АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос 50

Переломы костей таза составляют от 3 до 7% всех повреждений опорно-двигательной системы. Возникают они в результате прямого и непрямого механизмов травмы. В первом случае это удар по тазу или же удар тазом о посторонний предмет при падении, движении и других обстоя- тельствах. Наиболее частый вариант непрямого механизма травмы - сжатие таза в сагиттальной или фронтальной плоскости. Поскольку таз представляет собой костное кольцо, то его сдавление вызывает избыточное напряжение на противоположных полюсах, в слабых местах которых и происходит перелом. Другой пример непрямого механизма - избыточная нагрузка на вертлужные впадины и перелом их при падении на ноги с высоты. Возможны также переломы костей при резком сокращении прикрепляющихся к ним мышц - так называемые отрывные переломы.

Повреждения таза и тазовых органов делят на пять клинических групп.

• I группа. Переломы костей, не входящих в состав тазового кольца, - краевые переломы (крылья подвздошных костей, копчик и крестец ниже крестцово-подвздошного сочленения, бугры и бугорки седалищных, лобковых и подвздошных костей).

• II группа. Переломы костей, входящих в состав тазового кольца, но без нарушения его непрерывности (изолированные переломы одной ветви лобковой и седалищной костей, но в разных половинах таза).

• III группа. Повреждения (переломы, разрывы) с нарушением непрерывности тазового кольца: а) в переднем отделе - переломы обеих ветвей лобковой или лобковой и седалищной костей с одной или двух сторон таза, разрыв лонного симфиза; б) в заднем отделе - вертикальный перелом подвздошной кости, разрыв крестцово-подвздошного сочленения, перелом крестца по линии тазовых крестцовых отверстий, вертикальные переломы крестца; в) в обоих отделах - одновременный односторонний перелом переднего и заднего полуко-

лец - перелом Мальгеня, аналогичный перелом, но с двух сторон; перелом заднего полукольца с одной стороны, а переднего - с другой (диагональные переломы Вуаллемье).

• IV группа. Переломы вертлужной впадины: а) перелом крыши; б) перелом дна; в) центральный вывих.

• V группа. Переломы костей таза с повреждением (ушиб, полный и неполный разрыв) тазовых органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, внутренних половых органов).

Клиническая картина и диагностика повреждений таза и тазовых органов

I, II группы и III без смещения отломков

Наиболее просты и доступны для диагностики переломы костей таза I, II и III клинических групп без смещения отломков

Жалобы на травму с характерным механизмом и боли в области повреждения, из-за которых зачастую пострадавший теряет способность самостоятельно передвигаться. Иногда, особенно при переломах седалищного бугра и передних остей подвздошной кости, больные занимают вынужденное положение: лежат на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, коленные суставы разведены, в таком состоянии («положение лягушки») уравновешивается тонус мышц-антогонистов, прикрепляющихся к костям таза, и уменьшается болевой синдром.

Если больной сохраняет способность передвигаться, то при отрыве верхней передней ости подвздошной кости можно выявить странность походки, пациенту легче идти спиной вперёд. Это симптом Л.И. Лозинского, или «заднего хода». Такой способ ходьбы снимает тонус мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и уменьшает боль.

При внешнем осмотре можно увидеть признаки прямого механизма травмы (ссадины, отёк, кровоподтёки), очень часто - деформацию таза. Следует различать истинную деформацию за счёт нарушения конфигурации костей и ложную, когда изменение формы зависит от увеличения объёма мягких тканей таза в результате отёка, обширных гематом и т.д.

Клинически истинную деформацию можно определить, измерив расстояние от мечевидного отростка или от пупка до верхней передней подвздошной ости справа и слева - расстояния должны быть одинаковыми. Кроме того, измеряют расстояние от лобкового симфиза до этих же остей, оно тоже должно быть одинаковым. Проверяют линию Розера- Нелатона с обеих сторон. Эта линия соединяет верхнюю переднюю подвздошную ость с большим вертелом и седалищным бугром и должна быть прямой. Окончательно определяют деформацию костей таза путём рентгенографии или КТ.

