АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Острая кишечная непроходимость относится к заболе­ваниям со сложным патогенезом и к трудным для диаг­ностики и выбора правильного способа лечения

Острая кишечная непроходимость относится к заболе­ваниям со сложным патогенезом и к трудным для диаг­ностики и выбора правильного способа лечения. В своем развитии кишечная непроходимость проходит стадии от прекращения пассажа содержимого по кишечной трубке до выраженных изменений микроциркуляции в стенке кишки и развития перитонита. В последнем случае на­ступают патологические изменения не только в кишечной

стенке, но и во всем организме, что клинически проявля­ется картиной острой кишечной непроходимости.

Следует различать две большие группы кишечной непроходимости: динамическую и механическую. В пер­вой группе выделяют часто встречающуюся паралитиче­скую и редкую спастическую формы. Среди механиче­ской непроходимости различают три формы: 1) стран-гуляционную (завороты, узлообразование, ущемления); 2) обтурационную (вызванную опухолями, сдавлением извне, камнями); 3) смешанную (спаечная непроходи­мость, инвагинация).

Наиболее частой формой непроходимости является острая спаечная непроходимость. Она составляет 50— 60 % всех случаев острой механической кишечной непро­ходимости и может протекать по типу странгуляционной, обтурационной или динамической непроходимости. Спа­ечный процесс является основной причиной и ранней послеоперационной непроходимости.

Кроме указанных форм, следует выделить тонкоки­шечную и толстокишечную непроходимость. Они имеют значительные различия не только по локализации препят­ствия, но и в патогенезе, клинических проявлениях и в лечебной тактике.

В большинстве случаев в развитии острой кишечной непроходимости можно обнаружить предрасполагающие факторы, к которым относятся спайки брюшной полости, чрезмерная подвижность отдельных сегментов кишечни­ка, аномалии развития, новообразования. Непосредст­венными причинами непроходимости служат увеличение двигательной активности кишечника, обусловленной раз­личными факторами, и внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления.

Патогенез острой кишечной непроходимости сложен. Важную роль прежде всего играют изменения микро­циркуляции в кишечной стенке. При этом на первый план выступают волемические и гемодинамические нарушения, обусловленные снижением артериального притока и за­держкой венозного оттока. Позже развивается стаз в со­судах и агрегация форменных.элементов крови, наруша­ется проницаемость сосудистой стенки. Все это ведет к деструкции и некрозу кишечной стенки. При острой ки­шечной непроходимости происходят значительные изме­нения моторной функции кишечника. В последние годы установлено, что эти изменения развиваются не только под влиянием симпатической и парасимпатической ин-

нервации, но и в результате нарушения эндокринной ре­гуляции кишечной моторики и, что крайне важно, обе эти системы действуют на фоне извращенного собствен­ного кишечного двигательного автоматизма. В патогенезе острой кишечной непроходимости важное значение имеет нарушение секреторно-резорбтивной функции с угнетени­ем полостного и пристеночного пищеварения, нарушают­ся также эндокринная функция кишки, иммунные меха­низмы и микробный фактор. Все это приводит к развитию эндогенной интоксикации. Патогенетические особенности во многом зависят от локализации окклюзии. При высокой тонкокишечной непроходимости большую роль в механизме развития патологических нарушений играет обильная рвота, приводящая к обезвоживанию, потере электролитов, белков и других необходимых организму веществ, изменению КОС. При низкой тонкокишечной, так же как и при толстокишечной непроходимости, ре­шающее значение в патогенезе имеет эндотоксикоз.

Главным источником эндогенной интоксикации явля­ется кишечник, нарушение барьерной функции которого приводит к эндотоксемии с последующим углублением метаболических расстройств в тканях и других органов. Диагностика острой кишечной непроходимости в большинстве случаев представляется трудной. В связи с этим крайне важно проводить методически правильное, последовательное обследование больных с признаками острого заболевания органов брюшной полости. Оно должно включать и тщательный сбор анамнеза, и вни­мательный осмотр всего больного и особенно живота, и применение объективных методов исследования. Чрезвычайно важное значение следует придавать рентге­нологическому способу, причем использовать все его ме­тодики: обзорную рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки и брюшной полости, исследование с конт­растным веществом. Динамическое наблюдение за про­движением контрастной массы необходимо сочетать с тщательным клиническим наблюдением и при усилении местных признаков непроходимости или симптомов ин­токсикации надо решать вопрос об оперативном вмеша­тельстве, не дожидаясь результатов рентгенологического исследования. Следует только подчеркнуть, что контраст­ное исследование с назначением бария через рот можно проводить только при подозрении на тонкокишечную не­проходимость. В тех случаях, когда по клиническим данным можно предполагать непроходимость толстой

кишки, контрастное исследование надо начинать с барие­вой клизмы. Огромные диагностические возможности при заболевании толстой кишки имеет фиброколоно-скопия.

