АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Особенностью этой формы непроходимости является вовлечение в морфологический ее субстрат брыжейки тонкой кишки. Такой механизм развития ОКН связан с ранним включением ишемического компонента, что во многом определяет динамику патоморфологических изме­нений и клинических проявлений заболевания.

Чаще всего странгуляция кишки развивается при ущемленных грыжах. Мы наблюдали 584 больных с ущемлением тонкой кишки. У 157 это ущемление было обусловлено спаечным процессом в брюшной полости, а у остальных больных — наружными грыжами брюшной стенки (у 182 — паховыми грыжами, у 75 — бедренными, у 84 — пупочными и у 86 — послеоперационными вент­ральными грыжами).

Само по себе ущемление сегмента тонкой кишки вмес­те с брыжейкой в абсолютном большинстве случаев соз­дает достаточно яркую, острую патологическую ситуацию, в которой с самого начала ведущее место занимает выраженный болевой синдром. Внезапность заболевания и острота болевого синдрома заставляют больных нас­тойчиво обращаться за медицинской помощью в ранние сроки. По нашим данным, в первые 6 ч от начала заболе­вания поступило 236 больных с ущемлением тонкой киш­ки.

Выраженность клинических проявлений заставляет и хирургов в стационаре более оперативно решать вопрос о неотложном вмешательстве, сокращая объем предопе­рационного диагностического обследования и сводя пред­операционную подготовку к максимально необходимым мероприятиям. По нашим данным, из всех больных, у которых впоследствии выявлено ущемление тонкой кишки, 516 были оперированы в первые 2—4 ч после поступления. Однако именно в этой группе больных выпол­нено абсолютное большинство резекций тонкой кишки. Так, из 157 больных с внутрибрюшинным спаечным ущем­лением резекция тонкой кишки потребовалась у 112 (71,4%), а при ущемлении кишки в наружных грыжах брюшной стенки — у 175 (40,9%).

Столь существенная разница в частоте резекций тон­кой кишки у больных с наружным и внутренним ущем­лением вполне объяснима. При ущемлении в наружных грыжах в большинстве случаев имеются достаточно вы­раженные внешние признаки и характерные анамнести-

ческие данные, которые с первых же минут обследования устраняют сомнения в диагнозе. При внутрибрюшинном ущемлении, несмотря на остроту клинической картины, диагностический период иногда неоправданно задержи­вается. В известной мере этому способствуют встреча­ющиеся иногда рекомендации о необходимости начинать лечение любой формы ОКН с консервативных меропри­ятий. Применительно к странгуляционной тонкокишечной непроходимости, обусловленной ущемлением кишки, подобные рекомендации представляются неуместными. Потеря времени здесь может особенно тяжело отразиться на исходе.

Следует заметить, что в ряде случаев и при непро­ходимости, обусловленной ущемлением кишки, клиничес­кая картина развивается не столь бурно, в связи с чем больные занимаются самолечением и поздно обращаются за медицинской помощью. Возможно, что в таких слу­чаях речь идет о так называемом каловом ущемлении, когда фиксированная во внутрибрюшинном «окне» кишеч­ная петля ущемляется лишь после переполнения ее со­держимым.

Развитие странгуляционной ОКН в результате ущем­ления тонкой кишки в наружной грыже легче поддается раннему распознаванию в связи с наличием внешних приз­наков. Однако при отсутствии четких жалоб и характер­ного анамнеза и здесь встречаются досадные ошибки, влекущие за собой задержку необходимого оператив­ного пособия. Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больная Б., 82 лет, поступила в клинику 22.10.&2 г через 76 ч от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Резко заторможена, слаба, жаловалась на боли в животе. Со слов родственников, жалобы на боли в нижней половине живота стала предъявлять с 19.10, тогда же была однократная рвота. Лечение домашними средствами не привело к облегчению. 20.10 осмотрена участковым врачом. Признаков острого заболевания не выявлено. Назначены спазмолитические средства, реко­мендовано явиться в поликлинику для обследования через 2 дня. Однако в последующие дни состояние, стало ухудшаться, увеличилось вздутие жи­вота, многократно повторялась рвота. Вызванный врач службы скорой помощи направил больную в стационар с диагнозом «острая кишечная не­проходимость» (?). При поступлении в стационар ведущими в клиничес­кой картине были признаки тяжелого эндотоксикоза, перитонита. Частота сердечных сокращений 104 в 1 мин, мерцательная аритмия, АД 60/40 мм рт. ст. Число лейкоцитов 5,6- 10⁹/л. Температура тела нормаль­ная.

