АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пошкодження черевної стiнки

Хворі з ушкодженнями живота повинні бути госпіталізовані в тому хірургічному відділенні, куди вони вперше доставлені. При огляді хворого з травмою живота хірург насамперед повинний вирішити питання, проникаюче це ушкодження чи непроникаюче, має місце ізольоване ушкодження черевної стінки чи воно поєднується з ушкодженнями органів черевної і грудної порожнини, заочеревинного простору.

Розрізняють закриті ушкодження черевної стінки (забиті місця тканин, розриви м’язово-апоневротичних утворень і її судин й ін.) і відкриті (рани, сторонні тіла, вогнепальні поранення). Головними клінічними симптомами при закритих ушкодженнях живота є гострі болі, явища подразнення очеревини, гематоми і крововиливи, рефлекторне здуття живота, затримка газів і сечі. Болі підсилюються при зміні положення тіла, при підйомі обох випрямлених у колінних суглобах нижніх кінцівок, при кашлі, сечовипусканні, акті дефекації й ін. У більшості випадків показана консервативна терапія (спокій, холод, гемостатичні препарати, а через 2-3 доби - фізіотерапевтичне лікування). Операція показана при підозрі на ушкодження внутрішніх органів, при повному розриві прямих м'язів живота, при наростаючих гематомах або їхньому нагноєнні, при утворенні помилкової геморагічної кісти.

Для виключення ушкоджень органів черевної порожнини можна використовувати діагностичний лапароцентез або лапароскопію. Разом з тим і лапароскопія не гарантує безпечного перегляду ушкодження заочеревинних відділів стінки 12-палої кишки або товстої кишки, нирок, сечових шляхів, підшлункової залози, судин. Тому при сумнівному діагнозі і наростанні клінічної картини необхідно виконати лапаротомію.

При повному поперечному розриві прямого м'яза живота широко розкривають його піхву, розірвані м'язи зшивають кетгутом, після чого зшивають піхву прямого м'яза синтетичними нитками.

При наростаючих гематомах розріз проводиться на ділянці передбачуваного ушкодження кровоносної судини, що часто збігається з місцем застосування травматичної сили. Гематому необхідно розкрити, звільнити її порожнину від крові, лігірувати судини. При гнійній гематомі ретельно евакуюють гнійний ексудат, промивають гнійну порожнину антисептиками, рану широко дренують.

При відкритих ушкодженнях черевної стінки винятково важливо вирішити питання, чи є ця рана проникаючою. Найбільш небезпечними ускладненнями проникаючих ран є кровотечі, травматичний шок і перитоніт, внаслідок ушкодження порожнистих органів.

За характером ушкодження тканин розрізняють рани колоті, різані, рубані, забиті, рвані, роздавлені, укушені, вогнепальні, заражені отруйними і радіоактивними речовинами.

При непроникаючих ранах роблять первинну хірургічну обробку ран методом прогресивного розширення раньового каналу і, в залежності від часу з моменту поранення і величини рани, накладають первинний шов або дренують, залишаючи її відкритою.

Вогнепальні поранення рідко носять ізольований характер. Якщо рана не проникає в черевну порожнину, то найчастіше вона є дотичною. При цьому куля прокладає собі канал у підшкірній клітковині або в товщі м'язів і не тільки в межах черевної, але і в грудній стінці. Поранення може бути сліпим або з розташуванням вихідного отвору в незвичайному місці. При непроникаючих вогнепальних пораненнях показана первинна хірургічна обробка рани.

При сторонніх тілах черевної стінки насамперед необхідно визначити їхній характер і точну локалізацію. З цією метою необхідно ретельно зібрати анамнез про механізм травми. Сторонні тіла з гострими кінцями, спрямованими до черевної порожнини, можуть травмувати очеревину і внутрішні органи, тому рання діагностика має важливе значення для рішення питання про термінове оперативне втручання. Допомагає в діагностиці рентгенологічне дослідження, яке проводиться у двох проекціях, а в сумнівних випадках - в умовах пневмоперитоніума.

