устранения заворота больного и, в частности, толстую кишку надо подготовить к дальнейшему хирургическому вмешательству, которое делают, не выписывая больного из стационара.

Эффективность развертывания заворота через эндо­скоп снижается частым развитием рецидива [Доцен-ко А. П., 1978; Barbier M. et al., 1970; Welch G. et al., 1987]. R. Boulvin (1966) из 182 больных, которым с успе­хом применили эту методику, у 23 (12,63%) наблюдал рецидивы заворота, причем у 2 они были по 2 раза.

Основным методом лечения заворота сигмовидной ободочной кишки следует считать хирургический. Суще­ствует много различных операций, которые можно разде­лить на две большие группы: паллиативные и радикаль­ные. К первой группе относят операции расправления заворота без или с дополнительными вмешательствами на сигмовидной ободочной кишке или на ее брыжейке. К радикальным вмешательствам относят операции с ре­зекцией завернувшейся петли [Степанова Э. Н., 1938;

Маценко П. А., 1969; Кочнева Е. А., 1977; Петров В. П., 1977]. По сборной статистике отечественных и зарубеж­ных авторов, из 3640 операций при жизнеспособной киш­ке 2468 (67,8%) были паллиативными и 1172 (32,2%) радикальными.

За последние 15 лет несколько чаще стали применять резекцию жизнеспособной кишки: из 1224 операций вы­полнены 730 (59,64 %) паллиативных вмешательств, 494 (40,36 %) радикальных. Однако многие хирурги предпочитают ограничиваться паллиативными опера'ция-ями [Скрипниченко Д. Ф., 1970; Гулин В. А. и др., 1973; Greco R. et al., 1974; Gullino D. et al., 1984]. Это и понят­но, так как расправление заворота, даже с фиксацией кишки или с вмешательствами на ее брыжейке, операция менее тяжелая для больного, непродолжительная, доступ­ная каждому хирургу. Об этом свидетельствуют и сборные статистики, в соответствии с которыми паллиативные опе­рации составляют 60 % всех вмешательств при жизнеспо­собной кишке. Р. М. Нурмухамедов (1978), G. Arnold и со­авт. (1973) особенно подчеркивают необходимость выпол­нения простых, малотравматичных операций у больных пожилого и старческого возраста и имеющих тяжелые сопутствующие заболевания.

В. А. Гулин и соавт. (1973), А. П. Доценко (1978), S. String (1971), В. Bhatnagar и соавт. (1977) считают, что во всех случаях жизнеспособной сигмовидной ободоч­ной кишки надо ограничиваться расправлением заворота. Распространению паллиативных вмешательств спо­собствует также и несколько меньшая летальность после расправления заворота по сравнению с резекцией. Прав­да, сопоставление этих двух показателей не всегда пра­вомочно, так как в большинстве случаев и расправление, и резекцию выполняют по своим определенным показа­ниям и, в частности, резекцию применяют при более тяжелых изменениях в сигмовидной ободочной кишке. Однако сторонников паллиативных операций в последние годы становится меньше. Это объясняется тем, что иногда после этих вмешательств в ближайшее время развивают­ся такие осложнения, как перфорация сигмовидной ободочной кишки, а в более отдаленные сроки — рецидив заворота.

Ход операции при завороте сигмовидной ободочной кишки имеет некоторые свои особенности. Операцию всегда выполняют под общей анестезией. Мы применяем широкую срединную лапаротомию. Ввиду вздутия кишеч-

ника рассекать брюшину надо осторожно, под контролем глаза и дальнейшие действия хирурга должны быть дели­катными, атравматичными. Опасность состоит в возмож­ности повреждения раздутой напряженной кишки.

