АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Грипп (Influenza, Grippus)

Грипп – острое респираторное заболевание вирусной этиологии, проте­кающее с явлениями общей интоксикации и поражением респираторного тракта.

1. Краткая характеристика инфекции. История вопроса.

До 1933 года возбудителем гриппа считалась гемофильная палочка Афанасьева-Пфейффера Haemophilus influensa. Достоверно вирусная природа гриппа установлена в 1933 году в Англии Смитом, Эндрюсом и Лейдлоу, выде­лившими специфический пневмотропный вирус из легких хомячков, за­раженных смывами из носоглотки больных гриппом, и обозначенный ими как вирус гриппа типа А – Myxovirus influenzae A. В 1940 году Френсис и Мэджил открыли вирус гриппа типа В, а в 1947 году Тейлор выделил еще один новый вари­ант вируса гриппа – типа С (Эталон С/Тейлор/1233/47).

2. Характеристика вирусов гриппа.

2.1. Классификация.

Вирус гриппа является представителем рода Influenzavirus семейства Orthomyxoviridae группы Миксовирусов (myxum – слизистые). Имеет три серотипа – А, В и С. Тип А делится на подтипы и штаммы.

Номенклатура вируса включает тип, источник изоляции, место, номер, год изоляции, антигенная формула для типа А.

2.2. Морфология и химический состав.

Вирусы гриппа относятся к группе РНК-содержащих вирусов с размерами частиц 80-120 нм. Форма вируса чаще сферическая, но может быть и нитевидной. В центре вируса спиралевидный нуклеопротеид. РНК вирусов однонитчатая, состоит из 8-и самостоятельных отрезков. Это определяет высокую изменчивость вируса. Нуклеопротеид покрыт белковым капсидом и двуслойной липидной оболочкой – суперкапсидом, из которого торчат как шипы по 10 нм молекулы гемагглютининов и нейраминидаз. Известно 15 разновидностей гемагглютининов и 10 разновидностей нейраминидаз.

2.3. Антигенные свойства.

В составе вирусов гриппа присутству­ют различные антигены:

1. S-антиген (solution – растворимый), или внутренний нуклеокапсид, вклю­чает в себя рибонуклеиновую кислоту и вирусный белок, составляя 40% массы вириона. Отличается высокой стабильностью, общий для определенного типа вируса. Неинфекционный, неиммуногенный.

2. В наружной оболочке вириона содержится поверхност­ный V-антиген (viral – вирусный). В его составе гемагглютинин (антиген H) и нейраминидаза (антиген N). Определяет подтип и штамм вирусов гриппа типа А. Согласно современной номенклатуре вируса гриппа типа А, принятой ВОЗ в 1980 году, у вирусов гриппа, выделенных от человека, установлено наличие 4 подтипов антигена Н (Н0, H1, H2, Н3) и 2 подтипов антигена N (N1 и N2). Появился новый подтип H3N8 – вирус птичьего гриппа.

Вирусы гриппа типов В и С практически не изменяют своей антиген­ной структуры, тогда как вирус гриппа типа А быстро изменяется, обра­зуя новые подтипы и антигенные варианты. Антигенная структура виру­сов гриппа типа А претерпела значительные изменения. У вируса гриппа типа А выделяют два механизма изменения генетической структуры – антигенный шифт и антигенный дрейф. Первый вариант приводит к грубым изменениям в структуре гемагглютинина или нейраминидазы и обусловливает появ­ление новых подтипов вируса внутри типа А. Новые антигенные вариан­ты вируса вызывают более тяжелые по течению и более массовые по ха­рактеру распространения эпидемии гриппа. Их появление связывают с возможной циркуляцией вируса в межэпидемический период в организме животных (главным образом – свиней и кур) – реассортация вирусов гриппа птиц и человека (обмен генами). Антигенный дрейф приводит к менее значимым изменениям и определяет появление новых штаммов вируса.

2.4. Культивирование.

Вирусы гриппа накапливают на 5-7 дневном курином эмбрионе 36-48 часов или различных клеточных культурах – первичные культуры эмбриональных почечных клеток обезьян, человека, свиней и телят, куриные фибробласты (HeLa, KB, клетки сердца, кишечника и другие первичные диплоидные и гетероплоидные клетки к гриппу нечувствительны). Можно заражать новорожденных мышей и хомячков интраназально. У них развивается пневмония. Из легких получают взвесь вирусов.

2.5. Резистентность.

