АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Различие форм непроходимости кишечника, слож­ность патогенетических механизмов, трудность выявления безусловных, патогномоничных признаков при нередко весьма обширной клинической информации, наконец, ограниченность сроков установления диагноза и выработ­ки тактического решения — все эти обстоятельства опре­деляют высокие требования к организации диагностиче­ской работы.

Поскольку клинический диагноз ОКН почти всегда является диагнозом вероятностным, стремиться к его подтверждению на догоспитальном этапе неправомерно. Уже само предположение о наличии у больного непроходи­мости кишечника, сложившееся у врача догоспитального этапа при первичной оценке анамнестических и клиниче­ских данных, служит основанием для неотложного на­правления в хирургический стационар.

Главной задачей хирурга приемного отделения явля­ется не постановка окончательного диагноза, а уточнение показаний к госпитализации и формирование программы лечебно-диагностических мероприятий. Эта программа зависит от оценки как местных, так и общих клинических признаков и должна предусматривать параллельное про­ведение диагностических и ранних лечебных мероприятий.

Правильная организация диагностического процесса требует прежде всего последовательной, методически выдержанной оценки клинических данных, начиная с приемного отделения хирургического стационара. Не воз­вращаясь к подробной характеристике клинических дан­ных, необходимо напомнить, что большинство из сим­птомов непроходимости подлежит, во-первых, всесторон­нему качественному анализу и, во-вторых, уточнению в ходе динамического наблюдения. Это касается и жалоб больного, и объективных клинических данных. Важна методика первичного объективного обследования живота, соблюдение тех принципов, на которые издавна обраща-

лось внимание в руководствах по диагностике: начинать обследование постепенно, во время беседы с больным, избегая воспроизведения отдельных характерных симп­томов в начале обследования. Прежде всего необходимо оценить общее состояние больного. Суждение об этом складывается по особенности его поведения, положению больного в момент поступления, адекватности его реак­ции на внешние раздражители. Вначале при резком болевом синдроме, обусловленном спазмом, нередко от­мечается двигательное возбуждение, стремление к посто­янной перемене положения тела. Затем по мере развития непроходимости наступает заторможенность и, наоборот, стремление избежать изменения положения тела. Оцени­вают нервно-психическое состояние, адекватность ори­ентировки больного. Определяют частоту сердечных сокращений по пульсу, измеряют артериальное давление, производят перкуссию и аускультацию сердца и легких, а также общий осмотр. В ходе последнего оценивают цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выявляют признаки нарушения микроциркуляции, внешние призна­ки гипогидратации (снижение тургора кожи и глазных яблок, исчезнование рельефа подкожных вен).

После внимательного осмотра живота для выявления его вздутия, возможной асимметрии, участия в дыхании проводят ориентировочную поверхностную пальпацию живота. Целью такой пальпации является установление локального или распространенного защитного напряже­ния мышц передней брюшной стенки и неравномерного вздутия живота. Эта часть обследования оказывается более информативной, если проводят ее во время выяв­ления жалоб и анамнеза, на котором сосредоточено основное внимание больного. На данном этапе тщательно обследуют типичные места выхода грыж передней брюш­ной стенки, являющихся нередкой причиной непроходи­мости. При небольших размерах выпячивания, особенно у тучных людей, ущемление грыжи может быть установ­лено только при целенаправленном обследовании, по­скольку локализация болей в животе не всегда соответ­ствует расположению грыжи.

Следующим этапом является перкуссия. При этом вначале оценивают идентичность перкуторного звука над всеми отделами живота. Особо отмечают зоны, где на фоне общего разлитого тимпанита имеется более высокий его оттенок, что свидетельствует обычно о переполнении и пневматозе изолированного сегмента кишки. Затем

обследуют отлогие отделы живота методом перкуссии с фиксацией границ притупления при поворотах туловища больного в постели. Перкуссию следует производить щадящим образом, не причиняя излишнего беспокойства больному, однако, если при этом выявляются зоны пер­куторной болезненности, это должно фиксироваться в сознании врача для последующего сопоставления с дру­гими объективными данными.