В некоторых случаях резкого вздутия сигмовидной ободочной кишки встает вопрос об опорожнении ее. Вообще эту процедуру нежелательно делать, но когда раздутая кишка заполняет всю брюшную полость, закры­вает лапаротомную рану и не позволяет произвести обследование кишки и брюшной полости или имеется опасность разрыва такой кишки, то целесообразнее пред­варительно освободить ее от содержимого. Это не всегда просто сделать. Самый безопасный путь состоит в выве­дении каловых масс по толстой резиновой трубке, введен­ной через прямую кишку. После расправления заворота петли сигмовидной ободочной кишки осторожно пооче­редно приподнимают с таким расчетом, чтобы содержимое самотеком подходило к резиновой трубке и выделялось через нее. Однако такая осторожная методика часто оказывается неэффективной и тогда приходится приме­нять более грубый прием, который состоит в «выдаива­нии» содержимого толстой кишки. Рекомендованный в свое время И. И. Грековым (1928) этот способ затем был оставлен, но в последнее время его стали вновь применять [Гаджиев А. С. и др., 1977; Лубенский Ю. М., 1981].

По нашему мнению, этот способ можно применять, но не надо усердствовать. Следует помнить, что стенка сиг­мовидной ободочной кишки после расправления заворота остается рыхлой, инфильтрированной, легко повреждае­мой, особенно ее слизистая оболочка.

Если этот способ не помогает и сигмовидная ободоч­ная кишка остается больших размеров, то производят пункцию кишки толстой иглой или троакаром, удаляют жидкое и газообразное содержимое, а место пункции уши­вают кисетным швом.

При неэффективности этого метода можно небольшим разрезом вскрыть раздутую кишку, ввести в нее наконеч­ник электроотсоса и таким образом удалить содержимое кишки. Этот прием надо проводить так, чтобы не инфици­ровать брюшную полость. В связи с этим на стенку кишки предварительно накладывают кисетный шов, который вначале затягивают на наконечнике, а после удаления его окончательно завязывают и подкрепляют Z-образным швом. И. А. Ерюхин и соавт. (1980) рекомендуют осу-

ществлять декомпрессию толстой кишки проксимально от заворота резиновой трубкой, проведенной через цеко-стому.

В случае принятия решения о резекции кишки не следует тратить время на полное удаление содержимого. Если вздутие не мешает выполнению операции, надо приступить к резекции.

Осторожное обследование рукой растянутой сигмо­видной ободочной кишки со всех сторон позволяет обыч­но исключить узлообразование, наличие спаек, опухоли, которая может располагаться и дистальнее перекрута и на вершине завернутой кишки. А. Е. Норенберг-Чарк-виани (1969) считала, что определять направление заво­рота надо «по нижнему витку ножки сигмы». Это же можно сделать, постепенно расправляя заворот и повто­ряя его первоначальное положение. Заворот сигмовидной ободочной кишки может иметь направление по часовой стрелке или против ее хода. Существенного значения для развития изменений в кишке и для действий хирурга во время операции это не имеет. Степень заворота может быть различной, от 90 до 720°. Наиболее часто встречает­ся заворот сигмовидной ободочной кишки на 360° [Сте­панова Э. Н., 1938; Чухриенко Д. П., 1955; Скрипничен-ко Д. Ф., 1970]. Среди наблюдаемых нами больных заво­рот на 90° обнаружен у одного, на 180° —у 10, на 270° — у 14, на 360° — у 21, на 540° — у одного.

Заворот на 90—180° не всегда вызывает клиническую картину кишечной непроходимости. Чаще это бывает при переполненной толстой кишке, при неблагоприятном строении сосудов брыжейки.

Расправление заворота — очень ответственный мо­мент. Именно на этом этапе возможен разрыв кишки на месте ее перекрута, т. е. у ножки завернувшейся петли. После расправления заворота высокотоксичное содержи­мое сигмовидной ободочной кишки переходит в дисталь-ные отделы, где происходит усиленное всасывание его, приводящее к развитию «турникетного» шока. Для пре­дупреждения этого необходимо до расправления, а если диагноз установлен раньше, то перед операцией в пря­мую кишку ввести толстую, диаметром 3—4 см, резино­вую трубку для отведения поступающего туда кишечного содержимого. Надо предупредить анестезиологов о воз­можном нарушении гемодинамики в этот момент. По­степенное поступление токсичного содержимого сигмовид­ной ободочной кишки в прямую способствует более пол-

ному удалению его. Крайнюю и, на наш взгляд, необосно­ванную точку зрения высказывал Г. Л. Ратнер (1973). Желая предупредить развитие «турникетного» шока, он предлагал производить удаление завернувшейся сигмо­видной ободочной кишки, даже жизнеспособной, не расправляя заворота.

