АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос 27. Переломы проксимального отдела плечевой кости

Переломы проксимального отдела плечевой кости

Проксимальный конец плечевой кости представляет сегмент, составляющий половину плечевого сустава (рис. 75).

В практике травматолога встречают следующие виды переломов проксимального конца плечевой кости (рис. 76):

• надбугорковые, или внутрисуставные: (1) переломы головки плеча, (2) переломы анатомической шейки;

• подбугорковые, или внесуставные: (3) чрезбугорковые, (4) изолированные переломы большого и малого бугорков, (5) переломы хирургической шейки.

Надбугорковые переломы

Переломы головки и анатомической шейки плеча

Внутрисуставные переломы проксимального конца плечевой кости встречают редко. Механизм травмы прямой - удар по наружной поверхности плечевого сустава, но может быть и кос- венным - при падении на локтевой сустав от- ведённой руки. Головка плечевой кости сминается, а чаще раскалывается на несколько фрагментов. Иногда разрушению подвергается весь проксимальный эпиметафиз.

Клиническая картина и диагностика. Беспокоят боль и нарушение функций плечевого сустава, увеличенного в размерах за счёт отёка и гемартроза. Контуры его сглажены. Активные движения резко ограничены, особенно в сторону отведения. Пассивные движения возможны, но болезненны. Надавливание на головку плечевой кости вызывает боль. Положительный симптом осевой нагрузки - давление на локтевой сустав снизу вверх вызывает боль в плечевом сочленении. Отличительным признаком надбугорковых переломов служит абсолютная невозмож- ность активного отведения плеча (после анестезии), поскольку исчезает опора о суставную поверхность лопатки. Подтверждают диагноз рентгенограммой плечевого сустава, выполненной в двух проекциях: прямой и аксиальной. Без аксиальной проекции невозможно точно определить наличие перелома и характер смещения отломков.

Лечение. В амбулаторных условиях допустимо лечение больных с вколоченными переломами анатомической шейки и головки плечевой кости. При более сложных повреждениях больных направляют в стационар. Перед отправкой вводят обезболивающие средства и осуществляют транспортную иммобилизацию.

Подбугорковые переломы Переломы хирургической шейки

Встречают очень часто, особенно у лиц пожилого возраста, составляют половину всех переломов плечевой кости. Возникают преимущественно от непрямого воздействия, но возможны и при прямом механизме травмы.

В зависимости от механизма травмы и смещения отломков различают аддукционные и абдукционные переломы.

Абдукционный перелом возникает при падении на отведённую руку. Казалось бы, при одном уровне перелома и действии одних и тех же мышц смещение отломков при аддукционном и абдукционном переломах должно быть одинаковым. Но механизм травмы вносит свои коррективы. Одновременное действие сил в двух направлениях (рис. 77 а) приводит к тому, что периферический отломок смещается кнутри и сво- им наружным краем разворачивает центральный в сторону приведения. В результате центральный отломок несколько отклоняется кпереди и книзу. Периферический, располагаясь кнутри от него, образует угол, открытый кнаружи.

Аддукционный перелом - результат падения на согнутую и приведён- ную в плечевом суставе руку. Центральный отломок при этом смещается кнаружи и кпереди, ротируется кнаружи за счёт механизма травмы и тяги надостной, подостной и малой круглой мышц. Периферический отломок в результате механизма повреждения отклоняется кнаружи и смещается кверху под действием дельтовидной, двуглавой и других мышц, перебрасывающихся через сустав. Между отломками образуется угол, открытый кнутри.

Клиническая картина и диагностика. Характерны жалобы на боль и нарушение функций в плечевом суставе. Пострадавший поддерживает сломанную руку под локоть. Внешне плечевой сустав не изменён. При абдукционных переломах со смещением отломков образуется западение на месте углообразной деформации, симулирующее вывих плеча. При пальпации выявляют боль в месте перелома, иногда у худых людей можно прощупать костные отломки.

Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены, пассивные возможны, но резко болезненны. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. Ротационные движения плечевой кости соверша-

ются изолированно от её головки. Для определения этого хирург ставит пальцы одной своей руки на большой бугорок плеча повреждённой конечности больного, а второй рукой, захватив локтевой сустав, производит лёгкие ротационные движения. Вращение плеча не передаётся на головку, а совершается в месте перелома.

Для уточнения диагноза и определения характера смещения отломков выполняют рентгенографию в прямой и аксиальной проекциях.

Лечение. Больных с вколоченными переломами хирургической шейки плечевой кости лечат амбулаторно. Такой диагноз может быть выставлен лишь после рентгенографии в двух проекциях. По снимку в прямой проекции судить о смещении трудно, так как отломки, заходя один за другой во фронтальной плоскости, создают иллюзию вколоченного перелома. В аксиальной же проекции будет чётко видно смещение отломков по ширине и длине (рис. 78).

После анестезии места перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.И. Турнеру (от здорового надплечья до головок пястных костей повреждённой руки). В подмышечную впадину помещают валик или клиновидную подушку для придания конечности некоторого отведения. В положении приведения иммобилизовать конечность нельзя из-за угрозы развития тугоподвижности в плечевом суставе. Кроме отведения, плечо отклоняют кпереди примерно на 30?, локтевой сустав сгибают под углом 90?, лучезапястный разгибают на 30?. Постоянная иммобилизация длится 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Лечение переломов хирургической шейки плечевой кости со смещением отломков проводят в условиях стационара. Наиболее часто оно бывает консервативным и заключается в закрытой ручной репозиции.

Обезболивание местное (20-30 мл 1% раствора прокаина в место перелома) или же общее. Срок иммобилизации при переломах хирургической шейки плечевой кости после ручной репозиции составляет 6-8 нед, из них 5-6 нед гипсовая повязка должна быть постоянной и 1-2 нед - съёмной. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 нед.

В тех случаях, когда отломки имеют косую линию излома и после сопоставления легко смещаются, используют метод скелетного вытяжения за локтевой отросток по шине ЦИТО. Иногда им же пользуются как щадящим методом этапной репозиции.

Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из многочисленных способов (рис. 79). После операции накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку. Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности такие же, как при

переломах со смещением отломков. Металлические фиксаторы удаляют через 3-4 мес после операции, предварительно убедившись, что произошло сращение отломков.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 567 | Нарушение авторских прав