Вслед за перкуссией производят первичную аскульта-цию живота. Задача ее состоит в оценке исходной, не­спровоцированной моторной активности кишечника. В зависимости от стадии процесса здесь могут быть полу­чены различные данные. Усиление кишечных шумов над всей поверхностью живота не может трактоваться одно­значно, поскольку оно часто сопутствует началу острого энтерита или же просто отражает «возбуждение» кишеч­ника под влиянием продолжительного перерыва в приеме пищи, а также воздействия других факторов. Значитель­но более важно локальное усиление кишечных шумов и появление при этом патологических оттенков — повышен­ной (металлической) звучности или бульканья. При раз­витии пареза кишечные шумы ослабевают, а над содер­жащими газ петлями тонкой кишки начинают прослуши­ваться сердечные тоны. Опять-таки важно выявить ло­кальный характер этих феноменов, если они имеют место. На следующем этапе производят уже более глубокую (но не грубую) пальпацию живота. В ходе ее при отсут­ствии выраженной клиники разлитого перитонита иногда удается определить спаечные или опухолевые конгломе­раты, выявить локальную пальпаторную болезненность, установить наличие спазма сигмовидной ободочной или поперечной ободочной кишки, увеличение печени, селе­зенки, почек. Такая пальпация служит одновременно и массажем живота, после которого следует повторить аус­культацию. При этом важно отметить локальное усиление (или появление, если они отсутствовали) кишечных шу­мов, которые чаще после пальпации проявляют патологи­ческий характер. Завершают аускультацию целенаправ­ленным выявлением локализованного шума плеска (сим­птом Склярова). Для этого вблизи от стетоскопа произ­водят короткое толчкообразное надавливание пальцами на переднюю брюшную стенку, которое при наличии газа и жидкости в отграниченном кишечном сегменте выз.ы вает соответствующий звуковой феномен. Данный фено мен иногда удается воспроизвести и без стетоскопа.

I

Обязательным завершающим элементом объективного обследования является пальцевое исследование прямой кишки. Его выполняют после сгибания в тазобедренных и коленных суставах в положении больного на спине, на правом и на левом боку. При этом оценивают тонус сфинктера заднего прохода, объем и заполненность ампу­лы прямой кишки. Выявляют наличие симптома Обухов-ской больницы. В случае обтурации прямой кишки опухолью ее легко диагностируют при обычном пальце­вом исследовании. Кроме того, при исследовании через прямую кишку или через влагалище у женщин нередко удается выявить болезненность тазовой брюшины, нали­чие жидкости, перерастянутой кишечной петли, спаечного или опухолевого конгломерата в прилежащих отделах брюшной полости. Оценивают и содержимое прямой киш­ки, оставшееся на пальце после исследования. При раз­вивающемся некрозе сегмента кишки, инвагинации или распадающейся опухоли содержимое прямой кишки име­ет примесь темной крови.

Представленная последовательность объективного обследования больного дает возможность выявить физи­кальные признаки «изолированной кишечной петли», которая образуется чаще всего вследствие странгуляции. Таким образом, значение первичного осмотра состоит не только в установлении диагноза острой кишечной непро­ходимости, но и в раннем распознавании наиболее гроз­ной ее формы, требующей безотлагательного хирургиче­ского лечения. Особую важность это обстоятельство приобретает при спаечной кишечной непроходимости, сложной по своему механизму, в котором могут сочетать­ся и играть доминирующую роль обтурационный, стран-гуляционный и динамический компоненты. Выявление признаков «изолированной кишечной петли» в таком слу­чае решающим образом определяет дальнейшую про­грамму действий. Если при повторном осмотре через 20—30 мин первичные физикальные данные не изменяют­ся или они подтверждаются рентгенологическими данны­ми, то вероятность странгуляции (а следовательно, угроза жизнеспособности кишки) становится более очевидной, что обусловливает активную хирургическую тактику. Непосредственным продолжением клинического обследо­вания является рентгенологическое исследование брюш­ной полости. При тяжелом общем состоянии больного оно может быть выполнено в стационаре после начала инфузионной терапии.

