АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИНВАГИНАЦИЯ

Этот вид непроходимости встречается нечасто. По данным отечественных и зарубежных авторов, за период 1955—1980 гг. из 31 230 больных с острой кишечной непроходимостью у 2538 (8,12 %) была инвагинация кишечника. У разных авторов частота этого вида непроходимости колебалась от 1,06 до 20,2 % [Алексе­ев П. П. и др., 1973; Доронин Ф. Н. и др., 1973]. Наиболь­шее число наблюдений инвагинаций кишечника при­водят А.П.Лебедев (1969) —409, И. Д. Корабельников (1973)—240, П.П.Алексеев и соавт. (1973) —187, А. И. Краковский и соавт. (1973) —175. Мы наблюдали 12 больных с этим заболеванием, что составило 0,85 % от всех случаев острой кишечной непроходимости. Из них у 6 больных была инвагинация тонкой кишки в тонкую, у 3 — тонкой в толстую и у 3 — толстой в тол­стую кишку.

Патогенез развития инвагинации сложен. Пред­ложено несколько теорий, объясняющих возникновение этого заболевания. Наиболее распространенными из них являются спастическая, паралитическая и механическая. В основе этих теорий лежит один механизм — нарушение перистальтики отдельных сегментов кишечника. Оно мо­жет проявляться спазмом участка кишки и тогда этот сегмент внедряется в соседний, как правило, дистально расположенный отдел кишки, имеющий нормальный

гонус. Нарушение моторной функции может проявиться парезом сегмента, и тогда в него внедряется выше расположенный участок кишки. Иногда наблюдаются одновременно оба эти процесса: один участок пара­литически расширен, другой, рядом расположенный, спастически сужен. В этих условиях легко может про-•изойти внедрение одного сегмента в другой. Такой комбинированный, спазмопаралитический, патогенез раз­вития инвагинации имеет в настоящее время наиболь­шее признание и объясняется глубокими и сложными механизмами иннервации кишечника. Инвагинация чаще бывает нисходящей, когда верхний сегмент внедряется в нижерасположенный, и реже — восходящей, когда внедряется дистальный отдел в проксимальный.

Механическая теория развития инвагинации только в самом начале предполагает действие фактора, механи­чески проталкивающего один сегмент кишки в другой (плотный кал, клубок глист, опухоль), а затем и в этих условиях основной эффект оказывает нарушение перистальтики.

В каждом отдельном случае трудно бывает найти тот пусковой механизм, который привел к нарушению перистальтики. Инвагинация кишечника часто развивает­ся у людей, имеющих какие-то анатомо-физиологические особенности строения кишки и ее поддерживающего аппарата: длинную брыжейку, наличие брыжейки там, где ее не должно быть, удлинение всего кишечника или отдельных его сегментов, тупой илеоцекальный угол, аномальное положение различных отделов кишечника и др. Несомненно, что в этих случаях имеется и наруше­ние иннервации, что может проявляться в некоордини­рованной перистальтике. А.П.Лебедев (1969) у 27,1 % больных с инвагинацией считал наличие подвижной слепой кишки с длиной брыжейкой единственной причи­ной этого заболевания.

Воспалительные изменения в кишечнике, в черве­образном отростке, в брыжейке кишки, наличие язв, рубцов могут быть причиной инвагинации. Особенно часто пусковым фактором служит аппендицит, как хронический, так и острый, а также культя после удале­ния червеобразного отростка [Качкачишвили Т. Г., 1964, и др.]. S. Wolfson и соавт. (1984) описали один случай илеоцекальной инвагинации через 2 нед после ап-пендэктомии и нашли в английской литературе еще 19 подобных наблюдений.

113 8—1561

По данным А. П. Лебедева (1969), аппендицит явился причиной, инвагинации у 17,6 % больных. У жителей Индии широко распространена инвагинация на почве амебной дизентерии [Балича А., 1956]. J. Clerget-Jurnand и соавт. (1984) установили зависимость развития инва­гинации от употребления большого количества расти­тельной пищи у жителей стран Центральной Африки.

