АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос 44

Переломы лодыжек

В дистальном отделе костей голени расположено два образования, именуемых лодыжками. Это утолщение нижнего эпифиза малоберцо- вой кости (наружная лодыжка) и отросток нижнего эпифиза большеберцовой кости с внутренней стороны (медиальная лодыжка). Обе они, сочленяясь с большеберцовой и таранной костями, образуют голеностопный сустав.

Переломы одной лодыжки

Изолированные переломы наружной или внутренней лодыжек возникают преимущественно при прямом физическом воздействии - удар по лодыжке или лодыжкой о твёрдый предмет. Более половины этих переломов бывает без смещения отломков или с незначительным смещением, не требующим репозиции. Непрямой механизм - избыточная супинация или пронация стопы, приводящая к переломам лодыжек от давления таранной костью или отрывным переломам вследствие натяжения связки.

Клиническая картина и диагностика

Больные жалуются на боль и ограничение функций голеностопного сустава. Сустав деформирован, преимущественно за счёт отёка в месте повреждения. Нередко обнаруживают довольно обширные кровопод- тёки, особенно если с момента травмы прошло более 1 сут. При пальпации лодыжки определяют локальную болезненность, а при наличии смещения - деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. Отклонение стопы в сторону перелома, равно как и от него, вызывает боль. В первом случае она возникает в результате нагрузки на сломанную лодыжку таранной костью, во втором происходит натяжение связок, раздражающее места перелома. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли. При помощи рентгенографии голеностопного сустава в двух проекциях подтверждают диагноз.

Лечение

Пострадавших с переломом одной лодыжки лечат амбулаторно. В место повреждения вводят 20-30 мл 1% раствора прокаина и через 10 мин приступают к репозиции. Больной лежит на спине, ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла. Сопоставление отломков производят движением стопы, обратным механизму травмы, под контролем и с помощью пальцев хирурга. Конечность иммобилизуют задней корытообразной лонгетой или циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети голени до концов пальцев. Объём иммобилизации при переломе лодыжки, как и при переломе лучевой кости в типичном месте, - исключение из общего правила, так как не захватывает вышележащий сустав.

Срок фиксации конечности при переломе наружной лодыжки 4 нед, при переломе внутренней - 6 нед. Восстановление трудоспособности при переломе наружной лодыжки происходит через 5-6 нед, внутренней - через 8 нед.

Переломы обеих лодыжек

По механизму травмы переломы лодыжек делят на пронационноабдукционные и супинационно-аддукционные (рис. 118).

• Пронационно-абдукционные переломы возникают при механическом воздействии с преимущественным отклонением и ротацией стопы кнаружи. Происходит отрыв внутренней лодыжки вследствие перенапряжения дельтовидной связки. Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малоберцовую кость на 5-7 см выше уровня сочленения, устанавливаясь в положение подвывиха или вывиха. Это перелом Дюпюитрена (рис. 119 а).

• Супинационно-аддукционные переломы - результат отклонения и внутренней ротации стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки за счёт перенапряжения боковой связки. Продолжение применения силы ведёт к перелому внутренней лодыжки и подвывиху или вывиху стопы кнутри. Такое повреждение голеностопного сустава называют переломом Мальгеня (рис. 119 б).

Клиническая картина и диагностика

Голеностопный сустав отёчен, деформирован. При наличии подвывихов и вывихов стопа смещена, чаще кнаружи, что создаёт штыкообразное искривление конечности. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута, белесоватой окраски (ишемия). При пальпации выявляют нарушение взаимоотношений костей голеностопного сустава, боль в местах переломов, патологическую подвижность фрагментов, крепитацию. Движения в сочленении ограниченные, осевая нагрузка на конечность невозможна. Рентгенологическим исследованием определяют вид перелома и степень нарушения конгруэнтности сустава.

Следует отметить, что клинические проявления переломов лодыжек вариабельны и зависят от механизма травмы, количества переломов, наличия подвывиха или вывиха и др.

Лечение

Все больные с переломами лодыжек подлежат госпитализации, за исключением лиц с переломами одной лодыжки без смещения отломков.

Консервативное лечение состоит из пункции голеностопного сустава и анестезии его 20-30 мл 1% раствора прокаина. При отсутствии смещения отломков и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При переломах обеих лодыжек накладывают гипсовый «сапожок» от верхней трети голени до концов пальцев. При «трёхлодыжечных переломах» циркулярная повязка должна быть наложена, как минимум, от средней трети бедра. Это необходимо для обездвижения коленного сустава, исключения функции трёхглавой мышцы голени, влияющей на положение стопы и смещение отломков.

Сроки постоянной иммобилизации при переломах Мальгеня (и ему подобных) 8 нед, съёмной - 2-4 нед; при переломах Дюпюитрена постоянная иммобилизация - 8 нед, съёмная - 2-4 нед; постоянная им- мобилизация «трёхлодыжечных переломов» составляет 10-12 нед. Восстановление трудоспособности происходит соответственно через 9-11, 10-12 и 14-16 нед.

Наличие смещения отломков и разобщения суставных поверхностей - показание к немедленному восстановлению правильных анатомических взаимоотношений. Применяют местное обезболивание, реже общее. Положение больного - лёжа на спине. Повреждённую конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла. Бедро охватывают свёрнутой простынёй для осуществления противотяги. Стопу смещают и ротируют кнутри, устанавливая в варусном положении (рис. 120). По окончании репозиции накладывают боковую U- образную и заднюю гипсовые лонгеты. Далее выполняют контрольное рентгенологическое исследование. В случае успеха повязку переводят в циркулярную. Через 4-5 нед гипсовую повязку заменяют и устраняют варусное положение стопы. Манипуляцию выполняют осторожно, без обезболивания, не забывая о возможности смещения отломков.

Переломы двух лодыжек, сочетание этих переломов с переломом переднего или заднего края большеберцовой кости (каждый край расценивают как дополнительную лодыжку, отсюда старые наименования «трёхлодыжечный», «четырёхлодыжечный» перелом и т.д., рис. 118), с подвывихами и вывихами стопы, расхождением вилки костей голени (дистального меберцового синдесмоза) необходимо рассматривать как тяжёлую травму голеностопного сустава.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 500 | Нарушение авторских прав