При пальпации выявляют резкую болезненность в месте перелома, а в доступных местах (крыло подвздошной кости, седалищный бугор, лонные кости) можно определить и крепитацию отломков, особенно при оскольчатых переломах. Болезненность при пальпации крестца и копчика можно выявить как при наружном исследовании, так и при обяза-

тельном при этих повреждениях исследовании через прямую кишку. Внутреннее пальцевое обследование должно быть выполнено максимально щадяще, дабы не нарушить целостность мягких тканей.

Пострадавшие с переломами II и III групп (без смещения отломков) почти всегда лишены возможности передвигаться из-за болевого синдрома. При попытке переменить положение в постели или при перекладывании на каталку они всегда щадят нижнюю конечность на стороне повреждения таза, подхватывая её стопой здоровой ноги - симптом А.В. Габая.

Другой признак - симптом «прилипшей пятки» - постоянный спутник перелома верхней ветви лонной кости. При попытке поднять разогнутую в коленном суставе ногу напрягается подвздошно-поясничная мышца и давит на повреждённую лонную кость, вызывая боль. Пострадавший, сгибая ногу в коленном и тазобедренном суставах, волочит пятку по постели.

При переломах костей, входящих в состав тазового кольца, бывает положительным симптомом осевой нагрузки: при сжатии таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях возникает боль в области перелома, а не в месте давления. Проверить симптом осевой нагрузки во фрон- тальной плоскости можно двумя вариантами: боль в месте перелома появляется при сжатии крыльев подвздошных костей (симптом Вернейля) или же при их разведении (симптом Ларрея). Нагрузку в сагиттальной плоскости проверяют сжатием таза между руками исследующего, надавливая на лобковый симфиз и крестец или же давлением на лонное сочленение, прижимая таз больного к жёсткому основанию (щиту, кушетке).

III группа

В основе клинической картины переломов III группы, а они составляют половину всех нарушений целостности таза, лежит травматический шок, осложнённый забрюшинным кровотечением из повреждён- ных костей и сосудов. Кровопотеря может достигать 1-2 л и более, что само по себе является угрозой жизни больного.

Клинические симптомы, характерные для переломов таза, выражены ярче за счёт смещения отломков. Можно обнаружить видимую деформацию таза и укорочение конечности на стороне перелома изза дислокации половины таза с конечностью кверху. Легко выявляют дефект между лонными костями при разрыве лобкового симфиза и другие явные признаки. Следует отметить, что у этой категории больных не следует усердствовать в поисках всех клинических симптомов

травмы таза. Это сделать никогда не поздно после восполнения кровопотери и выведения пострадавшего из шока. Тем более, что в остром периоде травмы возникает ещё один существенный вопрос - не- обходимо исключить повреждение внутренних органов, сопровождающееся внутренним кровотечением, а решить это чрезвычайно непросто.

Отличительные признаки забрюшинного кровотечения по сравнению с внутренним - устойчивое АД, отсутствие свободной жидкости в брюшной полости по данным аускультации, перкуссии, ректального исследования и пункции, положительный симптом Джойса. Последний заключается в укорочении перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости с неизменяющимися границами при перемене положения тела больного, что свидетельствует о внутритканной имбибиции кровью.

IV группа

Переломы вертлужной впадины возникают в результате непрямого механизма травмы: падение с высоты на ноги, удар в область большого вертела при падении или каким-либо предметом значительной массы. Эти переломы, как и повреждения III группы, могут сопровождаться шоком и кровотечением в забрюшинную клетчатку.

Клиническими признаками, характерными для перелома вертлужной впадины, являются боль в тазобедренном суставе, ограничение движений в нём из-за боли, а при центральном вывихе - и за счёт механи- ческого препятствия. При нём же можно выявить укорочение конечности, большой вертел располагается выше линии Розера-Нела- тона и как бы в глубине тканей по сравнению со здоровой ногой.

V группа

Клиническая картина переломов костей таза освещена при описании повреждений I-IV групп. Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием. Отличительным для V группы является то, что на фоне признаков переломов костей таза возникают симптомы, указывающие на нарушение целостности тазовых органов. Наиболее часто страдают мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, намного реже - внутренние половые органы.

Чтобы избежать повторений, в дальнейшем речь будет идти о повреждении тазовых органов и меньше внимания будет уделено переломам.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 562 | Нарушение авторских прав