АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РЕЗЕКЦИЯ КИШКИ В ЛЕЧЕНИИ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Резекция тонкой кишки как компонент оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости за­служивает особого рассмотрения. Многие вопросы, свя­занные с этим этапом, остаются сложными и не получили еще своего окончательного разрешения.

Прежде всего это относится к трудностям определе­ния жизнеспособности кишки и объема ее резекции. На эти трудности указывали многие хирурги [Юдин С. С., 1938; Джанелидзе Ю. Ю., 1938; Перельман М. И., 1947; Стручков В. И., 1959; Скрипниченко Д. Ф., 1966; Си-

гал М. 3., Розенгартен М. Ю., 1976, и др.]. С неправиль­ной оценкой жизнеспособности кишки и неадекватным вследствие этого определением объема резекции связаны многие послеоперационные осложнения при ОК.Н и преж­де всего несостоятельность швов анастомозов [Струч­ков В. И., 1959; Вишневский А. А., Левит В. С., 1963; По­тапенко В. Г., Максимов С. С., 1982; Кравчук Н. П., 1985, и др.].

Наиболее распространенные критерии определения жизнеспособности кишки — пульсация сосудов брыжей­ки, наличие перистальтики кишки, цвет серозного покро­ва — нельзя считать достоверными даже при наблюдении в течение нескольких минут в условиях согревания сом­нительной кишки салфетками, смоченными теплым сте­рильным раствором. В литературе представлены много­численные наблюдения, когда внешние признаки относи­тельного благополучия сочетались с обширным некрозом слизистой оболочки [Скрипниченко Д. Ф., 1966; Си­гал 3. М., Розенгартен М. Ю., 1982; Gerota D., 1972, и др.].

Не привело к существенному улучшению положения применение функциональных, медикаментозных проб [Иванов В. В., 1966] или введения в сосудистое русло красителей [Кочнев О. С., 1967, 1984; Dineen L., 1966, и др.]. В связи с этим в неотложной абдоминальной хирургии существует правило, диктующее необходимость выполнения резекции кишки не только в случае ее явной нежизнеспособности, но и при обоснованных сомнениях в ее жизнеспособности [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1956; Стручков В. И., 1981, и др.]. Это правило применимо, когда речь идет о резекции относительно небольшого участка кишки без тяжелого разлитого перитонита у больного с сохраненными компенсаторными резервами. Если же вопрос стоит об обширной или субтотальной резекции тонкой кишки, да еще у пожилого ослабленного больного, то при отсутствии безусловных признаков не­обратимых изменений в кишечной стенке риск выполне­ния такого пособия нередко конкурирует с риском выжи­дательной тактики. В подобной ситуации в некоторых, особенно зарубежных работах, рекомендуется тактика запланированной релапаротомии через 10—12 ч («Second look operation»), во время которой изменения в кишке оценивают с большей достоверностью [Buel M., 1957; Rob R., 1957; Girvin L., 1966, и др.]. В. М. Буянов и соавт. (1984) с этой целью используют лапароскопию че-

Рис. 4. Схема устройства для трансиллюминационной тензометрии. Объяснение в тексте.

рез специально оставляемую в брюшной стенке металли­ческую гильзу.

Не менее сложным, чем установление показаний к резекции кишки, является вопрос об определении границ резекции. Даже небольшие изменения в состоянии мик-роваскулярного ложа кишечной стенки могут решающим образом неблагоприятно сказаться на заживлении меж­кишечного соустья. В настоящее время для профилакти­ки несостоятельности шва анастомоза при некрозе кишки большинство авторов рекомендуют производить резек­цию, отступя 30—40 см в проксимальном направлении и 15—20 см в дистальном [Румянцева В. В., 1958; Аста­пенко В. Г., Максимов С. С., 1982; Савельев В. С. и др., 1986, и др.]. При небольших по объему резекциях в среднем отделе тонкой кишки выполнение этого правила в большинстве случаев не вызывает затруднений. Одна­ко, когда речь идет об обширных и субтотальных резек­циях тонкой кишки или когда резекцию необходимо про­изводить в непосредственной близости от илеоцекального угла, могут возникнуть значительные трудности. Тогда методы объективной оценки состояния внутристеночного кровотока приобретают особое значение. Одним из таких методов, доступность и практическая рациональность ко­торого получала подтверждение в последние годы, явля­ется метод трансиллюминационной тензометрии, предло-

