АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос 4

Правильная методика обследования пострадавшего - основа в постановке диагноза и своевременности начала лечения.

Опрос больного

Если больной в сознании, то его жалобы могут указывать на основной источник боли и часто - на сегмент повреждения.

Очень важную роль играет анамнез. Необходимо выяснить время, место и обстоятельства травмы. Если первые два фактора интересуют юридические органы, то по механизму травмы можно предположить диагноз или отвергнуть его. Например, если пострадавшего ударили палкой по спине, могут быть сломаны отростки и дуга позвонка, но никак нетело.

Осмотр больного

Осмотр лучше производить при полном обнажении пострадавшего, а если в этом нет необходимости, то можно ограничиться осмотром половины туловища, причём конечности осматривают обе для сравнения. При этом методе обследования можно выявить щадящие позы больного, деформации сегментов тела за счёт отёка, гематом или повреждения костей, увеличение или исчезновение физиологических изгибов позвоночника, напряжение мышц, неестественные установки конечностей при вывихах. Иногда видны отклонения конечности или её сегмента кнаружи или кнутри. В первом случае возникает угол, открытый! кнару- жи, такую деформацию называют вальгусной. При отклонении сегмен-

та кнутри, угол также будет открытым кнутри а деформацию называют варусной (рис. 2).

Пальпация

Пальпация в постановке травматологического диагноза играет важную, если не решающую роль. С её помощью можно определить точку наибольшей болезненности, наличие гематомы, жидкости в полости сустава, деформацию кости, её патологическую подвижность, крепитацию. Пальпаторно выявляют достоверный признак перелома-симптом осевой нагрузки. При ощупывании можно определить нарушение внешних ориентиров костей, образующих суставы. Например, в согнутом локтевом суставе линии, проведённые через наружный и внутренний надмыщелки плеча и через вершину локтевого отростка образуют равносторонний треугольник, а при разогнутой руке эти три точки лежат на одной линии-линия и треугольник Гютера (рис. 3). При переломах указанных образований изменяются внешние ориентиры сустава.

ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ

Эти два метода исследования используют при травмах грудной клетки и органов брюшной полости для диагностики повреждений сердца, лёгких, кишечника (перитонит, внутреннее кровотечение и т.д). При пе- реломах длинных трубчатых костей аускультацией и перкуссией проверяют симптом нарушения костной звукопроводимости: приставляют фонендоскоп к большому вертелу бедренной кости, а согнутым III пальцем поколачивают по мыщелку бедра, при целой кости звук хорошо проводится, при переломах с отсутствием контакта костей звук не проводится. Если отломки контактируют-звукопроводимость резко снижена по сравнению со здоровой стороной.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЁМА ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВАХ

Всегда проверяют объём активных движений в суставах, а при их ограничении - и пассивные. Объём движений определяют при помощи угломера, ось которого устанавливают в соответствии с осью сустава, а бранши угломера - по оси сегментов, образующих сустав. Измерение движений в суставах конечностей и позвоночника производят по международному методу SFTR (нейтралышй - 0?, S - движения в сагиттальной плоскости, F- во фронтальной, Т- движения в трансверсальной [поперечной] плоскости, R - ротационные движения). Нулевое (нейтральное) положение для верхних конечностей-положение опущенной руки; для нижних конечностей - расположение ног параллельно друг другу - ось конечности образует с биспинальной линией угол 90?. Плечевой сустав - исходное положение с опущенной рукой, проверяют от- ведение, приведение, сгибание и разгибание. Исходное положение для локтевого сустава-полное разгибание (0?), кисть устанавливают по оси предплечья (0?). В локтевом суставе исследуют сгибание и разгибание, в лучезапястном-сгибание, разгибание, лучевое (рис. 4) и локтевое отведение. В случаях нарушения функций суставов верхней конечности функционально выгодным положением для неё будет: отведение 70-80?, передняя девиация 30?, сгибание в локтевом суставе 90?, в лучезапястном - тыльное сгибание под углом 25?. Исходное положение тазобедренного и коленного суставов - прямая нога (0?). В тазобедренном суставе проверяют сгибание, разгибание, приведение (рис. 5, а) и отведение, в колен-

Рис. 5. Измерение объёма движений в суставах нижних конечностей. Объяснения в тексте.

ном - сгибание (рис. 5, б) и разгибание. В голеностопном суставе исходное положение под углом 90?, проверяют сгибание (рис. 5, в), разгибание, отведение и приведение, функционально выгодное положение нижней конечности для ходьбы: сгибание в тазобедренном суставе 25-30?, отведение 10?, сгибание в коленном суставе 10?, в голеностопном суставе 10?.