Следующий очень важный и наиболее ответственный момент операции состоит в определении жизнеспособ­ности сигмовидной ободочной кишки. Еще во время вскрытия брюшной полости можно в редких случаях увидеть «черную сигму», но чаще она имеет слегка цианотичный оттенок. Окончательное суждение об обра­тимости изменений в завернувшейся кишке можно выска­зать только после расправления заворота. Достоверными признаками жизнеспособности кишки следует считать нормальный, бледно-розовый цвет кишки, блестящую поверхность брюшины, наличие перистальтики, упругость кишечной стенки и, самое главное, пульсацию брыжееч­ных сосудов около брыжеечного края кишки или на поверхности самой кишки. В сомнительных случаях сле­дует ввести в корень брыжейки 50—70 мл 0,25 % раство­ра новокаина и в течение 5—10 мин отогревать кишку теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если через 10 мин такого наблюдения остаются сомнения в жизнеспособности кишки, надо признать изменения в ней необратимыми.

Особое внимание следует обращать на места пере­крута кишки. Вся кишка может быть жизнеспособной, а в местах странгуляции на стенке кишки выявляются тон­кие полоски с необратимыми изменениями.

В некоторых случаях можно использовать более сложные методики определения состояния кишки, опи­санные выше, например трансиллюминационную тензоан-гиометрию [Розенгартен М. Ю., 1973; Сигал М. 3. и др., 1976].

Дальнейшие действия хирурга зависят от решения вопроса о жизнеспособности кишки. Однозначная такти­ка предпринимается при гангренозно-измененной киш­ке — она должна быть удалена. При жизнеспособной сигмовидной ободочной кишке могут быть использованы два вида оперативных вмешательств — расправление за­ворота с различными дополнительными вмешательствами на кишке и ее брыжейке или резекции жизнеспособной кишки.

После расправления заворота сигмовидной ободочной

I

Рис. 10. Мезосигмопликация по Гаген-Торну.

кишки довольно часто наблюдаются рецидивы его. Это и понятно, так как остаются все факторы, способствую­щие возникновению заворота, да прибавляются еще многочисленные спайки в брюшной полости. По сборной статистике, из 338 больных после паллиативных операций рецидивы заворота возникли у 82 (24,26%), причем после 244 расправлений заворота — у 68 (27,85%), после 94 операций с мезосигмопликацией и сигмопек-сией — у 14 (14,89%) больных [Кочнева Е. А., 1977; Доценко А. П., 1975; Белкания С. П., 1983; Gupta S. et al., 1969; Tambaku S., 1970; Vovor V. et al., 1972; Gonza­lez A. et al., 1975, и др.]. В связи с этим предложено большое число различных дополнительных вмешательств, направленных на фиксацию сигмовидной ободочной киш­ки или на укорочение ее орыжейки: подшивание кишки к боковой париетальной брюшине [Nussbaum M., 1980], фиксация брыжейки кишки к этому же месту [Roux С., 1904], подшивание и кишки, и брыжейки [Roser N., 1924]. Ф. М. Пикин (1923) выкраивал лоскут из па­риетальной брюшины и помещал под него сигмовидную ободочную кишку. "N. Tahiliani (1972) создавал карман

в предбрюшинном пространстве в левом нижнем квад­ранте передней брюшной стенки и подшивал туда 10— 12 см сигмовидной ободочной кишки.

Фиксацию сигмовидной ободочной кишки к передней брюшной стенке, к боковой париетальной брюшине широ­ко применяют зарубежные хирурги [Kolechsztajn J. et al., 1973; Gonzalez A. et al., 1975; Ryan P., 1982; Welch G. et al., 1987].

Некоторое распространение получила фиксация сиг­мовидной ободочной кишки к поперечной ободочной. Так, S. Gupta и соавт. (1969) применили этот метод у 3 боль­ных из 23, у которых операция заключалась в расправ­лении заворота. R. Agrawal и соавт. (1971) фиксировали брыжейку сигмовидной ободочной кишки к поперечной ободочной у 17 больных из 39 оперированных. В. Bhatna-gar и соавт. (1977) в 49 случаях из 119 подшили сигмовидную ободочную кишку к поперчной ободоч­ной.

