АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос 8

Реабилитация в травматологии и ортопедии

Различают три основные группы лечебных мероприятий, направленные на реабилитацию больных с последствиями травм и заболеваниями ОДА (Каптелин А.Ф.):

а) мероприятия, способствующие восстановлению здоровья;

б) мероприятия, направленные на восстановление бытовых навыков;

в) мероприятия, помогающие восстановить трудоспособность пострадавшего.

Восстановление здоровья больного достигается с помощью восстановительных средств (средства ЛФК, массаж, физические факторы, мануальная и рефлексотерапия, активный двигательный режим): лечебная гимнастика, элементы спорта, физические упражнения в зале и в водной среде, обучение ходьбе и тренировка этого навыка в различных условиях (ровная поверхность, перешагивание через препятствия различной высоты и объема, передвижение вперед-назад, боком и спиной вперед и др.), занятия на тренажерах, различные виды массажа (лечебный, сегментарно-рефлекторный, периостальный, точечный и др.) и методика их проведения (тонизирующая или седативная), трудотерапевтические мероприятия (занятия в кабинете эрготерапии), психотерапия, элементы мануальной терапии и рефлексотерапии, ортопедические средства и протезирование.

Группа мероприятий, направленных на восстановление у больного навыков, необходимых в быту, включает прежде всего воспитание навыка самостоятельного передвижения, навыков самообслуживания. У больного вырабатывают умение пользоваться ортопедическими изделиями (ортезами, аппаратами), костылями, тростью, коляской, умение пользоваться городским транспортом. Больному восстанавливают навыки, связанные с приемом

пищи, одеванием, умыванием, причесыванием и т.д. Крайне важно адаптировать к возможностям больного окружающую его обстановку (например, расположение бытовых предметов на кухне, расстановку мебели и др.).

В восстановлении трудоспособности больного с ортопедическими деформациями и последствиями травм значительную роль играет трудотерапия (эрготерапия), проводимая в условиях медицинского учреждения, помогающая улучшить функциональную способность ОДА, облегчающая профессиональную ориентацию и профессиональное обучение больного. Последнее оказывается необходимым в тех случаях, когда в результате травм возникают стойкие деформации, резко нарушающие двигательную функцию моторного аппарата, особенно верхних конечностей.

При проведении восстановительных мероприятий, направленных на предупреждение инвалидности и на восстановление здоровья больного, необходимо стремиться к возможно более раннему началу реабилитационных мероприятий (Мошков В.Н., Добровольский В.К., Каптелин А.Ф. и др.), так как это предупреждает возникновение стойкой инвалидности. Ранняя подготовка психологии больного к возможности перемены профессии препятствует возникновению невротических реакций, помогает более активному и сознательному участию больного в процессе восстановительного лечения. Более полноценная реабилитация больного обеспечивается сочетанием медицинской и социальной помощи, проведением медицинской, бытовой, профессиональной реабилитации

Вопрос о длительности постельного режима после оперативного лечения переломов решается до настоящего времени неоднозначно: от 2-3 до 10-14 дней (Ткаченко С.С., Фишкин В.И. и др.). Начало дозированной функциональной нагрузки рекомендуется с 13-й нед при наличии сращения (Дубров Э.Я., Ткаченко С.С., Фишкин В.И. и др.). Вместе с тем необходимость начала функциональной нагрузки сразу же после операции доказана в работах S. Pellet., Э.Я. Дуброва: на процесс лечения отрицательно сказывается как удлинение сроков иммобилизации, так и неоправданное их сокращение. С ранним началом дозированной функциональной нагрузки в условиях стабильного остеосинтеза отмечается усиление кровоснабжения зоны повреждения травмированной конечности.

Лечебное применение физических упражнений при повреждениях органов движения и опоры обеспечивает воздействие на все местные и общие проявления травматической болезни.

Физические упражнения в первую очередь приводят к активизации мышечных сокращений и в связи с этим усилению кровообращения в мышце. На основе усиления обмена веществ улучшается химизм мышечного сокращения. Благодаря движениям лучше протекают ферментативные и окислительные процессы в мышце, под их влиянием ускоряется расщепление АТФ, фосфогена и гликогена, повышается ресинтез фосфорных соединений, что в целом улучшает энергетические возможности мускулатуры. Мышечные сокращения не только улучшают кровообращение, но и способствуют также оттоку крови по венам, расположенным в их толще

(благодаря наличию в сосудах системы клапанов). Таким образом, мышечные сокращения не только улучшают местное кровообращение, но ведут также к общей активизации гемодинамики. Регулярные систематические занятия физическими упражнениями способствуют увеличению объема мышцы за счет толщины мышечных волокон; достигается также лучшая адаптация нервно-мышечного аппарата к физической нагрузке, сопряженной с мышечным напряжением различной силы. Восстанавливается работоспособность двигательного аппарата, тесно связанная с возможностью развития мышцами длительного статического усилия и напряжения, чередуемого с расслаблением. Повышение работоспособности двигательного аппарата под влиянием систематической тренировки достигается регулирующим влиянием ЦНС.