Измерение длины конечностей

Измерение длины и окружности конечности производят сантиметровой лентой. Окружность определяют на симметричных уровнях плеча, предплечья, кисти, бедра, голени и стопы справа и слева. Различают анатомическую (истинную) и функциональную длину конечностей. Анато- мическую длину верхней конечности (рис. 6, а) измеряют от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка и от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. Функциональную длину-от акромиального отростка лопатки до конца фаланги III пальца. Анатомическую длину нижней конечности определяют (рис. 6, б) от большого вертела бедренной кости до наружной лодыжки, функциональную - от верхней передней подвздошной ости таза до медиальной лодыжки.

Определение силы мышц

Мышечную силу определяют методом действия и противодействия, т.е. больного просят выполнять свойственное для сустава движение и, противодействуя рукой исследующего, определяют напряжение м ышц. Силу мышц оценивают по 5-балльной системе: 5 баллов - мышцы здоровой конечности, 4 балла - незначительная атрофия мышц, но сила позволяет преодолеть вес сегмента конечности и препятствие, создаваемое рукой исследователя. Однако сопротивление слабее, чем на здоровой конечности. 3 балла - умеренная атрофия мышц с активным пре- одолением веса сегмента, но без сопротивления. 2 балла - выраженная атрофия, мышцы с трудом сокращаются, но без веса сегмента. 1 балл - выраженная атрофия м ышц, сокращений нет.

Определение функции конечности

Нарушение функций при острой травме определяют наличием болевого синдрома, несостоятельности пострадавшего элемента опорно-двигательной системы: вывих, перелом, повреждение нерва, разрыв сухожилия, мышцы и связки. Особенно наглядно нарушение основной опорной функции нижней конечности при повреждении костей. Функции верхней конечности ограничиваются меньше. Нарушение же функций позвоночника при компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков выявляют с помощью определённых симптомов. Для распознавания нарушения функций необходимы все элементы методи- ки обследования пострадавшего, включая дополнительные.

Дополнительные методы исследования

Рентгенодиагностика

Рентгенодиагностика - ведущий метод исследования в остеологии. При помощи рентгенографии возможно не только уточнение диагно-

зов таких заболеваний как костные опухоли, артрозы и подобные им, но и наблюдение за динамикой развития патологического процесса в костях и суставах. Так, при остеохондропатии только рентгенологи- чески можно определить стадию болезни и назначить соответствующее лечение.

При переломах рентгенологическое исследование помогает не столько в постановке диагноза, сколько в уточнении характера перелома, направления отломков, расположения фрагментов после репозиции, течения репаративного процесса.

Контрастная артрография

При заболеваниях и внутрисуставных травмах нередко выполняют контрастную артрографию. Например, при врождённом вывихе бедра контрастная артрография даёт представление о форме капсулы тазобед- ренного сустава, наличии мягкотканных препятствий, мешающих консервативному вправлению бедра. Этот метод позволяет диагностировать внутрисуставные повреждения: посттравматическую гипертрофию парапателлярной клетчатки, разрыв мениска, суставную «мышь» и др.

При воспалителышх процессах первоначальные рентгенологические изменения в костях и суставах можно выявить спустя 2,5-3 нед после появления первых клинических симптомов. И если при развившемся патологическом процессе рентгенологическая картина бывает типична для данного заболевания, то ранние рентгенологические признаки болезни обнаруживают только в сравнении с одноимённым здоровым суставом или костью.

Одно из основных условий правильного чтения рентгенограмм - тщательное клиническое изучение больного в целом и места поражения - в частности. Такое клиническое исследование должно предшест- вовать рентгенологическому.

Диагностическое клинико-рентгенологическое наблюдение считают наиболее полноценным, если ортопед-травматолог сам овладевает чтением рентгенограмм, а не строит свои выводы только на данных письменного заключения рентгенолога.

Многочисленные заболевания, деформации костей и суставов имеют свойственную им рентгенологическую симптоматику. Вместе с тем, наблюдают и такие общие признаки, как остеопороз, остеосклероз, де- струкция кости и др. Поэтому любые рентгенологические изменения следует трактовать с учётом анамнеза заболевания и данных клинического исследования.

Рентгеновская компьютерная томография КТ позволяет получить снимки отдельных слоёв органов и тканей в аксиальной проекции, помогает изучить структуру костного вещества, определять плотность кости, исследовать состояние мягких тканей, сус- тавных хрящей, стенок позвоночного канала, строить объёмное изображение скелета. Метод основан на использовании рентгеновской и электронно-вычислительной техники.

Ультразвуковое сканирование Метод наиболее информативен при изучении мягких тканей. Способность ультразвука без существенного поглощения проникать в мягкие ткани организма и отражаться от уплотнения используют в диагно- стических целях. При исследовании выявляют разрывы сухожилий, выпот в суставе, пролиферативные изменения синовиальной оболочки, синовиальные кисты, абсцессы, гематомы и инородные тела в мягких тканях.