Опухоль кишки довольно часто способствует внедре­нию одного участка кишки в другой. В этих случаях опухоль под влиянием усиленной перистальтики, внедря­ясь в нижерасположенные отделы, увлекает за собой стенку кишки и приводит к инвагинации. Опухоли могут быть различного строения: доброкачественные и злокачественные (полипы, рак и др.) [Шаваров И. Г. и др., 1983; Heidenreich A. et al., 1975; Schuind F. et al., 1985]. Д. П. Чухриенко (1958) обнаружил опухоли и считал их причиной инвагинации у 25,5 % больных, Г. М. Щекотов (1966) — у 33,33 %.

Мы наблюдали 6 больных с инвагинацией тонкой кишки в тонкую. Причиной инвагинации у 4 из них яви­лись одиночные доброкачественные опухоли тонкой киш­ки. У 2 больных инвагинация была обусловлена интен­сификацией моторной функции кишечника на фоне мно­жественного полипоза тонкой кишки (сидром Пейтца — Егерса — Турена). При этом у одного из них формирова­ние инвагинатов удалось наблюдать в ходе операции.

Из 257 больных, оперированных по поводу рака толстой кишки, у одного из них обнаружили инвагина­цию слепой кишки с опухолью в поперечную ободоч­ную кишку. По данным J. Bussmann и соавт. (1974), С. Kararousis и соавт. (1974), 80—100 % инвагинаций у взрослых обусловлены органическими поражениями кишечной стенки, причем чаще при внедрении толстой кишки.

Наличие глистов в кишечнике, и в частности аскари­доз, может служить причиной инвагинации. Механи­ческое и токсическое действие паразитов прежде всего приводит к нарушению перистальтики кишечника, разви­тию спазма в одних местах, пареза в других, что и является причиной инвагинации. По данным А. П. Лебе­дева (1969), у 6% больных инвагинация возникла вследствие аскаридоза.

Нарушению перистальтики, а следовательно, и разви­тию инвагинации могут способствовать и такие факторы, как прием большого количества растительной грубой

пиши, наличие инородных тел в кишечнике, расстрой­ства кровоснабжения отдельных участков кишки, травма, в том числе и операционная, брюшной полости. В не­которых случаях не удается установить провоцирующую причину.

При внедрении одной кишки в другую всегда обра­зуется минимум три цилиндра из кишечных стенок. Наружный цилиндр называют воспринимающим (intus-suscipiens), внутренний и средний цилиндры образуют инвагинат (invaginatum или intussusceptum). В инва-гинате различают головку, это место перехода внутрен­него цилиндра в средний, и шейку — место перехода среднего в наружный цилиндр. Иногда бывают двойные, тройные инвагинации, тогда число цилиндров может быть 5—7 и даже 9.

Инвагинации кишечника относят к смешанным фор­мам кишечной непроходимости. При них могут действо­вать как обтурирующий, так и странгуляционный ме­ханизмы, а чаще и тот, и другой факторы. Внедренная кишка с самого начала может вызвать обтурацию просвета, особенно если присоединяется ее воспалитель­ный отек. Одновременно в ней наступает нарушение кровообращения вследствие втяжения брыжейки вместе с инвагинатом.

Оба эти фактора приводят к различной степени ки­шечной непроходимости и нарушению жизнеспособности инвагината, вплоть до некроза его.

Из многочисленных классификаций инвагинаций по локализации наибольшее практическое значение, по нашему мнению, имеет схема, предложенная А. Р. Шу-ринком (1958), в соответствии с которой выделяют тонко­кишечную, подвздошно-ободочную, слепо-ободочную и толстокишечную инвагинации. Изредка встречаются и другие виды инвагинации (еюногастральная, диверти-кулокишечная, аппендикоцекальная), но они не имеют большого практического значения.

Наиболее частым видом инвагинации является слепо-ободочная, которая составляет 45—63 % [Шуринок А. Р., 1958; Портной В. М., 1963; Лебедев А. П., 1969]. Важно отметить, что при этом слепая кишка внедряется в восходящую ободочную, она может втянуть за собой и подвздошную кишку, но говорить об инвагинации последней нельзя, так как сама подвздошная кишка не внедряется через илеоцекальный клапан в слепую кишку.