женный в 1971 г. 3. М. Сигалом. Мы применяем модифи­цированный метод Сигала, используя источник холодно­го света, что упростило подготовку прибора к работе и повысило объективность результатов исследования [Ерю-хин и др., 1982].

Аппарат состоит из трех основных узлов [рис. 4): I — рабочая головка; II — система подсветки; III — сис­тема регулируемого давления.

Рабочая головка прибора представляет собой цилиндр (3), покрытый сверху тонкой резиновой мембраной (1). Сбоку к цилиндру припаяна трубка (5), на которой укреплена прижимная рабочая бранша со стеклом (2). Для установления бранши в определенном положении имеется фиксатор (4). К нижней части цилиндра фиксиру­ется стекловолоконный световод (6) от источника света (7). В качестве последнего можно использовать аппарат ОС-100. С помощью резиновой соединительной трубки (8) рабочая головка аппарата соединяется с системой давления, состоящей из манометра с краном для сниже­ния давления (9), шкала которого градуирована в мил­лиметрах ртутного столба, и резиновой груши для нагне­тания воздуха — баллон Ричардсона (10). Все части ап­парата, соприкасающиеся с операционным полем, легко стерилизуются погружением на 4—5 мин в раствор перво-мура.

Для выполнения ангиотензометрии исследуемый учас­ток кишки помещают противобрыжеечным- его краем между прижимной браншей и цилиндром с мембраной. Стекло с браншей опускают на стенку кишки до плотного соприкосновения и фиксируют в таком положении. Вклю­чают подсветку. По мере нагнетания воздуха давление в камере повышается, а кровь вытесняется из венозных и артериальных сосудов кишечной стенки. При постепен­ном снижении давления сосуды начинают медленно на­полняться. Появление первой пульсовой волны соответ­ствует систолическому давлению, а прекращение видимой пульсации артериальных сосудов — диастолическому. На высоте венозного давления заполняются кровью вены.

В практических целях — для определения показаний к дренированию кишки, ее резекции и уточнения допусти­мых границ резекции кишки — мы использовали трансил­люминационную ангиотензометрию у 66 больных с меха­нической тонкокишечной непроходимостью. Соответствие полученных данных нарушениям в микроциркуляторном

ложе в 23 наблюдениях верифицировано с помощью кон­тактной биомикроскопии. Снижение систолического дав­ления до 40 мм рт. ст. расценивали как глубокое наруше­ние внутристеночной гемоциркуляции, свидетельствую­щее о необходимости длительного пассивного дренирова­ния кишечной трубки и недопустимости использования данного участка кишки для наложения анастомоза. Снижение давления до 20 мм рт. ст. или полную утрату активного пульсирующего кровотока расценивали как признак сомнительной жизнеспособности кишки и в сово­купности с другими признаками это служило основанием к ее резекции.

Особенно полезным оказывается использование мето­да трансиллюминационной ангиотензометрии для опреде­ления доступных границ резекции в случае обширного ее объема в непосредственной близости от слепой кишки. В подобной ситуации, если придерживаться стандартных установок, необходимо производить резекцию тонкой кишки вместе с правой половиной ободочной. Обоснован­ное объективными критериями сокращение объема резек­ции помогает в такой сложной тактической ситуации сохранить важный в функциональном отношении отдел толстой кишки. Приводим следующее наблюдение.

Больная Д., 34 лет, поступила в клинику 14.06:83 г., через 2 суток от начала заболевания с выраженными признаками острой спаечной кишечной непроходимости, осложненной перитонитом.