Сторонні тіла проникають у черевну порожнину не тільки ззовні, але і з органів шлунково-кишкового тракту (голки, рибні кістки й ін.). Нерідко вони виявляють себе утворенням болісних інфільтратів або абсцедування, рідше - ознаками місцевого або розлитого перитоніту. При осумкованих гнійниках показані розкриття і дренування абсцесу, при перитоніті - лапаротомія, усунення джерела перитоніту, дренування черевної порожнини і малого таза.

Операції, зв'язані з видаленням сторонніх тіл, часто складні, тому вони повинні виконуватися досвідченим хірургом, а при необхідності треба провести субопераційне рентгенологічне дослідження. Для профілактики правця хворим необхідно ввести 3000 ОД протиправцевої сироватки.

2.2. Пошкодження органiв черевної порожнини

Ізольоване ушкодження очеревини або якого-небудь органа зустрічається порівняно рідко. Частіше має місце одночасна травма очеревини й органів черевної порожнини. Діагностичні труднощі обумовлені тим, що при закритій тупій травмі живота важко вирішити, мається ушкодження тільки черевної стінки ЧИ ушкоджені й органи черевної порожнини. Ще більше утрудняється діагностика при множинних ушкодженнях, коли травма живота сполучається з травмою інших частин тіла. Слід також пам'ятати, що з першої години після травми клінічні симптоми можуть бути однакові як у хворих із забитими місцями живота, так і при ушкодженні органів черевної порожнини. Тому за кожним хворим із закритою травмою живота встановлюють ретельне динамічне спостереження з реєстрацією в історії хвороби суб'єктивних і об'єктивних даних через кожні 30 хвилин. Якщо при травмі відбувся розрив порожнистого органа, то навіть нетривале спостереження дозволяє констатувати наростання больових відчуттів. У хворих з'являється напруження м'язів живота або перитонеальні симптоми, нудота, блювота, здуття живота. У всіх хворих необхідно визначати наявність вільної рідини в черевній порожнині шляхом виявлення притуплення в пологих місцях живота, ректального, вагінального і рентгенологічного досліджень.

Досить характерною і постійною ознакою внутрішньочеревної кровотечі є частий (110-120 і більш) пульс, низькі цифри артеріального тиску, гемоглобіну, еритроцитів, гематокрита. Ознаками недокрів'я супроводжуються і великі крововиливи в заочеревинну клітковину.

У важких для діагностики випадках можна зробити двосторонню паранефральну або підвздошно-крестцову новокаїнову блокаду, що знімає, або зменшує ознаки "гострого живота", але не затушовує клініку перитоніту, що розвинувся в результаті ушкодження внутрішнього органа.

Діагностичні помилки часто допускаються при сукупних травмах. Нерідко при забиті грудної клітки або при переломі нижніх ребер виникають болі в ділянці передньої черевної стінки, ригідність м'язів. Це відбувається в зв'язку з тим, що шість нижніх міжреберних і перший поперековий нерви іннервують не тільки плевру, діафрагму і міжреберні м'язи, але і передню черевну стінку. Зроблені при переломах ребер спирт-новокаїнові блокади знімають біль і тим самим сприяють диференціальній діагностиці.

Значні діагностичні труднощі виникають у хворих із множинними травмами в стані шоку, при масивній крововтраті, у хворих зі сплутаною свідомістю внаслідок важкої черепно-мозкової травми або різкого алкогольного сп'яніння. У таких ситуаціях досить інформативними і мало травматичними є лапароцентез або лапароскопія.

Показання до лапаротомії:

1. Встановлений діагноз - "ушкодження органів черевної порожнини".

2. Неможливість виключити ушкодження органів черевної порожнини, незважаючи на динамічне спостереження і використання клінічних, лабораторних і додаткових методів дослідження.

3. Проникаючі рани живота.

4. Наростання больового синдрому і симптомів подразнення очеревини при нетривалому спостереженні.

5. Наростання клінічної симптоматики при спостереженні в динаміці протягом 2-3 годин (частішання пульсу, блювота, здуття живота й ін.).

6. Триваюча кровотеча (зміна частоти пульсу, артеріального тиску, показників червоної крові).

7. Виявлення вільної рідини в черевній порожнині.

8. При травмах з вираженими явищами шоку і сполучених травм органів грудної клітки і черевної порожнини, при яких лікувальні заходи не знімають симптоматику "гострого живота".

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 371 | Нарушение авторских прав