Подвздошно-ободочная инвагинация составляет 12— 17% [Портной В. М., 1963; Лебедев А. П., 1969]. Это тяжелая форма заболевания, так как подвздошная кишка проходит через илеоцекальное отверстие, где ее брыжейка, да и сама кишка подвергаются значитель­ному сдавлению и заболевание протекает по типу стран-гуляционной непроходимости.

Толстокишечная инвагинация, когда один отдел тол­стой кишки внедряется в другой сегмент толстой же кишки, составляет 8—15 % [Шуринок А. Р., 1958; Чухри-енкоД. П., 1958]. Этот вид непроходимости чаще про­текает по типу хронической, поддается консервативным мероприятиям.

Тонкокишечная инвагинация заключается во внедре­нии одного участка тонкой кишки в другой отдел тонкой же кишки. Она может наблюдаться на всем протяжении тонкой кишки, протекает чаще по типу странгуляционной непроходимости. Частота ее составляет 10—18 % [Кач-качишвили Т. Г., 1964; Лебедев А. П., 1969].

Многие авторы объединяют все инвагинации, обра­зующиеся в илеоцекальном углу, в одну группу и обозна­чают их как илеоцекальная инвагинация. Это целе­сообразно с практической точки зрения, так как лечебная тактика при них одинакова, хотя клинические проявле­ния при подвздошно-ободочной и слепо-ободочной имеют некоторые различия. По данным Д. П. Чухриенко (1960), при илеоцекальной инвагинации головка инвагината в 68,2 % случаев находится в восходящей ободочной кишке, в 31,8 % — в более дистальных отделах ободочной кишки.

Среди толстокишечных инвагинаций представляют ин­терес перемещение головки инвагината в прямую кишку (колоректальная инвагинация), а также инвагинация с выходом головки инвагината через прямую кишку (ко-лоанальная инвагинация). Последний вид инвагинации встречается редко. А. П. Лебедев (1969) нашел в отече­ственной литературе 20 случаев и описал 3 своих наблю­дения. По данным J. Lataste и соавт. (1975), во фран­цузской медицинской печати опубликованы сообщения о 6 больных с выпадением инвагината через прямую кишку и 11 случаев колоректальных инвагинаций. Почти всегда причиной инвагинаций является опухоль кишки. Длина выпавшей части инвагината достигает 30 см.

В прямую кишку могут перемещаться не только левые отделы ободочной кишки, но и поперечная ободочная 116

кишка и даже правая половина ободочной кишки [Cler-get-Gurnaud J. et. al., 1984].

Одним из исходов инвагинации может быть некроз ин­вагината и отторжение его через прямую кишку. W. Robb и соавт. (1962) нашли в литературе 28 случаев спонтан­ного отделения инвагината и излечения инвагинации. Чаще такой исход наблюдается у взрослых при тонко­кишечной инвагинации. К. Schulze и соавт. (1979), G. Gomez и соавт. (1984) наблюдали отторжение инваги­ната сигмовидной ободочной кишки.

Долгое время было распространенным утверждение о том, что инвагинация кишечника чаще встречается у де­тей. И сейчас приводят статистики, подтверждающие это положение. Однако у нас в стране инвагинация значительно чаще стала встречаться у взрослых людей старше 20 лет. По данным А. П. Лебедева (1969), 56,4 % всех больных с инвагинацией были старше 20 лет. У муж­чин это заболевание встречается в 1,5—2 раза чаще.

Клиника инвагинации разнообразна и определяется многими факторами, такими как локализация и вид ин­вагинации, степень нарушения кровоснабжения в инваги-нате, давностью заболевания, состоянием и возрастом больного.

Однако в большинстве случаев можно наблюдать ос­новные признаки кишечной непроходимости: боли в жи­воте, тошноту и рвоту, задержку стула и газов. Наиболее постоянным симптомом, который встречается при всех видах инвагинаций, является боль. Как правило, с само­го начала боль носит схваткообразный характер, причем приступы повторяются через каждые 10—15 мин. При тонкокишечной и подвздошно-ободочной инвагина­ции боли наступают внезапно, они сразу сильные и на­растающие. При толстокишечной инвагинации боли возникают постепенно, они чаще постоянные, только при пальпации живота могут принять схваткообразный ха­рактер. Частым симптомом является многократная, не приносящая облегчения рвота, которая наблюдается у 70—80 % больных. В запущенных стадиях рвота может носить каловый характер.