Вирусы гриппа обладают слабой устойчивостью к действию физиче­ских и химических факторов и разрушаются при комнатной температуре в течение нескольких часов, в то время как при низких температурах (от -25°С до -70°С) сохраняются несколько лет. Быстро погибают при нагревании, высушивании, а также при воздействии небольших концент­раций хлора, озона, ультрафиолетовой радиации. Под воздействием УФО вирус сначала теряет инфекционность, затем – гемагглютинины, после чего – погибает.

2.6. Патогенность для животных.

Наиболее чувствительны к гриппу индюки и куры. Перелетные птицы являются основными распространителями вирусов птичьего гриппа. Хорошо известны подтипы H5N1 и H7N7. Из-за вспышки 2003 года, вызванной вирусом подтипа H7N7 в Голландии было уничтожено около 20 млн. кур. В 2003 году отмечено 11 случаев заболеваний человека, вызванных вирусом подтипа H7N7, из которых 8 закончились смертью пациентов.

3. Эпидемиология.

Источником гриппозной инфекции является бо­льной человек с явными и стертыми формами заболевания и, возможно, птицы. Путь переда­чи инфекции – воздушно-капельный. Возможен контактно бытовой путь передачи, отмеченный преимущественно при передаче птичьего гриппа. Максимальная заразительность наблюдается в первые дни болезни, когда при кашле и чихании с капельками слизи вирус выделяется во внешнюю среду. Выделение вируса при неосложненном течении гриппа заканчивается к 5-6-му дню от начала заболевания. В то же время при пневмонии, осложняющей течение грип­па, вирус обнаруживается в организме до 2-3 нед от начала заболевания. Повышение заболеваемости и вспышки гриппа наблюдаются в холод­ное время года. Эпидемии, вызываемые вирусом гриппа типа А, повторя­ются каждые 2-3 года и имеют взрывной характер (в течение 1-1,5 мес заболевает 20-50% населения). Эпидемии гриппа В возникают через 3-6 лет, распространяются медленнее, длятся 2-3 мес и поражают не бо­лее 25% населения. Ввиду того, что гриппом переболевает не все население одновременно и продолжительность иммунитета различная, периодически образовыва­ется значительная неиммунная прослойка, особенно восприимчивая к новым заносным вариантам вируса. Местные штаммы вирусов гриппа чаще обусловливают лишь сезонный подъем заболеваемости. Грипп С не дает эпидемических вспышек, заболевание носит лишь спорадический характер.

4. Патогенез.

Вирус гриппа избирательно поражает эпителий респира­торного тракта (преимущественно трахеи). Проникновение в клетки происходит при участии гемагглютининов и нейраминидазы. Гемагглютинины прикрепляются к рецепторам α2,6 клеток слизистых оболочек (и эритроцитов), а нейраминидаза разрушает сиалосодержащие белки мембраны, формируя в ней отверстие, через которое и проходит вирус. Этот же механизм приводит и к выходу вируса из клетки. Размножаясь в клетках ци­линдрического эпителия, вызывает их дегенеративные изменения, ис­пользуя содержимое эпителиальных клеток для построения новых вирусных частиц. Массированный выход зрелых вирусных частиц неред­ко сопровождается гибелью эпителиальных клеток, а некроз эпителия и связанное с этим разрушение естественного защитного барьера приводят к вирусемии. Токсины вируса гриппа вместе с продуктами распада эпите­лиальных клеток оказывают токсическое действие на сердечно-сосуди­стую, нервную (центральную и вегетативную) и другие системы организ­ма. Гриппозная инфекция приводит к подавлению иммунитета, а при внедрении вторичной бактериальной флоры через некротизированную поверхность слизистой оболочки дыхательных путей могут возникнуть различные осложнения.

В патогенезе гриппа выделяют пять основных фаз патологического процесса:

I. Репродукция вируса в клетках дыхательных путей;

II. Вирусемия, токсинемия, токсические и токсико-аллергические реакции;

III. Поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в каком-либо отделе дыхательного тракта;

IV. Возможные бактериальные осложнения со стороны дыхательных путей и других систем организма;

V. Обратное развитие патологического процесса.

В основе поражения различных органов и систем при гриппе ведущую роль играют циркуляторные расстройства, причиной которых являются нарушения тонуса, эластичности и проницаемости сосудистой стенки, прежде всего капилляров, развивающиеся на фоне эндогенной интоксикации продуктами распада пораженных вирусом клеток. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции и возникновению геморраги­ческого синдрома (носовые кровотечения, кровохарканья, а при тяжелом течении – кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга, в аль­веолы, что проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефа­лопатии или геморрагическим токсическим отеком легких).

Грипп обусловливает снижение иммунологической реактивности. Это приводит к обострению различных хронических заболеваний, а также к возникновению вторичных бактериальных осложнений. Наиболее частое и серьезное осложнение гриппа – острая пневмония. В настоящее время общепризнано, что пневмония при гриппе носит смешанный вирусно-бактериальный характер вне зависимости от сроков ее возникновения.