Эта часть обследования также требует методической четкости выполнения и оценки полученных данных в со­поставлении их с клиническими данными. Работами мно­гих отечественных авторов [Зедгенидзе Г. А., Линденбра-тен Л. Д., 1969; Щербатенко М. К., Береснева 3. А., 1977; Береснева 3. А., 1984, и др.] дано подробное обоснова­ние наиболее рациональных приемов рентгенологического обследования больных с острой кишечной непроходи­мостью и методики оценки результатов этого обследо­вания. Так же как и при анализе клинических данных, здесь выявляют признаки, характеризующие различные стороны патологического процесса: установление факта нарушения кишечной проходимости, распознавание меха­нической или функциональной ее природы, локализация уровня механического препятствия.

Для своевременной и целенаправленной рентгенологи­ческой характеристики ОКН исследование необходимо проводить поэтапно, в строгой последовательности. На первом этапе ограничиваются обзорной рентгеноскопией и рентгенографией грудной клетки и брюшной полости. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки обращают внимание на высоту стояния диафрагмы, ее подвиж­ность, наличие базального плеврита, дисковидных ателе­ктазов легких. Все эти признаки при правильной их оценке могут служить косвенными ориентировочными данными для суждения о наличии ОК.Н, ее уровне и стадии.

Исследование брюшной полости следует начинать в горизонтальном положении больного. При этом может быть выявлен локальный или распространенный пнев-матоз тонкой и толстой кишки, оценена ее выраженность и степень перерастяжения кишечных петель. Иногда на рентгенограммах, выполненных в горизонтальном по­ложении, удается определить наличие свободной жид­кости в боковых каналах брюшной полости. Затем исследование продолжают в латеропозиции и в верти­кальном положении больного. Последнее допустимо лишь в том случае, если состояние больного позволяет при­дать ему вертикальное положение. Стремиться к этому во что бы то ни стало не следует, поскольку достаточно четкая информация может быть получена при сравнении рентгенограмм, произведенных в горизонтальном по­ложении больного и в латеропозиции. При этом главное внимание уделяют идентификации механических форм тонкокишечной непроходимости, поскольку именно они

fcv-

связаны с необходимостью принятия безотлагательных тактических решений. Уже при исследовании в горизон­тальном положении наличие газа в тонкой кишке является важным настораживающим фактом, поскольку в нормаль­ных условиях пневматоз тонкой кишки обычно отсутствует. Особого внимания заслуживает локальное скопление газа в тонкой кишке с расширением ее просвета, поз­воляющее заподозрить «изолированную петлю», свиде­тельствующую о наличии странгуляционной тонкокишеч­ной непроходимости. При латероскопии (а также в верти­кальном положении больного) эти признаки становятся еще более характерными. Появляются чаши Клойбера (скопление газа над уровнями жидкости) и характерные тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, обусловленной отечными складками Керкринга (круговые складки). Горизонтальные уровни жидкости обычно ши­рокие, с невысоким газовым пузырем над ними. При исследовании в латеропозиции иногда выявляют фик­сацию кишечных петель, характерную для спаечной не­проходимости. М. К. Щербатенко и 3. А. Береснев:. (1977) подчеркивают важность для диагностики механи­ческой тонкокишечной непроходимости симптома пере­мещения — «переливания» жидкости из одной петли в другую, являющегося отражением усиленной перисталь­тики выше уровня препятствия. Этот признак устанавли­вают при рентгеноскопии, когда наблюдается быстрое перемещение уровней жидкости, своеобразное «качание» их по типу сообщающихся сосудов.

Отмечается также важность установления постстено-тического спадения кишки, характеризующегося отсут­ствием газа или малым его содержимым в толстой кишке при наличии пневматоза тонкой кишки. В качестве косвенных рентгенологических признаков кишечной не­проходимости в литературе отмечается деформация и смещение желудка и толстой кишки петлями тонкой кишки, а также наличие свободной жидкости, опре­деляемое по затемнению боковых каналов.

В отличие от механической непроходимости при функ­циональной наблюдается преобладание газа над жид­костью в просвете кишечных петель и более равно­мерная пневматизация петель тонкой и толстой кишки на всем протяжении. В. И. Петров (1973) отмечал, что кишечные арки в этом случае или не имеют уровней жидкости, или эти уровни определяются нечетко, соз­давая эффект «закругленности» нижних границ арок.