Задержка стула и газов не постоянный симптом. При тонкокишечной и подвздошной-ободочной инвагинации стул может быть, так как вся толстая кишка проходима. При толстокишечной инвагинации полная обтурация развивается редко, как правило, остается просвет в кишке на уровне инвагината, что также позволяет иметь стул.

Однако рефлекторный парез кишечника с чувством пере­полнения живота и истинное вздутие живота свидетель­ствует о задержке кишечного содержимого. И если даже в начале заболевания был акт дефекации, то в ближай­шие же часы появляется задержка газов и стула, а при толстокишечной инвагинации — тенезмы.

Частым симптомом инвагинации являются кровя­нистые выделения из прямой кишки. Источником крово­течения служит слизистая оболочка инвагината, поэтому характер выделяемой крови зависит от его локализации, В ранние сроки, через несколько часов, этот признак по­является при толстокишечной и слепо-ободочной инва­гинации и его может не быть при тонкокишечном внед­рении. Среди всех больных с инвагинацией выделение крови из прямой кишки наблюдается у 42 % [Лебе­дев А. П., 1969]. При осмотре живота можно отметить умеренное вздутие его при мягкой брюшной стенке. В не­которых случаях заметно западение правой подвздошной области (симптом Данса). Но наиболее важным призна­ком инвагинации служит прощупываемое в брюшной полости опухолевидное образование. Оно плотноэласти-ческой консистенции с гладкой поверхностью, округлой или продолговатой формы, умеренно болезненное и слег­ка подвижное. По данным А. П. Лебедева (1969), у 53 % больных инвагинат четко определялся, а у 19% выска­зано подозрение на наличие образования в брюшной по­лости. Важным признаком инвагината, отличающим его от истинных опухолей, является спастическое сокращение его во время пальпации, усиление боли в результате по­явления перистальтики, а в некоторых случаях расправ­ление инвагинации и исчезновение инвагината. Локали­зация образования может быть различной и зависит от вида инвагинации. Следует помнить, что инвагинат мо­жет перемещаться по брюшной полости. По мере все большего внедрения он передвигается по ходу толстой кишки. В связи с этим у некоторых больных инвагинат можно прощупать при пальцевом исследовании прямой кишки. Он имеет гладкую поверхность, покрыт неизменен­ной слизистой оболочкой, малоподвижен, слегка болез­ненный. Если, помимо этого, наблюдаются умеренные схваткообразные боли в животе и кровянистые выделе­ния из прямой кишки, то отличить такое образование от обтурирующей злокачественной опухоли можно только по гистологическим данным. Примером может служить следующее наблюдение.

Больной Б., 68 лет, поступил 19.02.83 г. с жалобами На постоян­ные боли в левой подвздошной области, частые ложные позывы на <"П'Л, выделения слизи и крови из прямой кишки. Болен в течение 2 сут, когда после приема салата из свежей капусты возникли сразу резкие боли внизу живота. После приема анальгина боли уменьшились, но появились частые, через каждые 15—20 мин ложные позывы на стул. Б течение 2 дней самостоятельно лечился дома слабительными сред-—вами. При поступлении в стационар-живот вздут, мягкий, болезнен­ный в левой подвздошной области. Сигмовидная ободочная кишка пальпировалась в виде плотного спазмированного тяжа. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечена пустая ампула ее. На высоте 8— 9 см определялось опухолевидное образование, умеренно болезненное, подвижное, покрытое неизмененной слизистой оболочкой. При фибро-колоноскопии аппарат проведен выше образования, до средней трети сигмовидной ободочной кишки. Сама «опухоль» ярко-красного цвета, мягкой консистенции, почти полностью закрывает просвет кишки, уме­ренно кровоточит.