Большое распространение получили методы укороче­ния брыжейки сигмовидной ободочной кишки. В 1929 г. И. Э. Гаген-Торн сообщил о своем способе ушивания брыжейки этой кишки (рис. 10). Он накладывал попе­речные швы от корня брыжейки до краевого сосуда с обеих сторон. После затягивания этих швов брыжейка укорачивается, а также уменьшается просвет и объем самой кишки и тем самым предотвращается или точнее снижается возможность развития в дальнейшем реци­дива заворота. Автор рекомендовал применять свой ме­тод при мегасигме, а при полном сморщивании брыжейки делал резекцию сигмовидной ободочной кишки.

Укорочение брыжейки сигмовидной ободочной кишки по Гаген-Торну применяли раньше и сейчас используют многие хирурги [Борчхадзе М. А., 1938; Маценко П. А., 1969; Скрипниченко Д. Ф., 1970; Кочнева Е. А., 1977; Холод Т. Ф. и др., 1981, и др.]. Э. Н. Степанова (1938) считала, что операция Гаген-Торна является методом выбора у тяжелобольных и лиц пожилого возраста. Из 59 оперированных больных эта операция выполнена у 34, с двумя летальными исходами. Д. П. Чухриенко (1955), М. Д. Ковалевич (1960) отмечали, что операция Гаген-Торна имеет большие преимущества перед простым рас­правлением заворота и резко ухудшает отдаленные ре­зультаты. D. Gullino и соавт. (1984) у 5 больных с за­воротом сигмовидной ободочной кишки применили ме-зосигмопластику, при которой создавалось натяжение

22.4

сигмовидной ободочной кишки и исключалась возмож­ность рецидива заворота.

Однако в последнее время все чаще высказывают отрицательные мнения об этой операции. Так, А. П. Юри-хин (1973) считал, что операция Гаген-Торна оказывает неблагоприятное влияние на отдаленные последствия и в связи с усилением спаечного процесса способствует возникновению рецидивов заворота. А. Г. Земляной (1973) среди различных типов операций по поводу за­ворота сигмовидной ободочной кишки самые плохие от­даленные результаты наблюдал после расправления за­ворота и различных операций на брыжейке. О. С. Коч-нев (1984) считает, что мезосигмопликация и укорочение брыжейки не дают положительных результатов. С. П. Бел-кания (1981) на 81 операцию по поводу заворота сиг­мовидной ободочной кишки применил операцию Гаген-Торна всего один раз.

Многие хирурги после мезосигмопликации наблюдали рецидив заворота [Степанова Э. Н., 1938; Чухриен­ко Д. П., 1955; Ковалевич М. Д., 1960]. Из 59 опериро­ванных больных мы применили паллиативные вмешатель­ства у 43, из них у 17 — расправление заворота и мезо-сигмопликацию с 4 летальными исходами. Мы считаем, что укорочение брыжейки по способу Гаген-Торна можно использовать в дополнение к расправлению кишки толь­ко в тех случаях, когда имеется длинная сигмовидная ободочная кишка и высокая ее брыжейка, а первичную резекцию кишки нежелательно выполнять из-за тяжелого состояния больного.

Некоторые авторы рекомендуют более сложные ком­бинации различных оперативных вмешательств. Так, К- С. Симонян (1960) делал мезосигмопликацию по Га­ген-Торну, сигмопликацию и еще прикрывал кишку лос­кутом брюшины. Однако и после таких сложных операций бывают рецидивы заворота [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969]. L. Cornet и соавт. (1973) считали, что частые ре­цидивы после расправления заворота, в том числе и с мезосигмопликацией и сигмопликацией, делают эту опе­рацию особенно опасной для лиц, проживающих в сель­ских отдаленных районах.

А. А. Троянов (1896) предлагал заканчивать расправ­ление заворота наложением широкого соустья между приводящим и отводящим коленами сигмовидной обо­дочной кишки у ее основания. Эту операцию изредка применяют некоторые хирурги [Чухриенко Д. П., 1955;

225 15—1561

Маценко П. А., 1969]. Однако совершенно ясно, что от рецидива заворота такая методика предохранить не мо­жет. И. И. Греков (1929) использовал эту операцию как первый этап своего второго способа.