После интенсивной предоперационной подготовки, через 2 ч 20 мин после поступления больная оперирована. При лапаротомии из брюшной полости удалено около 1 л мутной геморрагической жидкости. Выявлена спаечная непроходимость, обусловленная конгломератом петель в дис­тальном отделе подвздошной кишки. Кишка темно-багрового цвета, с субсерозными кровоизлияниями, отечной стенкой. На протяжении 1 м 70 см кишка расценена как нежизнеспособная. С целью определения минимально допустимых границ резекции в проксимальном и дистальном отделах выполнена трансиллюминационная ангиотензометрия. По дан­ным измерений, в 20 см проксимальнее видимой границы нежизнеспособ­ности систолическое АД составило 80 мм рт. ст., диастолическое — 30 мм рт. ст. В дистальном направлении на участке, расположенном в 15 см от видимой границы сомнительной жизнеспособности кишки и в 4 см от слепой кишки, систолическое и диастолическое АД оказались соответственно 60/40 мм рт. ст. Оба участка оценены как допустимая граница резекции, что позволило несколько сократить объем обширной резекции тонкой кишки, ограничив его 2 м. Наложен анастомоз по типу конец в конец в 4 см от илеоцекального угла.

При гистологическом исследовании концов удаленной кишки пос­ледние оказались жизнеспособными. Проксимальнее анастомоза выпол­нено дренирование тонкой кишки по Житнюку с проведением дренажной трубки до связки Трейтца.

9Ь

Тяжелое послеоперационное течение. К концу 1-й недели развились признаки острого нарушения мозгового кровообращения по типу спаз­ма сосудов, которые через 3 сут купировались. Перитонит регрессиро­вал. Кишечный свищ самостоятельно закрылся к концу 3-й недели. Выписана на 24-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Обсуждая представленное наблюдение, хотелось бы обратить внимание на несколько обстоятельств. Во-пер­вых, сокращение объема резекции кишки по сравнению с принятыми стандартами (30—40 см в проксимальном и 15—20 см в дистальном направлении от видимых границ нежизнеспособности) допустимо лишь при наличии серьезных оснований (в данном случае — обширность ре­зекции) и требует использования дополнительных объек­тивных критериев оценки жизнеспособности стенки киш­ки в зоне резекции.

Во-вторых, краткого обсуждения требует расположе­ние трубки, дренирующей тонкую кишку, по отношению к анастомозу. Этот вопрос не решен окончательно и не регламентирован четкими указаниями в литературе. Главная задача состоит в дренировании приводящего отдела тонкой кишки для ее декомпрессии и снижения нагрузки на анастомоз. Это может достигаться введением трубки выше уровня анастомоза (как было сделано в представленном наблюдении), интубацией приводящих отделов через гастростому или с помощью назоинте-стинального зондирования или же ретроградным проведе­нием трубки через анастомоз с выведением ее ниже уров­ня соустья через энтеростому или цекостому. Мы произ­вели резекцию тонкой кишки с дренированием ее и нало­жением первичного межкишечного соустья у 66 больных. У 37 дренажная трубка проходила через соустье, у 29 — располагалась проксимальнее анастомоза. В первой груп­пе несостоятельность швов отмечена у 2 больных, во вто­рой — у одного. Таким образом, достоверно судить о преимуществах того или иного способа вряд ли допустимо.

Что касается вида кишечного соустья, то при отсут­ствии специальных противопоказаний предпочтение сле­дует отдавать анастомозу по типу конец в конец как более физиологичному. При этом умеренно выраженное несоответствие поперечных размеров приводящего и от­водящего отрезков кишки легко устраняется за счет косо­го среза или просто рассечения отводящей кишки по антибрыжеечному краю. По нашим данным, у 264 боль­ных (81,6% от всех резекций тонкой кишки с наложе­нием первичного анастомоза) соустье выполнено по типу

конец в конец, у 42 (16,2%) —по типу бок в бок и у 6 больных (2,2%) произведено наложение илеотранс-верзоанастомоза по типу конец в бок после резекции подвздошной кишки с ушиванием наглуго дистального ее отрезка.