Несмотря на то что некоторые хирурги высказывали мысль о на­личии инвагинации, результаты гистологического исследования, при ко­тором была обнаружена «ворсинчатая опухоль местами с участками атипии», дали основание расценивать заболевание как рак прямой кишки. После очистительных клизм у больного был стул, но остава­лись боли внизу живота, частые, до 6—7 раз в день, позывы на стул, выделения слизи и крови. В связи с появлением признаков тазового перитонита 2.03.83 г. больной оперирован. В брюшной полости обна­ружен мутный выпот, в малом тазу фибринозно-гнойный перитонит и конгломерат спаянных петель тонкой и толстой кишок, большого сальника. Конгломерат не разделяли, источник перитонита не обна­ружен, но через тазовую брюшину прощупывалась неподвижная опу­холь, что и заставило хирургов остановиться на диагнозе рак прямой кишки IV стадии. Брюшная полость промыта, наложена двуствольная трансверзостома. После операции продолжали беспокоить боли внизу живота, из прямой кишки выделялась гнойно-геморрагическая жид­кость, температура тела поднималась до 39 °С. Больной умер через 2 мес 2.05.83 г. от кровоизлияния в мозг. На вскрытии обнаружена инвагинация ректосигмоидного отдела в ампулу прямой кишки с очаго­вым некрозом инвагината.

При рентгенологическом исследовании брюшной по­лости в зависимости от выраженности клиники можно обнаружить все или некоторые признаки кишечной не­проходимости: скопление газа в разных участках кишеч­ника, горизонтальные уровни жидкости, чаши Клойбера, запустение дистальных от инвагината отделов кишеч­ника. Эти признаки могут подтвердить клиническое по­дозрение на наличие непроходимости и, таким образом, более четко определить выбор лечебной тактики. В сом­нительных случаях следует использовать рентгенологи­ческое исследование с контрастным веществом. И здесь мы придерживаемся такого правила: если на основании предыдущего исследования высказано подозрение на тонкокишечную непроходимость, то надо давать сульфат

бария через рот и следить за его продвижением. Если подозревается заболевание толстой кишки, то исследо­вание следует проводить с помощью бариевой клизмы. При всех видах инвагинаций, кроме тонкокишечной, ир-ригоскопия может оказаться высокоэффективной в уста­новлении диагноза. При этом можно определить имеется ли полная обтурация толстой кишки или дефект напол­нения на месте инвагината. Дефект имеет ровные конту­ры, выступает в просвет кишки в виде «кокарды», «сер­па» [Пугачев А. Г., 1963]. Попадание бария между на­ружным и средним цилиндрами может дать картину дву­зубца, а если еще и во внутренний цилиндр проникает контраст, то образуется фигура трезубца [Зедгенид-зе Г. А., Линденбратен Л. Д., 1957].

Клиническая картина при инвагинации может разви­ваться остро или постепенно, и позже приобретать хро­ническое или рецидивирующее течение. Острое начало характерно для тонкокишечной и подвздошно-ободочной инвагинации и в большинстве случаев в дальнейшем за­болевание прогрессирует. Однако у некоторых больных после непродолжительного приступа острых болей со рвотой интенсивность признаков снижается и заболева­ние принимает хроническое течение с периодическими через разные промежутки времени умеренными обостре­ниями.

При различных видах илеоцекальной инвагина­ции Д. П. Чухриенко (I960) у 24 % больных наблюдал постепенное начало и еще у 4 % — хроническое течение. Однако в дальнейшем по типу относительной непрохо­димости заболевание протекало у 68 % больных. При толстокишечной инвагинации медленное начало было у ²/з больных, а при тонкокишечной — только в 40,8 % случаев. А. П. Лебедев (1969) отметил хроническое те­чение у 9,05—9,58 % больных со всеми видами инваги­наций. Клиническое течение в этих случаях характери­зуется приступообразнными болями в животе, которые не имеют никакой закономерности в своем появлении. Они могут обостряться 2—3 раза в день, а могут отсут­ствовать, особенно при адекватном лечении, несколько дней. Все же умеренные ноющие локальные боли остают­ся и при хронической непроходимости. В этих случаях наблюдаются кратковременные вздутия живота, тенезмы, иногда понос, очень редко кровянистые выделения из прямой кишки. На фоне такой стертой клинической кар­тины важным признаком хронической инвагинации яв-120

ляется прощупываемая у большинства больных опухоль в животе.