Поскольку наибольшая угроза жизнеспособности кишки, а следовательно, и вероятность общего неблаго­приятного исхода связаны со странгуляционной не­проходимостью, именно эта форма требует наиболее срочной идентификации. С этой целью больным, имею­щим клинико-рентгенологические признаки, заставляю­щие предполагать возможность странгуляции, произво­дят второй этап рентгенологического исследования. Он состоит в повторении бесконтрастной рентгенографии брюшной полости в двух позициях (горизонтальная и латеропозиция) через 30—60 мин. Сохранение по лока­лизации и тем более усугубление рентгенологических признаков «изолированной петли» в большинстве случаев делает диагноз несомненным.

Оценивая рентгенологические признаки странгуля­ционной ОКН, полученные в ходе динамического бес­контрастного исследования, полезно иметь в виду четыре стадии процесса, описанные В. П. Хомутовой (1969). По данным автора, в первой стадии появляется лишь изолированное вздутие тонкой кишки без горизонталь­ных уровней. Во второй стадии эти признаки прогрес­сируют, появляются горизонтальные уровни жидкости. При рентгеноскопии в этот период выявляют симптом перемещения жидкости из одной петли в другую, обус­ловленный усилением перистальтики. В третьей стадии локальный пневматоз и выраженность уровней жид­кости еще более нарастают, появляется четкая попереч­ная исчерченность контуров кишки, свидетельствующая о развитии отека ее стенки. В четвертой стадии наблю­даются признаки снижения тонуса ущемленной кишки вследствие развития некроза ее: высота газового пузыря заметно снижается, а длина уровней жидкости увели­чивается. Появляются признаки скопления жидкости в брюшной полости, затемнение боковых каналов, увеличе­ние расстояния между заполненным газом (проксималь­ными по отношению к препятствию) кишечными петлями.

Третьим этапом рентгенологического исследования с целью диагностики ОКН является использование конт­растных методов. Ценность их неоднократно подчерки­валась многими хирургами [Напалков П. Н., 1971; Уман-ская В. В., Земляной А. Г., 1973, и др.]. Однако по мере накопления опыта в применении рентгеноконтрастных методов диагностики проявились и некоторые стороны негативного их влияния на формирование хирургической тактики при ОКН. В связи с этим оценка информатив-

4—1561 49

ности рентгеноконтрастных методов заслуживает спе­циального обсуждения.

Основная идея использования рентгеноконтрастных методов в клинически сложных наблюдениях, где диагноз ОКН представляется сложным, состоит в наблюдении за пассажем контрастной массы, установлением локализа­ции, а иногда и характера механического препятствия. При этом оценивается и состояние контрастированных проксимальных отделов кишечника, степень их пере­растяжения, выраженность отека стенки. Подобные дан­ные могут составить ценную диагностическую информа­цию. Однако негативная сторона такого подхода нередко проявляется в неоправданной задержке оперативного пособия. Дело в том, что в условиях развивающегося пареза, который обязательно возникает прч любой форме механической непроходимости по мере декомпенсации моторной функции кишечника, бариевая взвесь или дру­гое контрастное вещество, введенное в желудок, дли­тельно в нем задерживается. Повторная рентгенография, выполненная через 3—4 ч и даже позднее, может не выявить существенных изменений в динамике рентгено­логических данных. Контрастное вещество удерживается в желудке, а у хирурга, сосредоточившего основное внимание на контроле за продвижением контрастной мас­сы, создается иллюзия активной диагностической деятель­ности, оправдывающая в собственных глазах бездеятель­ность лечебную. В связи с этим, признавая в сомнитель­ных случаях известную диагностическую ценность рентгеноконтрастных исследований, необходимо четко определить условия, допускающие их применение. Эти условия могут быть сформулированы следующим обра­зом.

1. Рентгеноконтрастное исследование для диагности­
ки ОКН допустимо использовать лишь при полной
убежденности (на основе клинических данных и резуль­
татов обзорной рентгенографии брюшной полости) в
отсутствии странгуляционнои формы непроходимости, со­
ставляющей угрозу быстрой утраты жизнеспособности
ущемленной петли кишки.