Хирургическая тактика при резекции дистального отдела подвздошной кишки в непосредственной близости от илеоцекального угла не однозначна. Ряд авторов [Литтман И., 1970; Астапенко В. Г., 1982, и др.] реко­мендуют короткий периферический отрезок погружать в слепую кишку, а непрерывность кишечной трубки восста­навливать илеотрансверзоанастомозом. Другие хирурги [Дыскин Е. А.,1958, 1961; Сапаров И. Н., 1965, 1973; Земляной А. Г. и др., 1983; Cosnes J. et al., 1978, и др.], наоборот, стремятся сохранить правую половину ободоч­ной кишки как имеющую важное физиологическое значе­ние. Это значение определяется замыкательной функцией илеоцекального клапана, препятствующего обратному поступлению содержимого толстой кишки в, тонкую, а также наличием аппарата лимфоидных образований, играющих чрезвычайно важную роль в формировании иммунитета.

На основе литературных данных и данных собствен­ных анатомо-функциональных исследований мы убеди­лись в целесообразности сохранения этой важной в функциональном отношении зоны пищеварительной си­стемы [Серова Л. С., 1987]. При этом оказалось, что встречающиеся иногда рекомендации выключения илео­цекального угла, основанные на суждениях о ненадеж­ности кровоснабжения дистальных 12—15 см подвздош­ной кишки при ее резекции и об опасности наложения кишечного соустья с коротким отрезком подвздошной кишки, следует воспринимать критически. Действительно, на удалении 12—18 см от слепой кишки у ряда индиви­дуумов сосудистая аркада подвздошной кишки выражена недостаточно и в этом случае можно говорить о так называемой «критической зоне». Однако терминальный отдел подвздошной кишки на расстоянии 8—10 см от сле­пой кишки, как правило, хорошо снабжается кровью из подвздошно-ободочной артерии.

В клинике выполнено 45 резекций подвздошной кишки в непосредственной близости (10 см и менее) от слепой кишки. У 31 больнбго операция закончена формирова­нием термино-терминального анастомоза с короткой культей подвздошной кишки (от 4 до 8 см), а у 14 боль-

7—1561

л -.. -

⁴ -

ных наложен илеотрансверзоанастомоз с ушиванием наглухо терминального отдела подвздошной кишки. В первой группе несостоятельность анастомоза возникла у 2 больных, во второй — у 5. Кроме того, у отдельных больных второй группы при изучении отдаленных резуль-татвв отмечены жалобы, которые могут быть расценены как проявление дисфункции в зоне анастомоза.

Таким образом, уже сейчас можно говорить о допу­стимости наложения соустья с терминальным отделом подвздошной кишки, если предварительно убедиться в достаточности его кровоснабжения.

Сложными являются вопросы хирургической тактики и ведения послеоперационного периода у больных с проксимальными или дистальными обширными (субто­тальными) резекциями тонкой кишки. При механической тонкокишечной непроходимости объем резекции тонкой кишки нередко достигает 50 % общей ее длины, что по современным представлениям трактуется как обширная резекция [Даиров А. Б., 1970; Элькин М. А.,1970; But­ler D., 1959; Alexandre H., 1970], а у ряда больных пре­вышает 75—80 % общей длины тонкой кишки, что расце­нивается как субтотальная ее резекция. По нашим дан­ным, при острой механической кишечной непроходимости обширная резекция кишки была выполнена у 79 боль­ных, в том числе до 2 м — у 66 и от 2 до 3 м — у 13. Субтотальную резекцию тонкой кишки пришлось выпол­нить 12 больным.