Некоторые хирурги предлагают различать хроничес­кую и рецидивирующую инвагинацию. В первом случае внедрившаяся кишка долгое время находится в таком состоянии. При этом сохраняется проходимость просвета кишки и не наступает выраженного нарушения крово­снабжения инвагината. Клинически такая инвагинация протекает по типу частичной кишечной непроходимости. При рецидивирующей форме через некоторое время после внедрения кишки наступает самостоятельная или под влиянием консервативного лечения дезинвагинация, но вскоре снова происходит инвагинация. Так может пов­торяться несколько раз, пока в кишке не разовьются из­менения, которые не позволят ей дезчнвагинироваться [Альтшуль А. С., 1962, Норенберг-Чарквиани А. Е.,

1969].

Лечение больных с инвагинацией может быть кон­сервативным и хирургическим. Хорошего результата от консервативной терапии можно ожидать только при иле­оцекальной или толстокишечной инвагинации, и только в первые часы развития этого заболевания, когда еще не образовались воспалительные сращения между ци­линдрами. Острое и прогрессирующее течение заболе­вания следует считать противопоказанием к консерва­тивной терапии.

Консервативное расправление инвагинации возможно с помощью сифонных клизм, введения в прямую кишку воздуха или контрастного вещества и с помощью фиб-роколоноскопа. Все эти манипуляции следует делать очень осторожно, не упорствуя, помня о возможных, не­обратимых изменениях в инвагинате. А. П. Лебедев (1969) получил хорошие результаты у 48 (11,7%) боль­ных при применении комплекса консервативных методов, таких как теплые ванны, очистительные или сифонные клизмы, двусторонняя околопочечная блокада, бариевая клизма, нежная пальпация живота. Эти манипуляции не следует продолжать более 2—3 ч. Если в животе ос­таются постоянные боли, а тем более схваткообразные, и прощупывается инвагинат в брюшной полости, это слу­жит показанием к оперативному вмешательству.

Мы нашли только одно сообщение о применении фиб-роколоноскопа для дезинвагинации кишки [Романов В. А. и др., 1977]. У больного с хронической формой подвздош-но-слепокишечной инвагинации под влиянием инсуфля-

ции воздуха через фиброколоноскоп длина инвагината уменьшилась с 5 до 2,5 см, но полного расправления не произошло.

Предоперационная подготовка, помимо проведенных консервативных мероприятий, должна включать внутри­венное введение жидкости, в том числе полиионных раст­воров, гидрокарбоната натрия, детоксикационных средств, дезагрегантов, антибиотиков, симптоматических средств, промывание желудка.

Операцию необходимо проводить под общей анесте­зией через широкую срединную лапаротомию. После вскрытия брюшной полости обязательно введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку инвагинированного участка и в корень тонкой кишки.^ч

В настоящее время применяют два оперативных при­ема при инвагинации: дезинвагинацию и резекцию по­раженного участка кишки. Дезинвагинация возможна только в ранние сроки после начала заболевания. Так, она оказалась успешной у 94,3 % больных с продолжи­тельностью заболевания не больше суток, у 65,4 % при заболевании до 36 ч и только у 30,4 % — со сроком 3 сут [Лебедев А. П., 1969].

Существуют различные методики дезинвагинации. Важно помнить, что не должно быть никакого насилия, нельзя вытягивать внедрившуюся кишку из инвагината. Дезинвагинацию следует производить путем легкого на­давливания на головку инвагината. Это можно произ­водить двумя сомкнутыми пальцами или кончиками паль­цев либо сжимая головку ладонью. Во всех случаях это надо делать осторожно. Второй рукой поддерживают выводимую кишку с тем, чтобы можно было сразу и со всех сторон осмотреть ее.

Дезинвагинацию следует производить при хорошем отграничении пораженного участка от свободной брюш­ной полости. Если между наружным и средним цилинд­ром имеются сращения и кишка не выводится, то луч­ше оставить этот метод и приступить к резекции.

После дезинвагинации надо внимательно осмотреть выведенную кишку и оценить ее жизнеспособность. Мы используем те же критерии, что и при других видах не­проходимости: цвет, тургор, перистальтику кишки, блеск брюшины, пульсацию сосудов.