2. Динамическое наблюдение за продвижением кон­
трастной массы необходимо сочетать с клиническим
наблюдением, в ходе которого фиксируются изменения
местных физикальных данных и изменения в общем
состоянии больного. В случае усугубления местных при­
знаков непроходимости или появления признаков эндо-

Рис. 1. Зондовая энте-рография через 20 мин после введения контраста. Обтураци-онная непроходимость подвздошной кишки. Расширение петель тонкой кишки выше обтурации.

токсикоза вопрос о неотложном оперативном пособии должен обсуждаться независимо от рентгенологических данных, характеризующих продвижение контраста по кишечнику.

3. Если принимается решение о динамическом на­блюдении за больным с контролем за пассажем по кишечнику контрастной массы, то такое наблюдение следует сочетать с проведением лечебных мероприятий, направленных на устранение динамического компонента непроходимости. Эти мероприятия состоят главным обра­зом в применении антихолинергических, антихолинэсте-разных и ганглиоблокирующих средств, а также провод­никовой (паранефральной, сакроспинальной) или пери-дуральной блокады.

Возможности рентгеноконтрастного исследования для диагностики ОКН существенно расширяются при исполь­зовании методики энтерографии.

Исследование производят с использованием достаточ­но ригидного зонда, который после опорожнения же­лудка проводят за пилорический жом в двенадцати-

4* 51

перстную кишку. Через зонд по возможности полностью удаляют содержимое из проксимальных отделов тощей кишки, а затем под давлением 200—250 мм вод. ст. в нее вводят 500—2000 мл 20 % бариевой взвеси, приготовлен­ной на изотоническом растворе хлорида натрия. В тече­ние 20—90 мин проводят динамическое рентгенологи­ческое наблюдение. Если в процессе исследования в тонкой кишке вновь накапливаются жидкость и газ, то содержимое удаляют через зонд, после чего контрастную взвесь вводят повторно (рис. 1).

Метод имеет ряд преимуществ. Во-первых, декомпрес­сия проксимальных отделов кишечника, предусмотренная методикой, не только улучшает условия исследования, но и йвляется важным лечебным мероприятием при ОКН, поскольку способствует восстановлению кровоснабжения кишечной стенки. Во-вторых, контрастная масса, введен­ная ниже пилорического жома, получает возможность значительно быстрее продвигаться до уровня механи­ческого препятствия (если оно существует) даже в условиях начинающегося пареза. При отсутствии механи­ческого препятствия время пассажа контраста до слепой кишки исчисляется не часами, как в случае приема бариевой взвеси через рот, а составляет обычно не более 30—40 мин. В-третьих, уже непосредственно после введения контрастной массы в кишку создается воз­можность оценки рельефа слизистой оболочки прокси­мальных отделов. При этом расширение просвета кишки, исчезновение перистого ее рисунка и утолщение складок слизистой оболочки за счет отека являются более досто­верными признаками развития ОКН, чем задержка продвижения контраста. Мы имели наблюдения, когда механическое препятствие не создавало полной непро­ходимости кишечника и контрастная масса частично поступала в дистальные отделы. Однако нарушения кро­вообращения в перерастянутой приводящей петле, отек ее стенки были расценены как рентгенологические при­знаки ОКН и определили показания к операции, которая подтвердила правильность диагноза.

Большими диагностическими возможностями обла­дает рентгеноконтрастное исследование и при толсто­кишечной непроходимости [Петров В. И., 1964]. Показа­ния к ирригоскопии и ее методика при острой толсто­кишечной непроходимости будут представлены в гла­ве 7.

Лабораторные показатели, как правило, мало помо-

гают в диагностике непосредственно острой кишечной непроходимости. В большей степени они полезны для оценки тяжести и стадии развития ОКН. В этом отноше­нии из общеклинических лабораторных показателей имеет значение появление лейкоцитоза, признаков гемоконцентрации, токсической деградации форменных элементов белой крови. При биохимическом исследовании крови отмечаются повышенные цифры азота мочевины, креатинина, гипергликемия. В более поздние сроки по мере нарастания печеночной декомпенсации может по­явиться гипербилирубинемия, диспротеинемия, снижение уровня протромбина.

