Пошкодження нирок та сечового мiхура

1. Забиття з розривом волокнистої капсули.

2. Множинні розриви паренхіми нирки та ниркової миски.

3. Розрив без пошкодження паренхіми нирки.

4. Розрив паренхіми нирки з ураженням ниркових чашок, миски і волокнистої капсули.

5. Підкапсулярний розрив паренхіми, який досягає ниркової миски і чашечок.

6. Розрив нирки, відрив судинної кишки й сечоводу.

Клiнiчна картина закритого пошкодження нирок залежить від його ступеня. Кожен вид травми супроводжується характерними проявами і спільними симптомами, до яких належать біль і припухлість у поперековій дільниці, гематурія. Біль у поперековій ділянці на боці пошкодження спостерігається у 80-95 % випадків при ізольованих травмах нирок і в 10-20 % - при поєднаних пошкодженнях. Він може бути тупим чи гострим або за типом ниркової кольки з іррадіацією в пахвинну ділянку чи зовнішні статеві органи.

У разі забиття нирки, макроскопічно надриви нирки не виявляються, але є крововиливи, мікротромбози. Якщо немає інших пошкоджень, стан хворого задовільний. Хворий відзначає біль у ділянці забиття. Під час дослідження сечі виявляють мікрогематурію. На рентгенограмі чашечково-мискова система нирки має нормальне зображення.

Розрив капсули нирки, який переходить на її кірковий шар, клінічно проявляється більш сильним болем. Імбібіція сечею звичайно не спостерігається або вона незначна. Під час пальпації визначається помірне напруження м’язів поперекової ділянки і у фланку. Характерна мікрогематурія. На екскреторних урограмах змін не спостерігається.

Підкапсульний розрив паренхіми нирки, який не проникає в ниркову миску і чашечки, проявляється утворенням субкапсулярної гематоми. Хворий скаржиться на сильний біль. Пальпується збільшена, болюча нирка. Урогематоми немає. Виражена мікро-, а іноді макрогематурія.

Під час рентгенологічного дослідження на рівні гематоми виявляється деформація чашечок, але гематома не поєднується з розривом паренхіми. Ознаки анемії помірні.

Велика субкапсулярна гематома може на 12-15-ту добу після травми прорватися, що призводить до вторинної кровотечі і виникнення урогематоми.

Розрив капсули і паренхіми нирки, який проникає в чашечково-мискову систему, відбувається при тяжкій травмі і часто супроводжується шоком. Прояви анемії виражені. Якщо лінія розриву проходить через верхній чи нижній кінець нирки, то може спостерігатися її відрив. Кровотеча значна, проявляється гематурією та утворенням великої урогематоми. Під час пальпації визначається напруження м’язової стінки, але можна пропальпувати урогематому. При рентгенологічному дослідженні рентгенконтрастна речовина виходить за межі чашечок.

Розчавлення нирки характеризується наявністю множинних ліній розриву. Воно виникає внаслідок гідравлічного ефекту під час тяжкої травми й завжди супроводжується шоком. Часто поєднується з пошкодженням інших органів. Характерні анемія, мікрогематурія, наявність великої урогематоми.

Відрив судинної ніжки нирки спостерігається рідко. Супроводжується шоком, анемією. У фланку пальпується новоутворення, зумовлене кровотечею в заочеревинний простір. Гематурії не буде, оскільки нирка не функціонує.

Про можливість відриву судинної ніжки треба думати, враховуючи напрямок удару і ознаки внутрішньої кровотечі.

Гематурія не спостерігається й при відриві сечовода від ниркової миски. Таке пошкодження виникає дуже рідко, але завжди супроводжується утворенням великої урогематоми.

Стан хворого залежить від ступеня пошкодження нирки. Воно може бути повним і частковим, супроводжуватись масивною кровотечею. Через порушення кровообігу нирка з часом гине.

Лікування. Лікування може бути консервативним та оперативним. Більшість фахівців дотримуються тактики очікування, але якщо стан хворого прогресивно погіршується, прогресує анемізація та є загроза розвитку сечового перитоніту, рішення про оперативне втручання приймається невідкладно.

У стаціонарі негайно виконують екскреторну орографію(незалежно від стану хворого), оскільки у будь-який момент при посиленні кровотечі може виникнути потреба в операції.

Якщо кровотеча є загрозою для життя хворого, стан другої нирки досліджують під час операції, затиснувши судинну ніжку кровоточивої нирки.

