АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Під час фіброгастродуоденоскопії можливе застосування діатермокоагуляції, лазерної коагуляції, застосування плівкостворюючих препаратів.

При кровотечах із вен стравоходу показано введення склерозуючих розчинів у сполученні із поверхнею коагуляції. Якщо кровотеча настала із розірваних судин чи слизової оболонки, гемостаз можна виконати обколюванням розчину новокаїну з адреналіном (10 мл 0,28% NOV +0,5 мл адреналіну), потім виконати коагуляцію і нанести на це місце плівкостворюючий препарат чи клей.

Якщо кровотечі під час фіброгастроскопії немає або вона помірна, а стан хворого задовільний, то необхідно почати консервативну терапію. Однак кровотеча у будь-який час може відновитися, тому черговому хірургу треба спостерігати за хворим в динаміці. При рецидиві кровотечі потрібна невідкладна операція.

Таким чином, екстрена операція показана хворим з профузною кровотечею чи рецидивом, коли консервативна терапія або ендоскопічні методи не зупинили кровотечу.

Передопераційна підготовка при профузній кровотечі проводиться на операційному столі. При цьому переливають розчини, які поповнюють ОЦК. Для цього катетеризують центральну вену, через яку вливають кристалоїди, стабізол, рефортан, плазму та ермасу при зниженні Ht нижче 30. При необхідності темп вливання збільшують, катетеризуючи ще одну вену, артерію. При цьому контролюють центральний венозний тиск, швидкість погодинного чи щохвилинного діурезу.

Якщо відсутня активна кровотеча, а виразка великого розміру і глибини (є загроза рецидиву кровотечі), підготовка хворого до операції проводиться протягом 6-24 годин, після чого хворому пропонують операцію. При легкому ступені кровотечі і відсутності тяжких супутніх захворювань через 12-16 днів виконується планова операція.

При середньому та тяжкому ступені кровотечі операцію виконують через 21-30 днів після надходження хворого до лікарні, при повній корекції порушеного гомеостазу.

У перші 2 доби хворим призначають ліжковий режим, на епігастральну зону кладуть холод, призначають гемостатичну терапію (епсилонамінокапронову кислоту 100мл внутрішньовенно, етамзілат 2,0 - 2,3 за добу чи дицинон, плазму нативну 100-150мл одногрупову з хворим, при збільшенні фібрінолітичної активності призначають контрикал чи трасілол, поповнюють ОЦК (рефортан, стабізол), альбумін, еротрацитарну масу, відмиті еритроцити. На другий день призначається дієта Меленграхта, потім стіл 1А та противиразкова терапія.

При кровотечі з вен стравоходу, окрім вищевказаного лікування, призначається зонд Блекмора. У тих випадках, коли кровотеча на фоні захворювання крові, поряд з гемостатичними препаратами призначають вливання тромбомаси, протамін сульфату, кріопреципітату, нативної плазми.

Тактика хірурга під час операції

Операцію при кровотечі виразкового генезу треба виконувати під загальною комбінованою анестезією з верхньо-серединною лапаратомією. Для визначення місця кровотечі необхідно оглянути передню і задню стінки шлунка та 12-палої кишки. Нерідко визначається інфільтрат, частіше по малій кривизні чи у місці вихідного відділу шлунка. Якщо не знаходять виразку чи пухлину шлунка, необхідно провести ревізію тонкого та товстого кишечнику для виявлення доброякісних чи злоякісних пухлин, гострих виразок, поліпів, які кровоточать. Ретельно обстежують печінку, підшлункову залозу, селезінку, вени сальника і шлунка.

Якщо при зовнішньому огляді хірург не зможе знайти місце кровотечі, він повинен зробити гастротомію і оглянути шлунок та проксимальний відділ 12-палої кишки з боку слизової оболонки. Ретельно оглядають пілоричний відділ шлунку та задню стінку 12-палої кишки, останні відділи шлунка, місце переходу слизової оболонки стравоходу в слизову оболонку шлунка.

При виразках 12-палої кишки під час екстреної операції перевагу віддають висіченню виразки у поєднанні з пілоропластикою. При плановій та ургентній операції при великих кальозних і пенетруючих виразках, які розташовані на задній стінці 12-палої кишки – треба проводити резекцію чи антрумектомію з ваготомією. Однак ці операції виконують у хворих з невеликим ступенем операційного ризику.

Якщо місцем кровотечі є виразка шлунку, то єдиним вірним способом зупинки кровотечі є операція, резекція шлунка. Ця операція проводиться у хворих з невеликим ступенем операційного ризику і тоді, коли хірург не може виключити малігнізацію виразки. У хворих з високим ступнем операційного ризику можна виконати висічення виразки чи прошиванням судин виразки на дні її та перев’язки лівої шлункової артерії.

Коли кровотеча виникає при розпаді пухлини, то найбільш радикальна операція - екстерпація шлунка, якщо ця пухлина операбельна; при неоперабельній пухлині треба виконати висічення пухлини або перев’язати шлункові артерії, або тільки констатувати захворювання.

При кровотечах з розширених вен стравоходу чи кардіального відділу шлунка необхідно прошити і перев’язати вени малої кривизни шлунка, а якщо зроблена гастрономія, подібну операцію виконують з боку слизової оболонки.

Якщо місце кровотечі не знайдено або знаходять гострі виразки чи ерозії, які не кровоточать, виконують діагностичну лапаротомію або прошивають гострі виразки. Після операції призначають противиразкову терапію.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 368 | Нарушение авторских прав