Определенную диагностическую ценность представ­ляют энзимологические исследования, при проведении которых выявляется достоверное увеличение у больных с ОКН кишечной фракции щелочной фосфатазы (ЩФ) по сравнению с больными с эндотоксикозом, обусловленным другими причинами. Активность ЩФ определяют по оригинальной экспресс-методике, занимающей не более 3—4 ч, что позволяет использовать данный тест в диф­ференциальной диагностике поздней стадии ОКН при сложной ситуации, когда ведущими в клинической кар­тине являются уже не столько местные признаки не­проходимости, сколько проявления тяжелого эндотокси-коза [Вагнер В. К-, 1983].

Для оценки уровня эндотоксемии могут быть исполь­зованы биологические тесты с простейшими. Изучение биологической токсичности плазмы крови у 78 больных с использованием парамеций и тетрахимен показало ин­формативность этих тестов [Штрапов А. А., Рухля-да Н. В., 1985].

В диагностике стадии процесса и тяжести общих расстройств определенное значение имеют клинико-физиологические методы исследования. Для оценки со­стояния центральной и периферической гемодинамики используют интегральную реографию и регионарную реовазографию. При развитии эндотоксикоза в целях уточнения его патогенетических особенностей может оказаться полезной радионуклидная реногепатография. Глубину нарушений моторной функции кишечника уточняют с помощью электрогастрографии [Попова Т. С. и др., 1980], а резорбтивная функция тонкой кишки при необходимости может быть изучена с помощью радио­изотопных методов [Ишмухаметов А. И., Романенко Е. В., 1980]. Ограниченные сроки диагностического периода

заставляют часто принимать тактические решения, не дожидаясь результатов этих исследований.

Однако при медленно развивающихся обтурационных формах кишечной непроходимости они могут быть по­лезными. Кроме того, они имеют научное значение и при обобщении материалов позволяют более обоснован­но, с патогенетических позиций подходить к организа­ции лечебного процесса.

Особую сложность представляет распознавание ран­ней послеоперационной кишечной непроходимости. Это обусловлено необходимостью идентифицировать призна­ки механической непроходимости в раннем послеопера­ционном периоде, когда у больных (особенно пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями) наблю­даются явления пареза кишечника. Высокая вероятность послеоперационного пареза создает в подобной ситуации психологические предпосылки для упорной консерватив­ной тактики, которая в случае механической, спаечной природы непроходимости влечет за собой задержку не­обходимого хирургического пособия. Клинический опыт показывает, что абсолютное большинство больных с ран­ней послеоперационной кишечной непроходимостью оперируют с опозданием, что приводит к высокой леталь­ности. Анализ клинического опыта и литературы по­зволяет выделить ряд признаков, которые имеют особое значение в дифференциальной диагностике ранней спаечной кишечной непроходимости и послеоперацион­ного пареза кишечника.

Прежде всего следует обратить внимание на сроки развития осложнения. Для послеоперационного пареза более характерно постепенное развитие с 1-го дня после операции. При ранней спаечной непроходимости обычно имеется «светлый» промежуток от 2—3 до 5—6 дней, а затем, иногда уже после начала кормления, появляются вздутие живота, задержка отхождения газов и другие тревожные симптомы. Правда, это различие не всегда выглядит достаточно отчетливо, поскольку причиной послеоперационной непроходимости может служить дли­тельно существовавший ранее в брюшной полости спаеч­ный процесс, который «срабатывает» в результате раз­вития послеоперационного пареза. В связи с этим, проводя далее дифференциальную диагностику, не­обходимо особо тщательно, целенаправленно выявлять признаки «изолированной кишечной петли». Именно здесь, в раннем послеоперационном периоде обнаружение

этих признаков может послужить основанием к неотлож­ной релапаротомии и предотвратить некроз кишки, связанный с ее странгуляцией.