Необходимость выполнения обширных и субтотальных резекций тонкой кишки возникает при операциях по пово­ду наиболее тяжелых запущенных форм острой кишечной непроходимости. В связи с этим главной причиной смерти в раннем послеоперационном периоде являются перито­нит и эндогенная интоксикация, связанные с основным заболеванием и тяжелой операционной травмой. У пере­несших начальную фазу послеоперационного периода больных нарушение процессов пищеварения и всасыва­ния приводит к развитию тяжелого и опасного патологи­ческого состояния, обозначаемого в литературе как «синдром короткого кишечника» [Tilson M., Wright H., 1972]. В наших исследованиях особое внимание было уделено изучению патогенеза и возможности корриги­рующего лечения этого синдрома. При этом установлено, что при проксимальной резекции 80 % тонкой кишки достоверно снижается всасывание продуктов расщепле­ния альбумина.

При дистальных обширных резекциях нарушается всасывание наиболее энергоемких жирных продуктов, проявляется послабляющий эффект невсосавшихся жи­ров и убедительно снижается общий объем лимфообра­зования.

В то же время всасывание глюкозы не претерпевало существенных изменений при любом варианте вмеша­тельства.

Проведенные экспериментальные исследования позво­лили также дать оценку некоторым вариантам корри­гирующих оперативных вмешательств, рекомендуемых при обширных и субтотальных резекциях тонкой кишки. Так, несколько лучшие показатели резорбции белковых продуктов при проксимальной обширной резекции были получены при выполнении анастомоза по типу конец в ко­нец по сравнению с анастомозом бок в бок. Такое поло­жение связано с сохранением большей площади контакта продуктов с активной пищеварительной поверхностью тощей кишки. Наоборот, при обширной дистальной резек­ции более выгодным оказалось создание соустья по типу бок в бок, что, по- видимому, является следствием неко­торой задержки пассажа в раннем послеоперационном периоде при данной конструкции кишечного соустья.

Полученные экспериментальные данные нашли под­тверждение при исследовании всасывания альбумина, меченного ^|311, у 5 больных, перенесших обширные и субтотальные резекции тонкой кишки. Обнаружено досто­верное снижение уровня продуктов расщепления мечено­го белка в периферической крови и изменение характера кривой всасывания белка по сравнению с нормой. Одно­временно у этих больных было выявлено повышенное содержание радиоактивного белка в кале в зависимости от объема резекции. Наблюдалась взаимосвязь между нарушением всасывания белковых продуктов и исходом лечения.

Результаты экспериментально-клинического изучения функциональных последствий обширных и субтотальных резекций тонкой кишки позволили разработать основные требования к ведению послеоперационного периода у больных, перенесших подобные'Ъперации.

Первые 3—5 сут больным после обширных резекций тонкой кишки проводят лечение в соответствии с характе­ром основного заболевания и травматичностью хирурги­ческой операции. Корригируют водно-электролитные нарушения, устраняют последствия катаболизма белков.

•f. 7-

осуществляют антибактериальную и антикоагулянтную терапию. Начиная с 4—5 сут больных постоянно перево­дят на энтеральное питание. Парентеральное питание при этом сохраняется и служит дополнительным источни­ком энергетических и пластических резервов. Энтераль­ное питание органичивают в объеме разовой дозы, а прием пищи учащается до 8—10 раз в день. Из пищевых продуктов при проксимальной резекции на начальном этапе дают до 10—15 г в сутки жиров и цельного молока, а при дистальной обширной резекции эти продукты в послеоперационном периоде совсем исключают из рацио­на. Применение фестала и панзинорма до 6 раз в день во время приема пищи позволяет уже в начальном перио­де сократить число дефекаций до 3—4 раз в сутки и улучшает характер стула. Для профилактики бактериаль­ных энтеритов за счет смещения в проксимальные отделы тонкой кишки «дистальной» микрофлоры назначают внутрь антибиотики (оксациллин, левомицетин и др.). В этот период осуществляется строгий контроль за содер­жанием гемоглобина, общего белка и его фракций, калия, натрия, кальция, магния, хлора, за активностью аланин-аминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, щелоч­ной фосфатазы, а также содержанием билирубина. Эти лабораторные показатели в течение 1-го месяца после операции исследуют не реже одного раза в неделю, а в течение первого года после операции — не реже одного раза в месяц. В такие же сроки исследуют копрограмму. Парентеральную терапию планируют в зависимости от клинических данных и лабораторных показателей: проводят переливания крови, плазмы, белковых и амино­кислотных препаратов, жировых эмульсий, концентриро­ванных растворов глюкозы, полиионных солевых раство­ров, применяют витамины. Сроки перевода на полное энтеральное питание определяют индивидуально, равно как и сроки выписки из стационара. В наших наблюде­ниях у данной категории больных сроки выписки соста­вили от 2 до 8 нед.

