АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос 12

Вывихи плеча

Травматические вывихи плеча достигают 60% всех вывихов в результате анатомо-физиологических особенностей сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабый связочно-капсулярный аппарат, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способствующих возникновению вывиха.

По отношению к лопатке различают передние, нижние и задние вывихи плеча. Чаще возникают передние вывихи - 75%, подмышковые составляют 24%, остальные - 1%.

Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведённую руку в положении передней или задней девиации, избыточная ротация плеча в том же положении и т.д.

Клиническая картина и диагностика

Жалобы на боли и прекращение функций плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Больной удерживает повреждённую руку здоровой рукой, стараясь зафиксировать её в положении отведения и некоторого отклонения кпереди. Плечевой сустав деформирован: уплощён в переднезаднем направлении, акромион выстоит под кожей, под ним шипение. Всё это придаёт суставу характерный внешний вид.

При пальпации определяют нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головку пропгуиывают в необычном для неё месте, чаще кнутри или книзу от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, а попытка выполнения пассивных выявляет положительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. О11гуггы- вание и определение двигательной функции плечевого сустава вызывают боль. Движения в дистальных суставах руки сохранены в полном объёме. Движения, равно как и кожную чувствительность, хирург должен определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов (чаще других страдает подмышечный! нерв). Не исключено и повреждение магастральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на артериях конечности и сравнивать со здоровой стороной.

Ведущий вспомогательный метод исследования при вывихах плеча- рентгенография. Без неё нельзя ставить окончательный диагноз, а попытку устранения вывиха следует отнести к врачебным ошибкам. Без рентгенограммы можно не распознать переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки и при манипуляции нанести вред больному.

Лечение

В^1вихнутый сегмент необходимо вправить тотчас же после установления диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдать наркозу. Местную анестезию проводят путём введения в полость сустава 1% раствора прокаина в количестве 20-40 мл после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или тримепередина.

Вправление плечевого сустава без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры.

Существует более 50 способов устранения вывиха плеча.

• Наиболее известный - способ Кохера (1870). Больной сидит на стуле. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают повреждённый плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноимённую вышихнутой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезатыстный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее действия врача состоят из четырёх этапов: - вытягивают конечность по оси и приводят плечо к туловищу;

- продолжая движения первого этапа, производят ротацию плеча кнаружи путём отклонения предплечья в ту же сторону;

- не меняя достигнутого положения и тяги, перемещают локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к срединной линии туловища

-производят внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье.

Способ Кохера - один из самых травматичных, обычно его применяют у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча. У пожилых людей этот способ не используют из-за угрозы перелома костей плеча и других осложнений

Наиболее физиологичным и атравматичным считают способ Ю.С. Джанелидзе (1922). Метод основан на расслаблении мышц вытяжением силой тяжести пострадавшей конечности. Вправление плеча можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе. После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового надплечья до головок пястных костей повреждённой конечности.

Привычный вывих плеча

Иногда повторные вывихи возникают без особого насилия, достаточно отвести и ротировать плечо кнаружи: замах руки для удара по мячу, попытка бросить камень, закладывание рук за голову, при надевании одежды, причёсывании и т.д. Периодически вывихи плеча могут возникать во сне. Такие вывихи называют привычными. В результате повреждённые ткани (капсула, связки и мышцы), окружающие сустав, заживают вторичным натяжением с образованием стойких рубцов, появляется мышечный дисбаланс. Возникает нестабильность плечевого сустава с исходом в привычный вывих. В анамнезе у таких больных-травматический вывих плеча, после которого вывихи стали повторяться без значительной нагрузки. Ретроспективное изучение лечения первичной травмы, как правило, выявляет ряд грубых ошибок. Повторы вывихов наблюдают и по мере нарастания их частоты: снижается нагрузка, необходимая для их возникновения, и упрощается методика их устранения. В результате больной отказывается от медицинской помощи и устраняет вывихи самостоятельно или с помощью окружающих. После вправления, как правило, отмечают боль в плечевом суставе, которая проходит в течение нескольких часов, иногда 1-2 сут.

При внешнем осмотре выявляют атрофию мышц дельтовидной и лопаточной областей, конфигурация плечевого сустава не изменена, но резко нарушены его функции. Отмечают ограничение активной наружной ротации плеча при его отведении до 90? и согнутом предплечье изза боязни вывиха (симптом Вайнштейна), пассивной ротации в том же положении по той же причине (симптом Бабича).

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 467 | Нарушение авторских прав