Рельеф кости и ее толщина меняются в процессе мышечной деятельности - доказана активная роль мускулатуры в морфогенезе скелета.

Тонизирующее влияние упражнений предупреждает развитие осложнений со стороны органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и других органов, поддерживает гомеостаз, активизирует защитные реакции организма.

Из воздействий на трофическую функцию наиболее существенно стимулирующее влияние на замещение тканевых дефектов (это касается в равной мере костной и мышечной тканей, сухожилий и связочного аппарата, синовиальной оболочки, кожных покровов и др.). Основным действующим фактором является улучшение кровообращения в зоне патологически измененных тканей.

Систематически выполняемые упражнения (изометрические, посылка импульсов и др.), даже если они выполняются под гипсовой повязкой или при вытяжении, замедляют развитие гипотрофии тканей и образование контрактур суставов. В последующем они способствуют быстрейшей ликвидации образовавшихся контрактур. При недостаточно осторожном применении упражнений после снятия иммобилизации могут появиться микроповреждения тканевых волокон и разрывы капилляров в синовиальной оболочке, в периартикулярных тканях, в мышцах и небольшое увеличение количества синовиальной жидкости (выпот) в суставе. Если движения проводятся чрезмерно активно (особенно растягивающие или в виде пассивных упражнений), могут произойти кровоизлияния в периартикулярные ткани, в суставную сумку и в полость сустава. Следствием обычно являются травматическое воспаление околосуставных тканей (периартриты), реактивные травматические синовиты, выраженная болезненность во время движений, резкая слабость мышц. Растягивать ткани поэтому следует вначале только за счет активных движений. Пассивные движения, если их все же необходимо применять, должны обеспечивать восстановление лишь минимума подвижности. Для дальнейшего растягивания тканей и увеличения подвижности используются активные движения.

Формирование временных компенсаций в ходе занятий ЛФК касается прежде всего необычных двигательных актов, таких, например, как приподнимание таза в положении больного лежа на спине, повороты в кровати и вставание

при наличии гипсовой повязки, ходьба при помощи костылей, пользование одной верхней конечностью при самообслуживании и т.д.

Структура компенсаторного движения, например ходьба с помощью костылей, должна быть максимально близка к механизму заменяемого движения. В отдельных случаях может оказаться необходимым формирование временных вегетативных компенсаций, например измененного механизма дыхания, если наложена гипсовая повязка до подмышечных впадин (при переломе бедра). При необратимых нарушениях функции создаются постоянные компенсации. Они могут быть вновь сформированным моторным актом (например, пользование протезом) или измененным по технике старым двигательным навыком (например, ходьба при анкилозированном коленном или голеностопном суставе).

Нормализация функций под влиянием физических упражнений при травматической болезни проявляется прежде всего в восстановлении способности к напряжению мышц в зоне повреждения. Постепенно усиливающиеся импульсы к напряжению восстанавливают способность сначала к статическим напряжениям, а затем и к активному сокращению мышц. В основе восстановления лежит поступление нормализующих афферентных импульсов из зоны повреждения.

Непосредственно после снятия иммобилизации временно ухудшается способность мышц к напряжению. Это связано с болями, появляющимися при движениях в освобожденных суставах и мышцах, и рефлекторно защитным напряжением мышц, окружающих освобожденные суставы. Постепенно восстанавливается нарушенная способность мышц к расслаблению (что особенно важно при травматических и болевых контрактурах), а также сила, скорость, выносливость и координация мышечных усилий, эластичность мышц.

Завершающим является восстановление бытовых и производственных двигательных актов. Оно обеспечивается за счет упражнений в выполнении прикладно-бытовых, элементарных производственных и спортивных движений. Вначале восстанавливается техника двигательных актов, а в последующем - их автоматизированное выполнение как двигательных навыков.

Крайне существенна нормализация вегетативных функций. Это касается сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и других органов, функции которых извращаются при повреждениях локомоторного аппарата под влиянием шока, постельного режима, иммобилизации, длительно сохраняемых вынужденных положений и других факторов. Вначале на занятиях следует добиваться нормальных реакций со стороны сосудов головного мозга и конечностей, сердца и других органов на переход больного из положения лежа в положение сидя, на вставание, на снятие вытяжения или гипсовой повязки. В последующем в ходе выполнения физических упражнений должны нормализоваться вегетативные компоненты и других двигательных актов. На завершающем этапе обеспечивается восстановление адаптации к производственно-бытовым и спортивно-прикладным нагрузкам.