После выписки больные в течение 2—3 лет должны находиться под постоянным наблюдением гастроэнтеро­лога, знающего существо и проявления синдрома «корот­кого кишечника». При выраженных клинических и лабо­раторных отклонениях показана повторная госпитализа­ция таких больных для корригирующего лечения. Весь этот период больным рекомендуется прием ферментатив­ных препаратов (фестал, панзинорм) до 2—3 раз в день

и поливитаминов. В пищевом рационе ограничиваются жиры и цельное молоко.

Лечение больных после обширных и субтотальных резекций представляет сложную, трудоемкую,' но отнюдь не бесперспективную задачу. Пример.

Больной Е,. 40 лет, поступил в клинику 19. 06. 79 г. с выраженными признаками ущемленной правосторонней косой паховой грыжи с явле­ниями кишечной непроходимости. После предоперационной подготовки в течение 50 мин больной оперирован. Под эндотрахеальным наркозом косым паховым доступом обнажен и вскрыт грыжевой мешок. Удалено до 50 мл прозрачного выпота. В грыжевом мешке располагались две тонкокишечные петли темно-синюшного цвета. Произведена широкая герниолапаротомия с рассечением ущемляющего кольца. В брюшной полости содержалось до 500 мл прозрачного геморрагического выпота. Между двумя ущемившимися кишечными петлями имелось ретроград­ное ущемление болшей части тонкой кишки, расположенной на длинной брыжейке. Ущемленная часть кишки темно-багрового цвета. Присте_; ночные сосуды брыжейки не пульсировали. Ущемленная кишка призна­на нежизнеспособной. Произведена резекция 380 см тонкой кишки с сохранением 70 см тощей кишки и 6 см подвздошной. Наложен анастомоз по типу конец в конец в 5 см от слепой кишки. Таким обра­зом, объем операции соответствовал дистальной субтотальной резекции. В послеоперационном периоде в полном объеме проводили профилакти­ческие и лечебные мероприятия в соответствии с принятой в клинике программой ведения больных с обширной и субтотальной резекцией тонкой кишки. Существенных осложнений не отмечено. К моменту выписки частота стула сократилась до 3—4 раз в сутки. Потеря массы тела за период пребывания в стационаре составила около 6 кг.

После выписки больной наблюдался в течение 2 лет. Дважды, через 3 мес и через 7 мес поступал в клинику для обследования и корригирующей терапии. К концу периода наблюдения дефицит массы тела стабилизировался на уровне 7—8 кг. Частота стула при соблю­дении диеты до 3—4 раз в сутки. Инвалид II группы.

Представленное наблюдение, как и другие аналогич­ные случаи, иллюстрирует тяжесть нарушений, связанных с обширной резекцией тонкой кишки, но в то же время убедительно показывает широкий диапазон адапта­ционных возможностей человеческого организма. Изуче­ние и целенаправленное использование этих возможнос­тей составляют одну из задач применительно к лечению больных, оперированных по поводу различных форм острой тонкокишечной непроходимости.

Заключая изложение общих вопросов лечения тонко­кишечной непроходимости необходимо подчеркнуть, что основные положения, представленные в настоящем раз­деле, в полной мере сохраняют значение при лечении отдельных форм этого заболевания и служат основой для конкретного определения объема и содержания ле­чебных мероприятий при каждой из этих форм.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 1040 | Нарушение авторских прав