Воспалительный процесс в легких может быть обусловлен присоеди­нением различной бактериальной флоры (чаще пневмококками), но в последние годы все большее значение приобретает золотистый стафило­кокк, грамотрицательная флора либо сочетанная инфекция.

5. Клиника.

Инкубационный период продолжается от 12 до 48 ч. Различают следующие клинические формы болезни: типичный грипп и атипичный (афебрильный, акатаральный и молниеносный); по тяжести течения – легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый грипп; по наличию осложнений – осложненный и неосложненный грипп.

6. Иммунитет.

Постинфекционный иммунитет стойкий, возможно – пожизненный. Иммунитет типо-, подтипо- и штаммоспецифический. Основную роль играют вируснейтрализующие антитела против гемагглютининов внеклеточных вирусов. Антитела появляются в крови через 3-4 дня после начала заболевания и достигают пиковых концентраций через 2-3 недели. Секреторный SIgA обеспечивает защиту слизистых оболочек, препятствуя адгезии вирусов на клетках эпителия (связывание гемагглютининов). Интерфероны α и β блокируют развитие вируса внутри пораженных клеток. NK-клетки вызывают гибель пораженных вирусом клеток, что приводит к прекращению репликации вируса.

7. Лабораторная диагностика.

Исследуемый материал – смыв из носоглотки, мазок из полости носа, мокрота, сыворотка крови.

7.1. Экспресс-диагностика.

Для быстрой диагностики гриппа используют метод обна­ружения вируса гриппа с помощью флюоресцирующих антител в мазках из полости носа в первые дни болезни. Мазки обрабатывают специфическими гриппозными флюоресциру­ющими сыворотками. Образовавшийся комплекс антиген-антитело ярко светится в ядре и цитоплазме клеток цилиндрического эпителия и отчет­ливо виден в люминесцентном микроскопе. Ответ можно получить через 2-3 ч.

7.2. Вирусологический метод.

· Культивирование вируса осуществляется на курином эмбрионе или различных клеточных культурах – первичные культуры почечных клеток обезьян, человека и телят (HeLa, KB, клетки сердца, кишечника и другие первичные диплоидные и гетероплоидные клетки к гриппу нечувствительны).

· Для индикации проводится РГАдс или РГА через 3-4 дня.

· Для идентификации – РТГА со специфическими противогриппозными диагностическими сыворотками.

7.3. Серодиагностика.

Серологические исследования помогают ретроспективной диагности­ке гриппа. Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных в острый период болезни (до 5-го дня от начала заболевания) и в период реконвалесценции – через 12-14 дней. Наиболее показательными в серологической диагностике являются РСК и РТГА с гриппозными антигенами. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более.

8. Специфическая профилактика и терапия.

8.1. Профилактика.

· Вакцинация.

Существует 12 вакцин, содержащих антигены вирусов H1N1, H3N2 и B.

1) Живые (2) – российского производства. Интраназальные. Не применяются.

2) Инактивированные цельновирионные (3) – интраназальные или инъекционные.

3) Субъединичные (7) – гриппол (с иммуномодулятором полиоксидонием), аггрипак, ваксигрипп, инфлювак, флюорикс и др.

· Иммуноглобулин нормальный донорский (в двойной дозировке).

· Интерферон лейкоцитарный человеческий – интраназально.

8.2. Терапия.

При гриппе применяют комплекс этиотропных, патогенети­ческих и симптоматических средств, направленных на возбудителя забо­левания, дезинтоксикацию организма, повышение защитных сил, ликви­дацию воспалительных и других изменений.

Лечение легких и среднетяжелых форм гриппа проводят в домашних условиях, тяжелых и осложненных – в инфекционном стационаре.

Противовирусная терапия:

· Ремантадин эффективен при лечении гриппа, вызванного вирусом типа А, и лишь при раннем его использова­нии – в первые часы и сутки от начала заболевания. Нарушает репликацию вируса гриппа А. Противовирусный эффект реализуется путем блокирования ионных каналов М2 вируса, что сопровождается нарушением его способности проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Тем самым ингибируется важнейшая стадия репликации вирусов. У вирусов может развиваться резистентность к римантадину, частота которой достигает 30%

· При гриппе, вызванном вирусом типа А и В, эффективно назначение препарата озельтамивир (тамифлю) взрослым и детям старше 12 лет. Препарат ингибирует нейраминидазу вируса. Эффективен для лечения птичьего гриппа.