При осмотре живот умеренно вздут, над всей его поверхностью определяется тимпанит. Защитное напряжение мышц живота во всех отделах. Отчетливо выражен симптом Щеткина — Блюмберга. Кишеч-

ные шумы отсутствовали. Ввиду явной клинической картины разлитого перитонита и несомненными показаниями к неотложной операции дальнейшее обследование больной с целью установления этиологичес­кого диагноза не проводилось. После выполнения ЭКГ, осмотра терапевта и краткой предоперационной подготовки больная взята в операционную через 1 ч 30 мин после поступления. На операции выявлено пристеночное ущемление тонкой кишки в правосторонней бедренной грыже, разлитой гнойный перитонит. Произведена резекция 2,5 м тонкой кишки с анастомозом по типу бок в бок. После операции присоединилась сливная двусторонняя пневмония, которая и послужила причиной смерти 24.10.82 г.

В данном случае преклонный возраст и нечеткость клинических проявлений заболевания послужили причи­ной диагностической ошибки, повлекшей за собой так­тическую ошибку и позднюю госпитализацию. Примени­тельно к этому наблюдению следует еще раз упомянуть о необходимости внимательного целенаправленного обследования типичных мест выхода грыж брюшной стенки, ущемление которых, особенно у людей пожилого и старческого возраста, может не сопровождаться типич­ными клиническими проявлениями. Еще более досадно, когда подобные диагностические ошибки совершаются в стационаре.

Другой формой наружных грыж, при которой ущем­ление кишки и связанная с этим острая тонкокишеч­ная непроходимость представляют значительные диагнос­тические и тактические трудности, являются многокамер­ные обширные послеоперационные вентральные грыжи. Наличие таких грыж нередко удерживает хирургов от плановых вмешательств ввиду сложности радикального их устранения и кажущейся безопасности в отношении ущемления. Такую видимость безопасности создает об­ширность общего дефекта брюшной стенки. Однако нали­чие в грыже нескольких камер, отсутствие четко выражен­ного грыжевого мешка создают угрозу фиксации и даже ущемления отдельной кишечной петли в одной из этих ка­мер. При этом на всем остальном протяжении грыжевое выпячивание сохраняет мягкость, податливость, относи­тельно легко вправляется в брюшную полость. Это обман­чивое благополучие и является нередкой причиной оши­бок в распознавании ОКН, обусловленной обширными вентральными грыжами.

Особый интерес представляют врожденные грыжи с фиксацией кишечных петель в мешках и карманах брюшины. В этих случаях ущемления протекают по типу странгуляционной непроходимости с выраженной клини-

ческой картиной. Мы наблюдали 9 таких больных. Два из этих наблюдений заслуживают внимания.

Одно наблюдение относится к редкой форме позади-брюшинных парадуоденальных грыж, впервые описанной в 1857 г. W. Treitz и впоследствии названной его име­нем. Основное клиническое проявление таких грыж — развитие ОКН при ущемлении в грыжевых воротах раз­личных отделов кишечника. Парадуоденальные грыжи (грыжи Трейтца) нередко сочетаются с другими ано­малиями развития и чаще проявляются у молодых людей (до 25 лет). Характерны анамнестические данные у этих больных: повторное направление в хирургические стацио­нары по поводу «острого живота», длительные и разнооб­разные расстройства функции кишечника [Андреев А. Л. и др., 1970; Агоразов А. А., 1975; Боруховский А. Ш., 1975; Дзагоев Н. Г., 1975, и др.]. Во всех наблюдениях пред­ставленных авторов в грыжевых воротах ущемлялась тонкая кишка. Лечение состояло в рассечении ущемля­ющего кольца, освобождении ущемленной кишки и уши­вании грыжевых ворот. Объем резекции тонкой кишки зависел от выраженности и распространенности ишеми-ческого ее поражения. Авторы обращают внимание на тщательную ревизию брюшной полости перед зашива­нием для исключения других аномалий. Приводим наше наблюдение.

Больная М., 52 лет, госпитализирована в неотложном порядке 6.04.84., через 3 ч от начала заболевания, с жалобами на боль в левой поясничной области, иррадиирующую в паховую область, учащенное мочеиспускание. В анамнезе нет сведений о предшествующих заболе­ваниях органов пищеварительного аппарата и мочевыделительной сис­темы.