Вторая группа операций при завороте сигмовидной ободочной кишки относится к радикальным вмешатель­ствам и заключается в резекции кишки в различных мо­дификациях. Эти операции имеют несомненное преиму­щество перед паллиативными, так как полностью исклю­чают те осложнения, которые наблюдаются после рас­правления заворота (перфорации кишки и рецидивы за­ворота). Однако они более сложны в техническом отно­шении и тяжелее для больных. Эти опасности в послед­ние годы несколько нивелируются достижениями ане­стезиологии и реаниматологии, совершенствованием хи­рургической техники, в связи с чем некоторые хирурги высказываются за выполнение радикальных вмеша­тельств при жизнеспособной сигмовидной ободочной кишке [Земляной А. Г., 1973; Свистонюк И. У., Куша­ла А. Н., 1987; Kothe W. et al., 1972; Nemer F. et al., 1976,

и др.].

Резекцию жизнеспособной сигмовидной ободочной кишки при ее завороте впервые выполнил S. Obalinsky в 1885 г. У нас в стране активными сторонниками ра­дикальных операций при завороте сигмовидной ободоч­ной кишки были хирурги МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского [Бабасинов А. X., 1938; Ара­пов А. Д., 1956; Мешкова В. Н., 1963, и др.].

Существует несколько способов резекции жизнеспо­собной сигмовидной ободочной кишки, применяемых при ее завороте. Наиболее оптимальной является резекция сигмовидной ободочной кишки с первичным анастомо­зом. При этом удаляют длинную сигмовидную ободоч­ную кишку, устраняют условия для рецидива и сразу восстанавливают проходимость толстой кишки. Эта опе­рация в наибольшей степени удовлетворяет и больного, и хирурга. Особого решения требует вопрос об удалении брыжейки кишки. По нашему мнению, ее тоже следует удалять. Во-первых, брыжейка у таких больных бывает рубцово-измененной, малоподатливой; оставление ее соз­дает трудности при формировании анастомоза. Во-вторых, наличие такой брыжейки является условием для реци­дива заворота. В-третьих, в брыжейке после заворота сигмовидной ободочной кишки могут остаться тромби-рованные сосуды, которые служат источником дальней-

шего распространения тромбообразования. С. П. Белка-ния (1983) также удаляет брыжейку кишки при опера­ции во время острого приступа.

После резекции сигмовидной ободочной кишки многие хирурги формируют анастомоз по типу конец в конец [Стародубцева Л. Н. и др., 1973; Кутушев Ф. X. и др., 1984; Tambaku S. 1970; Polivka J., 1972]. А. И. Горбашко (1982) накладывает анастомоз по типу бок в бок, Э. Н. Са-дыков (1970) вшивает конец отводящей петли в. бок при­водящей, а приводящий конец выводит в левой под­вздошной области в виде одноствольной колостомы. Сле­дует отметить, что многие хирурги для предупреждения несостоятельности анастомоза считают целесообразным накладывать проксимальный кишечный свищ [Стер-нин О. А., 1937; Маценко П. А., 1969]. Д. П. Чухриенко (1955) резекцию сигмовидной ободочной кишки дополнял профилактической подвесной илеостомой. Е. А. Кочнева (1977), А. П. Доценко (1978) формируют цекостому. Ф. X. Кутушев и соавт. (1984) обязательно растягивают сфинктер прямой кишки.

Одним из важных условий благополучного исхода операции является резекция кишки в пределах здоровых стенок и отсутствие натяжения при наложении анастомо­за. В связи с этим резекция кишки должна быть доста­точно большой по объему, но одновременно и такой, что­бы можно было наложить соустье без натяжения. В этих условиях использование современной прецизионной тех­ники с наложением двухрядного шва тонкими синтети­ческими нитями на атравматической игле предупреждает развитие несостоятельности анастомоза, который на тол­стой кишке мы формируем всегда по типу конец в конец. По нашему мнению, наиболее оптимальным методом за­щиты анастомоза на сигмовидной ободочной кишке яв­ляется наложение трансверзостомы с полным отведением калового содержимого. Однако ее формируют только в тех случаях, когда наложенный анастомоз вызывает ка­кие-то сомнения в его прочности (инфильтрированная стенка кишки, прорезывание швов, образование внутри-стеночных гематом и др.).