Если кишка жизнеспособна, то при илеоцекальной инвагинации встает вопрос о фиксации слепой кишки и удалении червеобразного отростка. Мы считаем, что это 122

надо делать. Червеобразный отросток в этих случаях, как правило, имеет воспалительные изменения, роль его в развитии инвагинации может быть и первичной, поэто­му следует выполнять аппендэктомию. Фиксацию слепой кишки лучше производить по методам Ильина или Дик­сона — Майера. Дезинвагинированную жизнеспособную кишку при тонкокишечной и толстокишечной инвагина­ции после введения в их брыжейки 0,25 % раствора но­вокаина опускают в брюшную полость, не производя ка­ких-либо фиксирующих операций.

Если не удается расправить инвагинацию или если после, извлечения кишка оказалась с участками некроза, то надо делать резекцию пораженного сегмента. При илеоцекальной инвагинации операция заключается в пра­восторонней гемиколэктомии с наложением илеотрансвер-зоанастомоза. При наличии небольших участков некро­за на слепой кишке можно ограничиться резекцией ее купола. Не следует применять резекцию илеоцекального угла с оставлением восходящей ободочной кишки, так как илеоасцендоанастомоз всегда является слабым ме­стом. Это объясняется возможным нарушением крово­снабжения после перевязки подвздошно-ободочной ар­терии и тонкой стенкой восходящей ободочной кишки, швы на которой могут проникать в ее просвет. В связи с этим при ограниченном некрозе в слепой и восходящей ободочной кишке или в терминальном отделе подвздош­ной лучше расширить операцию до правосторонней ге­миколэктомии.

В тех случаях, когда при подвздошно-слепокишечном внедрении не удается произвести дезинвагинацию, М. Grob (1957) предложил выполнять резекцию инвагинирован­ного участка через слепую кишку. После установления показаний к резекции внедренную подвздошную кишку подшивают к слепой по всей окружности. Затем делают разрез по ленте слепой кишки, инвагинат выводят нару­жу и отсекают с оставлением культи длиной 1 —1,5 см. Надо следить, чтобы стенки культи были жизнеспособ­ными. По краю разреза накладывают кетгутовые швы, формирующие анастомоз. Для опорожнения тонкой киш­ки в нее через анастомоз проводят дренажную трубку, наружный конец которой через рану слепой кишки выво­дят на переднюю брюшную стенку. Края раны слепой кишки герметично подшивают к париетальной брюшине. По мнению автора, такая операция не травматична и легко переносится даже детьми. Дренаж удаляют на 4—

5-е сутки. Цекостома обычно закрывается самостоя­тельно.

Такая же внутрикишечная резекция инвагината при тонко-тонкокишечной инвагинации подробно описана Ф. Лежаром (1941). Однако в этих случаях труднее вы­вести наружу инвагинат. При больших его размерах надо делать длинный разрез на кишке, что вызовет затруд­нения при ликвидации этого дефекта. Кроме того, по ли­нии анастомоза могут развиваться рубцовые стриктуры. При резекции тонкой кишки надо придерживаться правила удаления 30—40 см приводящего и 15—20 см отводящего конца. Это следует делать потому, что некроз кишки, как при всякой странгуляционной непроходимос­ти, может распространяться дальше видимых границ. Надо также учитывать возможность продолженного тромбоза сосудов брыжейки. На тонкой кишке анастомоз после резекции формируют по типу конец в конец.

При некрозе толстой кишки также производят резек­цию сегмента кишки, вовлеченного в инвагинат, с ана­стомозом конец в конец. Однако в некоторых случаях целесообразно отказаться от первичного соустья, а за­кончить операцию выведением обоих или одного прокси­мального конца кишки. Это необходимо делать при тя­желом общем состоянии больного, наличии перитонита, технических трудностях наложения анастомоза.

Для резекции толстой кишки можно применить метод Одерфельда, заключающийся в резекции толстой кишки и удалении инвагината через задний проход (рис. 5). После перевязки и пересечения брыжейки инвагината производят резекцию толстой кишки вместе с шейкой инвагината. Свободный инвагинат уходит в дистальный конец кишки и потом самостоятельно отходит через зад­ний проход. Его можно извлечь из кишки и удалить через рану. После этого формируют анастомоз конец в конец. А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969) подчеркивает целе­сообразность применения метода Одерфельда.