Лечебное применение массажа. Массаж, так же как физические упражнения, в силу рефлекторных связей оказывает действие на весь организм человека. Особенно выраженным является влияние массажа на систему кровообращения, связочно-мышечный и суставной аппарат. Под влиянием массажа улучшается кровоснабжение и трофика тканей. Это терапевтическое воздействие является хорошим средством, предупреждающим развитие мышечных гипотрофий. Известно, что массаж способствует улучшению сократительной способности мышц и повышает их эластичность, оказывает влияние на тонус мышц (повышая или понижая его в зависимости от характера и интенсивности приемов). Благодаря улучшению общего и местного кровообращения массаж усиливает приток кислорода в мышцы и повышает их энергетические ресурсы (в связи с накоплением сахара). Работоспособность мышцы после наступившего утомления быстрее восстанавливается под влиянием массажа. Исследования показывают, что 3-5-минутный массаж лучше восстанавливает мышцу, чем продолжительный отдых. Приемы массажа ведут к улучшению функции периферического нейромоторного аппарата, выражающемуся в изменении биоэлектрической активности мышечной ткани (Каптелин А.Ф.).

Массаж улучшает течение репаративных процессов после различных костных повреждений, улучшая общий обмен веществ и оказывая стимулирующее действие на костеобразование. Приемы массажа по-разному воздействуют на организм:

а) поглаживание улучшает обмен веществ в мышце, оказывает интенсивное деплеторное действие на сосуды, расположенные в их толще, а легкое поверхностное поглаживание способствует расслаблению мускулатуры, снимает рефлекторное болевое напряжение ее;

б) глубокое растирание также ведет к повышению тонуса мышц и возбуждает их сократительную способность. Под влиянием глубокого растирания восстанавливается подвижность (скольжение) сухожилий при наклонности к сращению их с подлежащими тканями, повышаются функциональные качества связочного аппарата;

в) основным приемом, оказывающим влияние на функциональное состояние мышц, является разминание, стимулирующее их сократительную деятельность, улучшающее течение трофических процессов и способствующее укреплению мышц; данный прием усиливает кинестетические восприятия с мышц, увеличивая число их афферентных импульсов, направляющихся от проприоцепторов, что имеет большое значение для перестройки различных двигательных навыков и стереотипов;

г) сократительная функция мышц усиливается, а их тонус повышается также под влиянием применения приемов поколачивания и вибрации определенной частоты;

д) нежная вибрация снижает тонус мышц.

Физические упражнения и массаж, взаимно дополняя друг друга, улучшают состояние опорно-двигательного аппарата.

Двигательный режим (периоды). При повреждениях ОДА предусматривается три периода.

В первый период (иммобилизационный период) решаются задачи: снижения интенсивности неблагоприятных общих реакций на травму; предупреждения возможных осложнений (со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта); ликвидации проявлений местного шока и локальных нарушений трофики; стимуляции процессов регенерации; формирования необходимых временных компенсаций. Физические упражнения могут быть в отдельных случаях использованы и в системе специальных мероприятий интенсивной терапии, проводимых, например, после длительного оперативного вмешательства по поводу повреждения диафиза бедра (металлоостеосинтез).

Во второй период (постиммобилизационный период) средства ЛФК направлены на стимуляцию регенеративных процессов, профилактику возможных контрактур и гипотрофии мышц, нормализацию вегетативных функций и восстановление адаптации к возрастающим физическим нагрузкам.

В третьем периоде (восстановительный период) основными задачами являются: содействие завершению процессов заживления и приспособление тканей (в зоне повреждения или оперативного вмешательства) к функциональным требованиям; восстановление силы, соразмерности усилий, объема движений, координации и навыков при выполнении бытовых и элементарных производственных движений; формирование постоянных двигательных компенсаций (при наличии показаний); содействие ликвидации остаточных общих проявлений травматической болезни.

При комплексном лечении больных с повреждением ОДА физические упражнения сочетаются с физическими факторами.

Физические методы. В общем комплексе лечебно-восстановительных мероприятий физические методы занимают важное место и являются неотъемлемой частью его. Они с каждым годом находят все более широкое применение не только при травмах и ортопедических заболеваниях, но также и в раннем послеоперационном периоде, при осложнениях и последствиях травм и заболеваний. В настоящее время в ортопедо-травматологической практике из физических методов лечения применяются: электролечение, ультразвук, теплолечение, водолечение и климатолечение.

