АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вопрос 67

Врождённый вывих бедра

Врождённый вывих бедра - тяжёлая патология, характеризующаяся недоразвитием всех элементов, образующих тазобедренный сустав: его костной основы и окружающих мягкотканных образований (связок, капсулы, мышц, сосудов, нервов).

Истинный врождённый вывих бедра, сформировавшийся внутриутробно, встречают редко. Большинство вывихов формируется на фоне диспластических изменений тазобедренного сустава. В средней полосе России их диагностируют у 5 новорождённых из 1000.

Врождённый вывих бедра чаще встречают у девочек, чем у мальчиков (в соотношении 5-6:1). Правосторонние вывихи выявляют чаще левосторонних.

Этиология и патогенез заболевания

Пороки развития скелета делят на наследственные и ненаследственные. Наследственные заболевания связаны с изменением генотипа (мутацией), они бывают стойкими. По данным научно-исследовательского детского ортопедического института имени Г.И. Турнера, среди больных с врождённым вывихом бедра семейная наследственность вы- явлена у 6,5%.

В патогенезе врождённого вывиха бедра можно выделить три этапа: предвывих, подвывих и вывих (рис. 146).

• I этап - предвывих (дисплазия). Характеризуется скошенностью крыши вертлужной впадины, поздним появлением ядра окостенения головки и незначительным отстоянием проксимального конца бедренной кости от впадины.

• II этап - подвывих. При наличии всех элементов предвывиха отмечают более выраженное отстояние проксимального конца бедренной кости кнаружи и несколько кверху по отношению к уплощённой суставной впадине. При подвывихе головка

бедренной кости находится во впадине и не смещается за пределы от- вёрнутого кверху лимбуса.

• III этап - вывих. Головка бедренной кости выходит за пределы плоской вертлужной впадины, а лимбус отжимается книзу и закрывает вход во впадину.

Клиническая картина и диагностика

Симптомы патологии тазобедренного сустава связаны с характером изменений в тканях - страдает пациент предвывихом или же вывихом бедра.

В настоящее время перед врачом стоит задача диагностики дисплазии тазобедренного сустава и вывиха бедра в условиях родильного дома или детской консультации в первые дни или месяцы жизни ребёнка. Это вызвано тем, что с ростом ребёнка нарастают патологические изменения в суставе и окружающих его тканях. Облегчается диагностика, но усложняется лечение и удлиняются его сроки, в то время как исход лечения прямо пропорционален времени установления диагноза и начала лечения.

Проявление дисплазии тазобедренного сустава и вывиха бедра у грудных детей и у детей, начавших ходить, различные. Поэтому и симптоматику целесообразно разделить на раннюю (до года) и позднюю (после года).

Ранние симптомы

Ранние симптомы вывиха бедра: наружная ротация конечности, увеличение количества и асимметрия складок на бёдрах и ягодицах, относительное укорочение нижней конечности на стороне поражения, ограничение отведения в тазобедренных суставах, симптом щелчка (симптом Пути-Маркса-Ортолани).

Для проведения обследования пациента ук- ладывают на спину. Сначала обращают внимание на нижние конечности, выявляя наружную ротацию, особенно хорошо она заметна при односторонней патологии. Отмечают также асимметрию складок по внутренней поверхности бё- дер. При одностороннем поражении отмечают увеличение их количества и более высокое рас- положение на стороне вывиха (рис. 147). Удлиняется и становится более глубокой паховая складка.

Продолжая обследование, врач сгибает ножки ребёнка в тазобедренных и коленных суставах, сохраняя опору на стопы (пальцы стоп и пятки должны быть на одном уровне). Определяют уровень коленных суставов. При одностороннем вывихе колено на стороне поражения расположено ниже (рис. 148).

Не разгибая коленных суставов и захватив их руками, следует развести ножки ребёнка. При патологии в тазобедренных суставах отведение будет ограничено (рис. 149).

И, наконец, симптом щелчка (симптом Пути-Маркса-Ортолани) проверяют следующим образом. Согнутое бедро ребёнка врач охватывает ладонью снизу так, чтобы его большой палец находился на внутренней поверхности бедра, а остальные пальцы - на большом вертеле. Отводя бедро кнаружи большим пальцем, врач остальными подталкивает вертел кпереди. При этом происходит вправление головки бедренной кости, которое не столько слышно в виде щелчка, сколько определяется визуально и ощутимо пальпаторно. После вправления нога свободно отводится до горизонтальной плоскости.

Следует иметь в виду, что не всегда выявляют все перечисленные симптомы врождённого вывиха бедра. Поэтому при наличии одного или нескольких признаков патологии тазобедренного сустава ребёнок должен находиться под наблюдением врача. Ему назначают профилактическое лечение: широкое пеленание и лечебную гимнастику.

Поздние симптомы

С началом ходьбы ребёнка диагностика врождённого вывиха бедра облегчается, потому что относительные признаки заболевания становятся уже более выраженными. К тому же появляются новые клинические симптомы.