Рекомендуемая некоторыми хирургами мобилизация левого изгиба ободочной кишки не всегда выполнима у тяжелобольных и не всегда эффективна.

По сборной статистике отечественных (включая сбор­ные данные А. Е. Норенберг-Чарквиани, 1969) и зару­бежных авторов, удельный вес резекции сигмовидной

227 15*

ободочной кишки с анастомозом среди всех радикальных операций составляет 36,72%. Преимущественно этот тип хирургического вмешательства используют А. П. Мацен-ко (1969); В. И. Кукош и соавт. (1977); Т. Ф. Холод и соавт. (1981).

Рецидивы после резекций сигмовидной ободочной кишки встречаются редко. По одному случаю описали С. И. Спасокукоцкий (1928) и М. Р. Абдулаев и Д. С. Ата-ев (1980). П. А. Доценко (1969) сообщил о 4 случаях рецидива заворота после 34 радикальных операций. Можно предполагать, что рецидив развился у больных, которым выполнена недостаточно радикальная операция с оставлением большей части сигмовидной ободочной кишки, если тем более прошел большой срок после опе­рации.

Опасность развития несостоятельности швов анасто­моза привела некоторых хирургов к отказу от соустья при резекции сигмовидной ободочной кишки. Наибольшее распространение среди подобных способов имеет опера­ция Гартмана. Это вмешательство, предложенное вна­чале (1921) для удаления злокачественных опухолей верхнего отдела прямой кишки, в настоящее время наш­ло более широкое применение, в том числе и при завороте сигмовидной ободочной кишки. Оно имеет некоторые пре­имущества перед другими радикальными вмешательст­вами. Операция нетравматична и нетяжела для больного, несложна в техническом отношении для хирурга, не име­ет таких «узких» мест, как анастомоз или оставшуюся кишку сомнительной жизнеспособности. При ней одно­временно удаляют длинную сигмовидную ободочную кишку и ликвидируют кишечную непроходимость. Недо­статком ее является формирование колостомы, но всегда остается возможность ликвидировать ее на втором этапе [Петров В. П., 1977; Рудин Э. П., 1986; Ryan P., 1982; Braillon G., 1985; Cuilleret J. et al., 1985]. Ф. К. Кутушев и соавт. (1984) считают, что при удовлетворительном состоянии больных следует делать резекцию сигмовидной ободочной кишки с анастомозом, а при более тяжелом состоянии — операцию Гартмана. Доля операции Гарт­мана среди других вмешательств при завороте сигмовид­ной ободочной кишки различна. Так, О. С. Кочнев (1984) при завороте выполнил 5 таких операций из 16 (31,25 %), P. Ryan (1982) — 14 из 32 (43,75%). По данным А. Сог-rillo (1974), J. Schagen van Leeuwen (1985), операция Гартмана составляет 12—15% всех хирургических вме-

шательств при завороте сигмовидной ободочной кишки. Мы положительно относимся к этой операции, но выпол­нили ее всего у 2 больных из 47 оперированных при жиз­неспособной кишке.

Из других радикальных хирургических вмешательств долгое время широкое распространение имела операция Грекова-П (1928) (рис. 11). Суть ее состоит в следую­щем. Через срединную лапаротомию расправляют завер­нувшуюся сигмовидную кишку, рассекают и перевязы­вают ее брыжейку, между коленами мобилизованной кишки накладывают анастомоз по типу бок в бок. Затем через дополнительный разрез в левой подвздошной об­ласти выводят петлю сигмовидной ободочной кишки на­ружу и подшивают ее к брюшной стенке по верхнему краю анастомоза. Таким образом, анастомоз оказывает­ся в брюшной полости, хотя при неуверенности в швах его можно полностью или частично расположить вне-брюшинно. Через 2—4 дня выведенную петлю сигмовид­ной ободочной кишки отсекают, культю ее зашивают наглухо.

По сравнению с операцией Гартмана это вмешатель­ство травматичнее, тяжелее для больного, сложнее для хирурга. Одним из частых осложнений является обра­зование кишечных свищей на культях сигмовидной обо­дочной кишки и длительное их функционирование. Тем не менее эта операция имела горячих сторонников, да и сейчас ее применяют некоторые хирурги [Киров А. А., 1955; Петрашевская Г. Ф., 1955; Хайцис Г. М., 1955; Бел-кания С. П., 1983].