Трудно решить вопрос о методе операции при выпаде­нии инвагината через задний проход. Вправление такого инвагината с последующей дезинвагинацией со стороны просвета прямой кишки, иногда с помощью ректоскопа, представляет большие технические трудности, возможно только в ранние сроки, сопряжено с опасностью ложного вправления и, как правило, заканчивается рецидивом заболевания. Отсечение выпавшего инвагината по Мику-личу чревато развитием тяжелых осложнений (кровоте-

Рис. 5. Резекция тол­стой кишки при ее

инвагинации, а — границы резекции; б — оставление инваги­ната в отводящей петле.

чение, перитонит) и дает высокую послеоперационную летальность. По-видимому, наиболее приемлемой опера­цией в этих случаях может быть резекция пораженного участка толстой кишки, чрезбрюшная или брюшно-анальная резекция прямой кишки вместе с инвагинатом.

По данным J. Lataste и соавт. (1975), из 16 опубли­кованных в литературе колоректальных и колоанальных инвагинаций в 11 случаях произведена сегментарная колэктомия, в 2 — операция Гартмана, в 3 — левосторон­няя колэктомия и в 2 — наложение подвздошной колос-томы. J. Lataste и соавт. (1975) и Н. Schaube и соавт. (1985) у 2 больных с сигморектальной инвагинацией во время операции вначале произвели дезинвагинацию, а затем резекцию сигмовидной ободочной кишки и ректо-сигмовидного отдела прямой кишки.

В сложное положение попадает хирург, если после дезинвагинации обнаруживает опухоль в области голов­ки инвагината. При нежизнеспособной кишке показания к резекции абсолютные и в этих условиях опухоль уда­ляют вместе с кишкой. Если кишка жизнеспособна, то характер операции определяется состоянием больного и строением опухоли. Удовлетворительное состояние больного и подозрительная на злокачественный рост опу­холь в большей степени являются показаниями к первич­ной резекции кишки. Если состояние больного тяжелое,

то удаление опухоли следует отложить на второй этап.
При доброкачественном характере опухоли надо помнить<
о возможности удаления ее через фиброколоноскоп, что
целесообразно делать через 10—12 дней после первой
операции. D. Weilbaecher и соавт. (1971) считали, что
у взрослых в 24 % случаев тонкокишечных и в 54 % слу­
чаев толстокишечных инвагинаций они обусловлены на­
личием злокачественных опухолей, в связи с чем авторы
рекомендовали выполнять резекцию кишки. _;

Среди различных методов лечения инвагинации ки-|
шечника наиболее часто применяют дезинвагинацию.1
По данным А. П. Лебедева (1969), из 349 оперирован­
ных больных у 265 (75,93%) выполнена дезинвагина-
ция, у 62 (17,76 %) — резекция кишки и у 22 (6,3 %) —
другие операции. По сборной статистике А. Е. Норенбер-
га-Чарквиани (1969), у 74,8% оперированных больных
произведена дезинвагинация, у 22,7 % — резекция киш­
ки, у 2,5 % — прочие операции. \
По нашим данным из 6 больных с тонко-тонкокишеч­
ной инвагинацией у 3 потребовалась резекция тонкой
кишки. У одного из них основанием для резекции явились
гемоциркуляторные изменения в стенке в результате
странгуляции и у 2 резекция предпринята с целью удале­
ния доброкачественных опухолевых образований. Леталь­
ных исходов в этой группе больных не было. При тонко­
толсто-кишечной инвагинации всем больным удалось
произвести дезинвагинацию с хорошим исходом. Худшие,
результаты получены при толсто-толстокишечной инваги­
нации. У одного больного выполнена резекция сигмовид­
ной ободочной кишки вместе с инвагинатом по Гартману.
Двум больным с колоректальной инвагинацией произве­
дено наложение подвздошной колостомы, причем
у одного инвагинат был принят за неоперабельную рако­
вую опухоль, а у второго — был вклинен в малый таз.:
Оба больных умерли после операции. j

Летальность после операций по поводу инвагинации кишечника составляет 13—19 %. После дезинвагинации умирает 8—12 %, после резекции кишки — 27—36 % опе­рированных [Стручков В. И., 1956; Лебедев А. П., 1969; Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969].

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 1163 | Нарушение авторских прав