Большие преимущества, соединяющие в себе и диаг­ностические, и лечебные моменты, имеет энтерография, метод, при котором через зонд, проведенный в двенад­цатиперстную кишку, удаляют кишечное содержимое и вводят бариевую взвесь.

Лечение больных с острой кишечной непроходимо­стью представляет значительные трудности, что объясня­ется не только тяжестью и разнообразием клинических форм самого заболевания, но и поздним поступлением больных в стационар. Позже 24 ч от начала заболева­ния госпитализируются 30,6 % больных.

Необходимо настойчиво пропагандировать тезис о том, что даже подозрение на острую кишечную непрохо­димость является показанием к срочной госпитализации больных.

Следует подчеркнуть, что около половины больных с острой механической непроходимостью — это больные с ущемленными наружными грыжами. Большинство из них имели грыжу в течение 5—10 лет и плановое опера­тивное вмешательство предупредило бы развитие такого тяжелого осложнения.

Показания к операции определяются выраженностью клинической картины и установленной формой кишечной непроходимости. Экстренная операция после 1,5—2-часо­вой подготовки показана в тех случаях, когда точно уста­новлен диагноз странгуляционной кишечной непроходи­мости или обтурации кишки с выраженными клинически­ми проявлениями. Это относится как к тонко-, так и толстокишечной непроходимости. Некоторые отклонения от этого принципа, которые разбираются при описании отдельных форм непроходимости, встречаются редко и не отвергают его. Мы являемся сторонниками ранней операции и при обтурационной толстокишечной непро­ходимости. Сложный генез носит спаечная непроходи­мость, которая, как правило, требует вначале проведения консервативных мероприятий, хотя и при этом многое зависит от клинических проявлений. Во всех случаях наличие симптомов перитонита служит показанием к экстренной операции.

При медленном, постепенном развитии кишечной не­проходимости и слабо выраженных признаках, когда

]

возникают сомнения в наличии непроходимости или по­дозревают преобладание функционального компонента, можно начинать лечение с проведения консервативных мероприятий (очистительные или сифонные клизмы, про­мывание желудка, новокаиновые блокады). Однако, если через 3—4 ч остаются подозрения на существование ме­ханической непроходимости, следует ставить показания к операции.

Все больные с острой кишечной непроходимостью требуют предоперационной подготовки. Она включает в себя проведение инфузионной терапии, введение антиби­отиков, симптоматических препаратов и средств премеди-кации, опорожнение желудка, мочевого пузыря, гигиени­ческую подготовку. Сроки предоперационной подготовки зависят от выраженности клинических проявлений и мо­гут продолжаться от 1,5—2 до 3—4 ч.

Операции при острой кишечной непроходимости от­носят к числу сложных, нетипичных, поэтому выполнять их должен высококвалифицированный хирург, а на де­журстве — ответственный дежурный хирург.

Во время операции одним из трудных вопросов яв­ляется определение жизнеспособности пораженной киш­ки. В большинстве случаев это удается сделать с по­мощью обычных клинических признаков (пульсация со­судов, цвет, температура, перистальтика кишки), но в трудных ситуациях большую помощь может оказать трансиллюминационная ангиотензометрия. При сомни­тельных признаках целесообразнее трактовать, измене­ния в стенке кишки как необратимые. Резекцию кишки нужно выполнять в пределах абсолютно здоровых тка­ней. В связи с этим остается в силе старое правило — удалять 30—40 см в проксимальном и 15—20 см в ди-стальном направлении от границы макроскопически ви­димой измененной части кишки.

По показаниям следует выполнять обширную (50— 75 % длины) или субтотальную (больше 75 %) резекцию тонкой кишки. Высокие адаптационные способности орга­низма и оставшиеся части кишечника при грамотном лечении непосредственно после операции и в более отда­ленный период позволяют не только сохранить жизнь больному, но и обеспечить достаточно высокое качество жизни.

После резекции тонкой кишки проходимость ее вос­станавливают первичным анастомозом по типу конец в конец. После правосторонней гемиколэктомии мы также

18—1561

рекомендуем формировать анастомоз. В этих случаях накладывают илеотрансверзоанастомоз по типу бок в бок. Считаем, что при непроходимости в левой половине ободочной кишки следует выполнять резекцию или геми-колэктомию по Гартману, а на втором этапе, через 6—12 мес, восстанавливать проходимость толстой кишки. Клинический опыт и экспериментальные исследования позволили нам применять энтероэнтероанастомоз на под­вздошной кишке в 8—10 см от слепой кишки, что раньше считалось опасным.