Операцию Микулича и ее варианты также применяют при завороте сигмовидной ободочной кишки. Это вмеша­тельство заключается в мобилизации сигмовидной обо­дочной кишки и выведении ее в левой подвздошной облас­ти. Через 1—2 дня выведенную кишку отсекают, после чего остается двуствольная колостома. Спустя 10—14 дней начинают закрывать кишечные свищи путем постепен­ного раздавливания шпоры. На весь период лечения ухо­дит несколько месяцев, в этом основной недостаток опе­рации Микулича. В нашей стране эта методика имела распространение в довоенное время [Кенигсберг К- Я., 1938; Степанова Э. Н., 1938]. В последние годы было одно сообщение G. Ballantyne (1982) о применении опе­раций Микулича — Пауля у 123 больных, что составля­ет 44,89 % от числа оперированных по срочным показа­ниям при остром завороте сигмовидной ободочной кишки.

Рие. 11. Резекция сигмовидной ободочной кишки по Грекову-И с формированием анастомоза.

_а — внутри брюшной полости; 6 — на уровне раны брюшной стенки; в вне брюшной полости.

Идея одномоментной резекции сигмовидной ободочной кишки с первичным анастомозом привлекала внимание хирургов своей радикальностью и непродолжительностью лечения. Для того чтобы избежать неприятных ослож­нений такого вмешательства, некоторые авторы разра­батывали и внедряли методы резекции с внебрюшинным

расположением или формированием анастомоза [Рат-нер Ю. А., 1937; Мушкатин В. И., 1937; Архимович Б. 3., 1940; Шаак Т. В., Джамбулатов X. У., 1972]. С. П. Бел-кания (1938) предлагал окутывать анастомоз брыжей­кой, но в последнее время от этого отказался. Недостат­ком подобных операций является расхождение швов анастомоза, что при расположении его вне брюшной по­лости наблюдается чаще, чем при внутрибрюшинном со­устье.

Характер и объем оперативного вмешательства при омертвевшей сигмовидной ободочной кишке имеют свои особенности. Основной операцией при «черной сигме» является удаление ее. Применявшиеся ранее операции типа выведения гангренозно-измененной кишки без ре­зекции ее давали высокую летальность и теперь их не используют.

В настоящее время при гангрене сигмовидной обо­дочной кишки применяют три типа операций: резекцию с анастомозом, операцию типа Грекова-П и операцию типа Гартмана. Конечно, и при «черной сигме» резекция ее с наложением анастомоза является наиболее опти­мальным вмешательством, однако при некрозе и удале­нии всей сигмовидной ободочной кишки технически труд­но наложить анастомоз, а при частичной резекции его нет уверенности в полном удалении нежизнеспособной кишки. По сборной статистике А. Е. Норенберг-Чарк-виани (1969), после первичной резекции «черной сигмы»

с наложением анастомоза умерло 46 (68,6%) из 67 опе­рированных. В последнее время эту операцию, видимо, не применяют. Мы нашли только одно сообщение о такой операции у 3 больных с одним летальным исходом [Тат-baku S., 1970].

Также очень редко используют в настоящее время вмешательства типа операции Микулича, Грекова-П, при которых гангренозно-измененную сигмовидную обо­дочную кишку выводят в левой подвздошной области и не­сколько дней она остается в связи с остальной частью кишки, что и обусловливает интоксикацию организма. Это приводит к высокой послеоперационной летальности, которая составляет 58,1 % [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969]. Следует отметить, что И. И. Греков считал допус­тимым применять свой 2-й способ только при отсутствии гангрены сигмовидной ободочной кишки. Неудивительно поэтому, что из 18 больных, которым в МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского выполнили эту опе­рацию при «черной сигме», никто не выжил [Мешко­ва В. Н., 1963].