Состояние больной средней тяжести. Принимала вынужденное положение на левом боку. Кожа бледная, лимфатические узлы не увеличены. Пульс 80 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. При аускультации тоны сердца чистые, ритмичные, в легких везикулярное дыхание. Язык сухой. Живот правильной формы, участвовал в акте дыхания, при пальпации мягкий. В верхней его половине слева пальпировалось болез­ненное, плотноэластическое, несмещающееся образование. Над опу­холью отмечался слабо выраженный симптом Шеткина — Блюмберга. Печень и селезенка не увеличены. При поколачивании поясничной области слева умеренная болезненность. Диагноз: заворот сигмовид­ной ободочной кишки (?).

Под эндотрахеальным наркозом произведена верхняя срединная лапартомия. В брюшной полости обнаружено незначительное количест­во серозного выпота. В левой половине живота найдена опухоль, сквозь полупрозрачную стенку которой просвечивались петли тонкой кишки. На медиальной стороне опухоли, примыкающей к позвоноч­нику, обнаружено отверстие, в котором ущемлен начальный участок тощей кишки и петля подвздошной, отступя 50 см от илеоцекального

клапана. В отверстие с трудом входит палец. На переднем крае ущемляющего кольца сосудов нет. Диагностирована ущемленная пара-дуоденальная грыжа. Ущемляющее кольцо рассечено, кишка извле­чена из грыжевого мешка, который иссечен. Ущемленный участок подвздошной кишки синюшный, со слабой пульсацией сосудов. В бры­жейку кишки введено 60 мл теплого 0,25 % раствора новокаина. С по­мощью визуальной ангиотензометрии установлено, что внутристеночный кишечный кровоток адекватный. При ревизии брюшной полости патоло­гических изменений других органов не выявлено. Брюшная стенка послойно зашита наглухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 15 дней после операции больная выписана. Осмотрена через 6 мес. Жа­лоб нет.

Другое наблюдение относится к брыжеечно-присте-ночным (мезентерико-париетальным) грыжам, впервые описанным Н. W. Waldeyer в 1874 г. Обычно грыжевым мешком является карман в брюшине, образующийся у основания брыжейки тонкой кишки непосредственно под верхней брыжеечной артерией. В нашем клиническом наблюдении подобный карман сформировался у места отхождения нижней брыжеечной артерии.

Больной С., 25 лет, доставлен в клинику 12.01.78 г. с диагнозом прободной язвы желудка. Состояние больного средней тяжести. Стонал из-за боли в животе. Кожа бледная. Лимфатические узлы не увели­чены. Пульс 92 в 1 мин, ритмичный. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Язык влажный. Живот правильной формы, напряжен, в акте дыхания не участвовал. При пальпации живота отмечена резкая болезненность в верхнем отделе и левой половине его. Здесь же определялся симптом Щеткина — Блюмберга. Перисталь­тические шумы не прослушивались. При перкуссии печеночная тупость сохранена. Температура тела 36,7 ° С. Число лейкоцитов в крови 10,8- 10⁹/л. Диагноз разлитой перитонит.

Произведена верхняя срединная лапартомия. Выпота в брюшной полости нет. Петли тонкой кишки найдены в мешке, образованном дубли-катурой брюшины в области корня брыжейки тонкой кишки левее от позвоночника. По краю брюшинного мешка проходила нижняя брыжеечная артерия. Она сдавливала участок подвздошной кишки, выходящей из грыжевого мешка. Иссечен бессосудистый участок гры­жевого мешка. Через это окно содержимое грыжевого мешка выве­дено в брюшную полость. Тонкая кишка умеренно раздута. Нижняя брыжеечная артерия перекидывалась через терминальный отдел под­вздошной кишки. Рассечены кишка и брыжейка, артерия перемещена за кишку на заднюю стенку брюшной полости и фиксирован к парие­тальной брюшине. Непрерывность кишки восстановлена наложением анастомоза конец в конец. Брюшная стенка послойно зашита наглухо. Послеоперационный диагноз: левосторонняя мезентерико-париетальная грыжа.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан через 10 дней после операции, Осмотрен через 3 мес. Жалоб нет. Работает по специальности.

Таким образом, у больных со странгуляционной не­проходимостью тонкой кишки наблюдаются выраженные нарушения гомеостаза. Этому способствует быстрое раз­витие некроза кишки и эндотоксикоза. В связи с этим в послеоперационном периоде требуется проведение адек­ватной инфузионной терапии, детоксикации организма, антибиотикотерапии.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 526 | Нарушение авторских прав