Сложным является вопрос об интубации кишечника. Во всех случаях этот прием является вынужденным и показания к нему возникают в запущенных стадиях бо­лезни. Интубацию и декомпрессию кишечника применяют при резком растяжении кишечных петель, наличии в под-слизистой основе поперечных темных полосок, свидетель­ствующих о кровоизлиянии от перерастяжения, при пол­ном отсутствии перистальтики, тусклой брюшине, нали­чии выпота в брюшной полости. Способ интубации в не­которой степени определяется локализацией непроходи­мости. При высокой тонкокишечной непроходимости ме­тодом выбора является проведение назогастроинтести-нального зонда. Впрочем, такой зонд эффективен и при низкой непроходимости, но недостатком этой методики является трудность проведения его через двенадцати­перстную кишку. Если провести зонд не удается или во­обще нет длинного зонда, то мы рекомендуем проводить интубацию тонкой кишки по Житнюку через илеостому. Декомпрессию толстой кишки осуществляют через зонд, проведенный через прямую кишку. Для того чтобы ин­тубация была эффективной, необходимо со 2-го дня про­водить стимуляцию кишечника и поддерживать зонд в проходимом состоянии, для чего с помощью системы Монро следует промывать его несколько раз в течение

ДНЯ.

Во время операции по поводу острой кишечной непроходимости надо промывать брюшную полость. Мы используем для этого 0,02 % водный раствор хлоргекси-дина, которым по крайней мере дважды, сразу после вскрытия брюшной полости и перед ее зашиванием, обильно и многократно промываем все отделы брюшины.

В тех случаях, когда во время операции выявлен се-розно-фибринозный или, тем более, гнойный разлитой, или общий перитонит, после вмешательства надо про­водить интенсивную терапию этого осложнения. Кроме

рутинных мероприятий, мы используем внутриаортальное введение лекарственных препаратов, перидуральную бло­каду, оксигенобаротерапию, различные методы детокси-кации организма (гемосорбцию, лимфосорбцию, ультра­фиолетовое облучение крови).

Для внутриаортальных инфузий катетер вводят по Сельдингеру через бедренную артерию, проводят до уров­ня XI — XII грудных позвонков. Введение жидкости осу­ществляют круглосуточно капельным способом в течение 5—7 дней. В аорту вводят все лекарственные препараты, кроме жировых эмульсий. Объем вводимой жидкости со­ставляет половину необходимой для больного, вторую половину одновременно вводят в подключичную вену. Среди различных методов детоксикации лучшие резуль­таты мы получили от лимфосорбции, которая у нас хоро­шо разработана и широко применяется.

Особое внимание уделено толстокишечной непроходи­мости, и в частности опухолевой обтурации. Частота именно этой формы кишечной непроходимости в послед­нее время увеличивается. Диагностика ее представляет трудности, так как при этом имеется сочетание симпто­мов двух заболеваний — онкологического и кишечной не­проходимости. Оба заболевания приводят к утяжелению состояния больного, но каждое из них может нивелиро­вать симптомы другого заболевания.

Три основных положения, которых мы придерживаем­ся и рекомендуем при толстокишечной обтурационной непроходимости, состоят в том, что эти больные требуют ранней операции, удаление опухоли целесообразно про­изводить на первом этапе и вмешательство нельзя закан­чивать формированием первичного анастомоза. Лучшим методом операции при левосторонней локализации опухоли является резекция пораженного сегмента по Гартману.

При завороте различных отделов толстой кишки ос­новным видом лечения является оперативный. Наиболее часто производят расправление заворота, иногда с фик­сацией кишки или ее брыжейки. Резекцию жизнеспособ­ной кишки можно применять при завороте длинной сиг­мовидной ободочной кишки с выраженными изменениями ее брыжейки и при удовлетворительном состоянии боль­ного. При необратимых изменениях в завернувшейся кишке показана только ее резекция без наложения ана­стомозов.

Современные достижения эндоскопической техники и

накопление опыта позволяют в некоторых случаях при­менять фиброколоноскоп для расправления заворота сиг­мовидной ободочной кишки и толстокишечной инвагина­ции. Однако это могут делать только высококвалифици­рованные врачи-эндоскописты и в условиях, когда воз­можно перейти к экстренной операции.

Результаты лечения больных с острой кишечной не­проходимостью до сих пор остаются неудовлетвори­тельными. Послеоперационная летальность при всех фор­мах кишечной непроходимости за последние 11 лет дер­жится у нас на уровне 16 %. После операций по поводу острой тонкокишечной непроходимости умерло 14,37 % больных. В последние годы послеоперационная леталь­ность несколько снизилась при опухолевой толстокишеч­ной обтурации и составляет 12,5 %, но остается высокой (20 %) при завороте сигмовидной ободочной кишки. Немногочисленные наблюдения над другими формами непроходимости не позволяют достоверно установить уровень послеоперационной летальности.

I

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 1223 | Нарушение авторских прав