· Реленца (занамивир) – структурный аналог нейраминовой кислоты. Конкурирует с ней за места связывания нейраминидаз вирусов гриппа. Эффективен для лечения птичьего гриппа.

· Арбидол эффективен в отношении вирусов гриппа А и В и возбудите­лей других ОРВИ. Назначают его взрослым и детям старше 12 лет.

· Амиксин эффективен как против вирусов гриппа, так и против возбу­дителей всех ОРВИ.

· Неовир применяется при лечении гриппа и ОРВИ, вызванных вируса­ми парагриппа, риновирусами, PC-вирусом, аденовирусами, герпесвирусами.

· Циклоферон – индуктор эндогенного интерферона с выраженной противовирусной, иммуномодулирующей и противовоспалительной ак­тивностью.

· При гриппе, протекающем в легкой и среднетяжелой неосложненной форме, используются препараты α-интерферона – в частности, чело­веческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) с низкой противовирусной активностью (до 10 тыс ME).

Симптоматическая и патогенетическая терапия.

Во время лихорадочного периода больному гриппом необходимы постель­ный режим, тепло, обильное горячее питье с большим количество витами­нов, особенно С и рутин (чай, компот, настой шиповника, фруктовые соки, морс). Для профилактики геморрагических осложнений, особенно пожилым людям с повышенным АД, необходим зеленый чай, варенье или сок черноплодной рябины (аро­нии), грейпфруты, а также витамины группы рутина (рутин, кварцетин) в соче­тании с 300 мг аскорбиновой кислоты в сутки.

Для уменьшения сильной головной и мышечной болей, укорочения проявлений токсикоза и воспалительных изменений в дыхательных путях используют комплексный препарат «антигриппин». Можно использовать также колдрекс или аспирин UPSA с витамином С, предвари­тельно растворив таблетку этих препаратов в полустакане теплой воды, либо анальгетики – панадол, темпалгин, седалгин. Жаропонижающие средства следует принимать лишь при высокой температуре тела, достигающей 39°С и более и 38°С – у детей и пожи­лых лиц.

Обязательно назначение комплекса витаминов («Ревит», «Гексавит», «Ундевит», «Декамевит»), аскорби­новой кислоты до 600-800 мг/сут и укрепляющего стенки сосудов рутина до 150-300 мг/сут.

Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты необходимо проведение теплых влажных ингаляций, содержащих соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин). При выра­женном рините для интраназального введения используют 2-5% раствор эфедрина, 0,1% раствор (или эмульсию) санорина, нафтизин, галазолин.

Назначение антибиотиков или сульфаниламидов для профилактики осложнений (пневмоний) у больных с неосложненным течением гриппа неоправданно, так как нередко способствует развитию этих осложнений.

Семейство Paramyxoviridae

Семейство Paramyxoviridae включает три рода вирусов: Paramyxovirus, Morbillivirus, Metamyxovirus. В составе рода парамиксовирусов патогенными для человека являются вирусы парагриппа 1-5 типов, эпидемического пароти­та (свинка); в роду морбилливирусов – вирус кори; а в роду метамиксовирусов – респираторно-синцитиальный вирус. Это крупные (150-200 нм), сложно устроенные вирусы. Тяж нуклеопротеида свернут в клубок и одет внутренней белковой оболочкой. Снаружи вирион покрыт липидной оболочкой, которая по своему составу близка плазматической мембране клетки-хозяина. В состав суперкапсида входят также поверхностные гликозилированные белки H, N и F:

· Белки H (парамиксовирусы и морбилливирусы) и N (род парамиксовирусов) являются вирусными рецепторами, обладают соответственно гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью.

· Белок F выполняет функцию слияния с мембраной чувствительной клетки. Под суперкапсидом находится слой матриксного М-белка.

Геном представлен одноцепочечной молекулой «минус» РНК, которая окружена белковым капсидом со спиральным типом симметрии (белок NP). В составе вириона имеются молекулы ферментов (РНК-полимеразы P и L).

Содержат два видоспецифических антигена:

· S-антиген (нуклеопротеид) – внутренний;

· Y-антиген (белки H и N) – наружный.

Парамиксовирусы вызывают острую литическую инфекцию. Репликация вирусов происходит в цитоплазме зараженных клеток. Продолжительность цикла репродукции составляет около 10 часов.

Для культивирования используют куриные эмбрионы и первично-трипсинизированные клеточные культуры.

Парамиксовирусы неустойчивы во внешней среде. Быстро инактивируются при высыхании, нагревании, облучении ультрафиолетом. Источником инфекции является больной человек. Механизм передачи – аэрогенный, путь передачи – воздушно-капельный.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 677 | Нарушение авторских прав