В целях своевременного уточнения диагноза не сле­дует опасаться раннего рентгеноконтрастного исследо­вания после операции. Оно может представить весьма ценную информацию. Так, если после резекции желудка бариевая взвесь длительно удерживается в культе, то это чаще является следствием функционального пареза или временного отека анастомоза. Если же барий выходит в отводящую петлю и затем останавливается — всегда сле­дует думать о послеоперационной механической кишеч­ной непроходимости. В тех же целях у больных с сохраненным желудком оказывается полезной энтерогра-фия, выполненная по описанной выше методике. В особо сложных ситуациях установлению правильного диагноза помогает целенаправленная оценка общих клинических и лабораторных данных. Раннее появление признаков раз­вивающегося эндотоксикоза должно вызвать у врача серьезные сомнения в том, что ухудшение состояния больного связано лишь с функциональным парезом кишечника, а следовательно, вопрос о релапаротомии необходимо обсуждать более настоятельно.

Совершенствование диагностики ОКН неразрывно связано с обобщением и анализом диагностических ошибок. Изучение литературных данных [Стручков В. И., Луцевич Э. В., 1976; Зайцев В. Т. и др., 1977; Аста­пенко В. П., Макелов М. С., 1984], а также анализ кли­нического опыта позволяют выделить несколько главных причин таких ошибок. Прежде всего — это недостаточная полнота обследования больных, которая для каждого из этапов определяется конкретным объемом необходимых диагностических мероприятий. Особенно важно полно­ценно использовать всю имеющуюся клиническую ин­формацию.

Досадно констатировать ошибки в диагнозе, связан­ные с невыполнением тщательной перкуссии, аускуль-тации живота, целенаправленного пальпаторного обсле­дования типичных мест выхода грыж брюшной стен­ки и др.

Другая группа ошибок связана с методически непра­вильным выявлением отдельных признаков заболевания при объективном обследовании больного, что, естествен­но, искажает диагностическую информацию и снижает ее ценность.

Наконец тр^{етья г}РУ^ппа причин зависит от ошибочно­го анализа' полученной диагностической информации. В этом отношении важно соблюдать четкую последова­тельность в проведении диагностического процесса, производя поэтапную и завершающую оценку всех

результатов.

Сложность диагностических задач и необходимого соблюдения оПр^ел-^еленн°й последовательности в их реше­нии не всегда достаточно четко уясняются молодыми врачами на основе описательных рекомендаций. В связи с этим применительно к острой кишечной непроходи­мости как и некоторым другим патологическим состоя­ниям ' появилась тенденция к созданию алгоритмов диагностического процесса [Кочнев О. С., 1984] или использования математического анализа для принятия решений в неопределенной диагностической и такти­ческой ситуаиии [Хай Г. А., 1978]. Соглашаясь в целом с прогрессивностью такой тенденции, хотелось бы под­черкнуть что любые схемы, алгоритмы и математи­ческие форму^^ы оказываются полезными лишь при усло­вии полноценной и объективной исходной клинической информации Сама же эта информация при ОКН может быть получена только квалифицированным, исключи­тельно внимательным врачом, способным выходить в своих клиниче^ских и патогенетических представлениях за пределы узких догматических положений.

Заключая общий обзор диагностики ОКН, следует еще раз поД^чеР^кнуть, ^что задача диагностического процесса не может быть сведена к подтверждению или исключению острого нарушения пассажа по кишечнику. В ходе обслеД°^вания должен быть решен ряд вопросов, важнейшими среди которых являются следующие:

1) выявле^ние острой кишечной непроходимости;

2) распознавание формы острой кишечной непроходи­
мости и в частности, раннее выявление признаков странгу­
ляции 'диктуоЩ⁶⁶ необходимость неотложного хирурги­
ческого пособия;

3) диффер^енциР^{ованная} оценка выраженности приз­
наков ОКН, характеризующих опасность местных тро­
фических изменений в кишечнике и тяжесть эндотоксико-

' 4) устано^вление ведущих нарушений общеклиниче- '*

ского статус³ больного, вызванных основным и сопут- •?

ствующими заболеваниями и требующих неотложной {

коррекции в х°Д^е предоперационной подготовки. -•

Решение этих вопросов создает основу для оп­ределения адекватной лечебной тактики у каждого больного.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 862 | Нарушение авторских прав