Наибольшее распространение при «черной сигме» получила резекция кишки по Гартману. Эта операция при гангрене завернувшейся сигмовидной ободочной кишке у нас в стране впервые выполнена в МНИИ ско­рой помощи им. Н. В. Склифосовского [Бабасинов А. X., 1938; Арапов А. Д., 1956]. Преимущества операции Гарт-мана подчеркивают В. Н. Мешкова (1963), С. П. Белка-ния (1983), О. С. Кочнев (1984), J. Kolechsztajn и соавт. (1973), A. Gama и соавт. (1976) и др. Эта операция яв­ляется наиболее радикальной как в смысле удаления измененной и подозрительной на жизнеспособность сиг­мовидной ободочной кишки, так и ликвидации условий для рецидива заворота.

Первую резекцию «черной сигмы» в России выполнил В. Г. Цеге-Мантейфель в 1890 г. Он произвел иссечение всей измененной части кишки, оставшиеся концы зашил наглухо, а на поперечную ободочную кишку наложил каловый свищ. Больная выздоровела. Такой вариант мо­жет быть применен в тех случаях, когда приходится удалять всю сигмовидную ободочную кишку и для вы­ведения проксимального конца надо или мобилизовать левую половину ободочной кишки, либо, что и делает большинство хирургов, зашить проксимальный конец и наложить трансверзостому. Второй вариант менее трав­матичен для больного и менее сложен для хирурга [Чух-

риенко Д. П., 1955; Vovor V. et al., 1972]. В некоторых случаях после резекции гангренозно-измененной сигмо­видной ободочной кишки операцию заканчивают выве­дением обоих концов кишки [Доценко А. П., 1978; Коч­нев О. С., 1984].

Таким образом, при гангренозно-измененной сигмо­видной ободочной кишке совершенно обоснованно наи­большее распространение имеет резекция кишки с форми­рованием проксимальной колостомы и ушиванием наглухо дистального конца кишки (операция Гартмана). При выполнении этой операции удаляют не только явно не-кротизированную часть кишки, но и участки с сомнитель­ной жизнеспособностью. Ушитую дистальную культю мы оставляем в брюшной полости, фиксируя к париетальной боковой брюшине. Ушивание культи производим аппа­ратом УКЛ-60 и УО-60 с последующим наложением од­ного ряда узловых серозно-мышечных швов синтетичес­кими нитями на атравматичной игле.

Проксимальный конец кишки выводят в виде одно­ствольной колостомы. При плановых операциях, после хорошей подготовки толстой кишки, как правило, выво­дят кишку через подбрюшинную клетчатку и формируют плоскую колостому. Во время срочных операций при не­проходимость этого делать не следует. Кишку для стомы надо выводить через брюшную полость, но образовав­шееся «окно» между выведенной кишкой и боковой стен­кой брюшной полости следует ушить.

У больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки в брюшной полости, как правило, бывает выпот. Коли­чество его, цвет, запах зависят от длительности заболе­вания и изменений в завернувшейся кишке. Во всех слу­чаях этот выпот высокотоксичен, а иногда и инфициро­ван. В связи с этим необходимо промывать брюшную полость у всех больных с заворотом сигмовидной обо­дочной кишки. Причем не следует откладывать эту про­цедуру до конца операции. Придавая большое значение промыванию в профилактике послеоперационного пери­тонита, мы при всех операциях по поводу острых хирур­гических заболеваний проводим промывание вначале во время обследования брюшной полости и второй раз, начисто, перед зашиванием раны брюшной стенки. При хирургическом вмешательстве по поводу заворота сиг­мовидной ободочной кишки промывание брюшной по­лости также надо делать дважды: перед резекцией или фиксацией кишки и перед зашиванием брюшной стенки.

На промывание следует использовать 10—12 л фураци-лина или 0,02 % водного раствора хлоргексидина. Бакте­риологические посевы, взятые из брюшной полости до и после промывания, подтверждают целесообразность этой процедуры.

В нашей клинике на протяжении длительного пери­ода хирургическая тактика при завороте сигмовидной ободочной кишки изменялась. В первые годы работы ча­ше применяли паллиативные операции — расправление заворота, расправление с выведением кишки или с це-костомией. В последнее время шире ставим показания для резекции жизнеспособной кишки, особенно при боль­шой длине ее и выраженных рубцовых изменениях в бры­жейке. При «черной сигме» применяем резекцию сигмо­видной ободочной кишки или левой половины ободочной кишки по Гартману.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 705 | Нарушение авторских прав