При осмотре так же, как и у грудных детей, сохраняется наружная ротация конечности, ограничено отведение бедра. При одностороннем вывихе выявляют относительное укорочение конечности, что связано со смещением бедра вверх. При этом большой вертел располагается выше линии Розера-Нелатона, соединяющей передневерхнюю ость с седалищным бугром. Обращает на себя внимание натяжение приводящих мышц. При отведении согнутого бедра можно выявить ещё два характерных для вывиха симптома: увеличение глубины скарповского треугольника и отсутствие в нём головки бедренной кости при пальпации. На этом основан симптом неисчезающего пульса на периферических сосудах при давлении на бедренную артерию в области скарповского треугольника.

Вывих бедра и растяжение капсулярно-связочного аппарата дают смещение конечности по продольной оси (симптом Дюпюитрена), что видно и ощутимо по движению большого вертела, если, зафиксировав таз, бедро подталкивать вверх, а затем подтягивать вниз в положении больного на спине. Проверяя этот симптом, врач убеждается в отсут- ствии опороспособности конечности и снижении напряжения ягодичных мышц. В связи с этим изменяется походка. При одностороннем вывихе бедра ребёнок припадает на вывихнутую ногу, откидывая туловище в сторону больной ноги (симптом Дюшена). При двустороннем вывихе появляется так называемая «утиная походка». В основе её лежит симптом Тренделенбурга - при стоянии на вывихнутой конечности происходит снижение уровня ягодичной складки на противоположной стороне (рис. 150). Симптом объясняется сближением точек прикрепления ягодичных мышц и потерей их тонуса. Мышцы не в состоянии удержать таз в нормальном положении, поэтому он наклоняется в противоположную сторону до оптимального натяжения ягодичных мышц.

При вывихе бедра изменяется положение таза. При одностороннем поражении таз наклоняется в больную сторону, появляется функциональный сколиоз. При двустороннем вывихе таз наклоняется вперёд с образованием выраженного лордоза. В результате центр тяжести тела переносится кзади, обеспечивая устойчивость. Ребёнок держит обе нижние конечности в положении сгибания и приведения, что способствует развитию сгибательно-приводящих контрактур в тазобедренных суставах.

Рентгенологическая диагностика

Рентгенологическая диагностика дисплазии тазобедренного сустава и вывиха бедра имеет особое значение у новорождённых и грудных детей. Вместе с тем именно в этом возрасте затруднено чтение рентгенограмм, так как хрящевые элементы сустава (головка бедренной кости и лимбус) тени на снимках не дают. Ориентирами для диагностики служат костная основа вертлужной впадины и шейка бедренной кости, уже окостеневшие к моменту рождения.

Классические рентгенологические признаки врождённого вывиха бедра - триада Путти: скошенность крыши вертлужной впадины, позднее появление ядра окостенения головки и латеральное смещение бедренной кости

Лечение

В 1895 г. Лоренц разработал методику одномоментного вправления бедра под наркозом с фиксацией конечностей гипсовой повязкой в положении сгибания и разведения бёдер до угла 90?. Каждые 3 мес гипсовую повязку меняли с постепенным разгибанием и приведением ног до достижения нормального состояния. Метод Лоренца произвёл революцию в лечении врождённого вывиха бедра. Им пользовались ортопеды всех стран мира более полувека. Однако изучение отдалённых результатов лечения выявило такие осложнения, как деформирующий коксартроз, децентрацию головки и торсионно-вальгусную деформацию шейки бедренной кости.

Лечение новорождённых и детей до 3 мес начинают сразу же после выписки из родильного дома. Мать обучают методам ЛФК и широкому пеленанию ребёнка. Между ног больного укладывают свёрнутую пелёнку или небольшую подушечку, что обеспечивает разведение ног в тазобедренных суставах и хорошую центрацию головки бедренной кости.

Лечебную гимнастику проводят по 8-10 раз в сутки (15-20 упражнений за сеанс), приурочивая её к смене пелёнок.

Лечение детей в период от 3 мес до года. После рентгенологического контроля в 3-месячном возрасте уточняют диагноз. Если выявлена дисплазия тазобедренного сустава (предвывих), ребёнка можно лечить стременами Павлика, шиной Виленского и лечебной гимнастикой, как и на первом этапе, т.е. выполняют сгибательно-разгибательные и вращательные движения в тазобедренных суставах с разведением конечностей.

Ребёнок находится на шине постоянно в течение 4-6 мес. Её снимают для туалета, купания и выполнения гимнастических упраж- нений. Ходьбу разрешают при хорошем покрытии головки бедренной кости вертлужной впадиной. В среднем это происходит к 10-11- месячному возрасту ребёнка. При недостаточной глубине впадины лечение следует продолжать в шине Виленского (рис. 155).

Лечение детей от 1 года до 3 лет сложнее и продолжительнее, как правило, его проводят в детском ортопедическом стационаре.

Для вправления бедра применяют метод постоянного вертикального вытяжения с постепенным разведением ног до угла 170-180?. Для вытяжения используют манжеты-лонгеты А.П. Чернова (рис. 156). К ним подвешивают груз массой 1,5-2 кг, вытяжение проводят через подвижные блоки, укреплённые на дуговой раме (рис. 157).

В течение 4-6 нед происходит расслабление тазовых мышц с самостоятельным вправлением головки в вертлужную впадину. После рентгенологического контроля конечности фиксируют гипсовой повязкой или же ребёнка укладывают на шину Волкова

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 496 | Нарушение авторских прав