Магнито-резонансная томография На томограммах хорошо отображены мышцы, жировые прослойки, хрящи, сосуды, спинной и головной мозг, межпозвонковые диски, надкостница. Костная ткань магнитно-резонансного сигнала не даёт.

Другие методы Для дополнительной объективной оценки функций опорно-двигательной системы применяют следующие биомеханические и физиоло- гические методы исследования.

Подография - методика регистрации временных параметров шага. С её помощью можно охарактеризовать походку больного, определить наличие и выраженность хромоты, исследовать состояние переката через различные отделы стопы. Этот метод позволяет легко и быстро оценить основные стато-кинетические изменения ходьбы, проследить их динамику в процессе лечения.

Тензоподография - наряду с временными регистрируют и нагрузочные характеристики шага, распределение давления между пяткой и носком ноги во время ходьбы. Методика позволяет более точно оценить походку, выявить особенности распределения давления на стопу и её отделы.

Электромиография - регистрация электрических потенциалов мышцы с помощью накожных или игольчатых электродов. Применяют для полного изучения функций мышцы, её участия во время выполнения различных движений. Электромиография позволяет ориентироваться в характере и степени повреждения нервно-мышечной системы, определять (ориентировочно) место повреждения.

Стимуляционная электромиография - получение и регистрация вызванных потенциалов с мышц и нервов. С её помощью можно определить не только характер и степень повреждения нервно-мышечной системы, но и точно обнаружить место повреждения в рефлекторной дуге, исследовать скорость распространения импульсов по нервам, функцию синаптической передачи.

Реовазография - методика регистрации общего сопротивления ка- кого-либо участка тела при прохождении через него высокочастотного тока. С её помощью возможно неинвазивное исследование кровообращения как в каком-то органе, так и в определённом сегменте конечности. Дополненная медикаментозными пробами (например, нитроглицериновой), она позволяет выявить не только характер нарушения кровотока (уменьшение или увеличение), но и причины (спазм, сдавление или парез сосудов).

Полярография - метод изучения напряжения кислорода в тканях. С помощью специальных электродов можно определить величину напряжения кислорода как в зоне патологии (ушиба, перелома и т.д.), так и в окружающих тканях.

Остеосцинтиграфия - радионуклидная визуализция скелета. Метод осуществляют с помощью остеотропных радиофармпрепаратов, введён- ных внутривенно. Включение их в костную ткань отражает состояние кровотока в кости и интенсивность в ней обменных процессов. Гаммаизлучение радиоактивной метки регистрируется гамма-камерой и преобразуется в видимое изображение. Движущийся стол гамма-камеры позволяет визуализировать распределение радиофармпрепарата во всём скелете. В норме отмечают сравнительно равномерное и симметричное накопление радиофармпрепарата в скелете. При опухолевых метастазах выявляют «горячие очаги». Гиперфиксацию радиофармпрепарата выявляют в области перелома, при остеомиелитах, артритах, первичных злокачественных опухолях костей. Локальное снижение концентрации радиофармпрепарата наблюдают при асептическом некрозе кости.

Диагностическая артроскопия позволяет осмотреть все отделы сустава, оценить состояние синовиальной оболочки, суставного хряща, выявить свободные хрящевые тела, взять для гистологического исследова-

ния патологическую ткань, синовиальную жидкость. Артроскопию, несмотря на её высокую информативность проводят на заключительном этапе обследования больных, если диагноз не может быть уточнён с помощью клинических и параклинических методов.

Морфологическое исследование Морфологическое исследование в ортопедии выполняют при многих заболеваниях костей и суставов. У больных со злокачественными опухолями костей его используют для уточнения предоперационного диагноза и решения вопроса об объёме предполагаемого оперативного вмешательства. С этой целью производят биопсию. Она может быть пункционной, если опухоль располагается в труднодоступных местах. Как правило, её выполняют до хирургического вмешательства. Чаще прибегают к открытой срочной биопсии и по получении результата морфологического исследования определяют объём операции. Биоптат может быть получен и при диагностической артроскопии.

Лабораторное исследование

Помимо общепринятых исследований (общих анализов крови и мочи) биохимические анализы у ряда больных дают представление о том или ином заболевании. Особенно важно биохимическое исследование крови в диагностике опухолей костей, воспалительных и специфических (туберкулёзе, сифилисе), а также сопутствующих заболеваниях. Биохимические исследования важны для контроля над течением травматической болезни при механических, термических и радиационных поражениях. Без них нельзя обойтись во время подготовки пострадавшего к оперативному лечению.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 568 | Нарушение авторских прав