Физические методы лечения повреждений мягких тканей (например, ушибы), повреждений связок и мышц в ранние сроки применяют для прекращения кровоизлияния (сосудосуживающие методы), купирования боли (анальгетические методы), ограничения отека (лимфодренирующие, сосудорасширяющие методы). При обширных ушибах и гематомах применяют методы разрешения развивающегося асептического воспаления (противовоспалительные методы), профилактики формирования патологических рубцов (фибромодулирующие методы). При вовлечении в патологический процесс нервных стволов и больших мышечных масс для уменьшения функциональных нарушений используют мионейростимулирующие методы (Пономаренко Г.Н.).

• Анальгетические методы: локальная криотерапия, электрофорез анестетиков, СУФ-облучение в эритемных дозах, диадинамотерапия, амп-липульстерапия, интерференцтерапия, диадинамо- и амплипульсфорез местноанестезирующих препаратов.

• Сосудосуживающий метод: охлаждающий компресс.

• Противовоспалительные методы: электрофорез противоспалительных препаратов, УВЧ-, СВЧ-терапия, ВЧ-магнитотерапия, ультрафонофорез противоспалительных препаратов.

• Лимфодренирующие методы: спиртовой компресс, приемы массажа.

• Сосудорасширяющие методы: гальванизация, электрофорез, ультрафонофорез сосудорасширяющих препаратов, инфракрасное облучение, НЧ-магнитотерапия, согревающий компресс, пресные ванны (местные).

• Фибромодулирующие методы: ультразвуковая терапия, электрофорез дефиброзирующих препаратов, пелоидотерапия.

Физические методы лечения контрактур используют для получения активной гиперемии тканей, улучшения метаболизма пораженных зон, размягчения и рассасывания рубцовых изменений, а также восстановления функции сустава. Для этих целей применяют метаболические, миостиму-лирующие и дефиброзирующие методы. Коррекцию гипертрофических и келоидных рубцов и вызываемых ими контрактур проводят в стадии размягчения. Физические методы назначают с целью размягчения, уплощения и рассасывания келоида. Для этого используют дефиброзирующие и антипро-лиферативные методы. Для купирования связанных с келоидными рубцами болезненных ощущений, зуда и невротизации больных в программу лечения добавляют противозудные и седативные методы.

Физические методы лечения при переломах костей направлены на уменьшение боли (анальгетические методы), купирование воспаления (противовоспалительные методы), уменьшение отека (противоотечные методы), уменьшение слабости мышц, например конечности (миостимулирующие методы), улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне перелома (трофостимулирующие методы) и остеогенеза (витаминостимулирующие и ионокорригирующие методы), устранение контрактур (фибромодулирую-щие методы) или замедленной консолидации перелома (остеолизирующие методы).

• Анальгетические методы: СУФ-облучение в эритемных дозах, электрофорез анестетиков, диадинамо,- амплипульс,- интерференцтерапия, диадинамо- и амплипульсфорез местноантестезирующих препаратов, ультрафонофорез анестетиков.

• Противовоспалительные методы: УВЧ-, СВЧ-терапия.

• Сосудорасширяющие методы: электрофорез сосудорасширяющих препаратов, инфракрасное облучение, низкочастотная магнитотерапия, скипидарные, хлоридно-натриевые ванны, массаж.

• Репаративно-регенеративные методы: высокочастотная магнитотера-пия, инфракрасная лазеротерапия, парафино- и озокеритотерапия, пелоидо-, гелиотерапия.

• Миостимулирующие методы: диадинамо-, амплипульстерапия, мио-нейростимуляция.

• Фибромодулирующие методы: электрофорез дефиброзирующих препаратов, ультразвуковая терапия, ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов, сероводородные, радоновые ванны.

• Остеолизирующий метод: дистанционная ударно-волновая терапия.

• Витаминостимулирующие и ионокорригирующие методы: электрофорез витаминов, СУФ-облучение (субэритемные дозы), питьевое лечение минеральными водами (Пономаренко Г.Н.).

Психотерапия. Основные задачи метода - овладение навыками самоуправления внутренними механизмами жизнедеятельности человека, тренировка этих механизмов и повышение возможности их коррекции. Психотерапия рассматривается при повреждениях опорно-двигательного аппарата как одна из наиболее эффективных форм лечебной физкультуры, использующей общеразвивающие, специальные, дыхательные и другие физические упражнения для регуляции мышечного тонуса. Как отраженное рефлекторное проявление высшей нервной деятельности тонус активно влияет на процессы мобилизации и снижения уровня возбуждения центральной нервной системы (ЦНС), а следовательно, на деятельность всех органов и систем организма человека.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 651 | Нарушение авторских прав