Показання до лікування: а) внутрішні кровотечі при ізольованому пошкодженні нирки, що супроводжуються анемією, зниженням артеріального тиску, швидким пульсом; б) гематурія протягом доби з погіршенням загального стану хворого; в) гематома в поперековій ділянці, яка повільно збільшується; г) поєднання пошкодження нирки і органів черевної порожнини чи грудної клітки.

У разі підозри на поєднане пошкодження нирок і органів черевної порожнини доцільне проведення серединної лапаратомії. Спочатку ревізують органи черевної порожнини, виконують необхідні втручання на них, а потім розтинають задній листок пристінкової очеревини і оглядають нирку. Обсяг втручання остаточно визначають після ревізії нирки.

Для швидкої зупинки кровотечі судинну ніжку перетискають пальцями чи м’яким затискачем. Рану очищають від згустків крові і оглядають нирку. При розчавленні нирки, відриві чи розриві її судинної ніжки та збереженні функції протилежної нирки виконують нефректомію. У разі руйнування чи відриву кінця нирки необхідно зупинити кровотечу. Для цього великі судини, які кровоточать, зашивають кетгутом. Ранову поверхню паренхіми нирки закривають жировою клітковиною чи м’язовим лоскутом. У заочеревинний простір через окремий розріз вводять дренажну трубку і рану пошарово зашивають.

У разі капілярної кровотечі з глибокої рани нирки її тампонують шматочками травмованих м’язів; якщо шви прорізуються, їх рекомендують затягувати шматочками жирової клітковини. Операцію завершують нефро- чи пієлостомією. При розчавленні верхнього і нижнього кінців нирки виконують її резекцію.

Відкриті пошкодження. Для цих пошкоджень нирок характерне пошкодження не тільки нирки але й інших органів. Як правило, вони виникають при дуже важких травмах і спостерігаються рідко. Розрізняють такі види відкритих пошкоджень: а) пошкодження навколо нирковогожирового тіла; б) дотичне поранення; в) наскрізне і сліпе поранення без ушкодження чашечково-мискової системи; г) наскрізне і сліпе поранення з пошкодженням чашечково-мискової системи; д) розчавлення нирки; є) поранення великих судин нирки; е) різні поєднання названих пошкоджень. Чим ближче рана до судинної ніжки нирки, тим вищий ступінь та ймовірність пошкодження магістральних судин і більша зона некрозу. Потраплення сечі в оточуючі тканини чи черевну порожнину призводить до сечової інфільтрації, розвитку спочатку сечових, а згодом і гнійних затьоків, флегмони заочеревинної клітковини, перитоніту. Для виявлення домішок сечі у крові, яка витікає з рани, користуються пробою з бромом. Виділення газу при зрошуванні розчином брому рани свідчить про те, що в рановому виділенні є сеча. З цією метою можна використовувати й індігокармінову пробу.

Клінічна картина. Основними симптомами відкритого пошкодження нирки є рана в поперековій ділянці, навколо ниркова гематома, гематурія і виділення сечі з рани.

Діагностика. Встановити діагноз при відкритому пошкодженні нирки неважко з урахуванням даних анамнезу, огляду рани. Для уточнення діагнозу і визначення функції контрлатеральної нирки виконують спеціальні дослідження: хромоцистоскопію, екскреторну урографію та ін. Іноді ці дослідження доцільно виконувати разом з фістулографією, що дає цінну інформацію про хід ранового каналу, його відношення до нирки.

Лікування. Хворі з відкритими травмами нирки оперуються після виведення з шоку, але якщо це швидко зробити не можна, а стан хворого погіршується, слід оперувати, не припиняючи протишокової терапії. Під час операції треба пам’ятати, що рани можуть бути інфікованими. У разі пошкодження нирки звичайно виконують нефректомію. Лише при легкій травмі нирки і пораненні єдиної нирки допустима органозберігаюча операція.

Оскільки відкриті пошкодження нирки часто поєднуються з травмою органів черевної порожнини, доцільно застосовувати серединну лапаротомію, а не люмботомію. Хірургічне лікування має закінчуватись широким дренуванням навколо ниркової жирової клітковини. З ранніх ускладнень найчастіше спостерігаються інфільтрація заочеревинної клітковини, поширення сечових патьоків і флегмон, зумовлене недостатнім дренуванням рани. Вторинна гематурія частіше спостерігається при септичних ускладненнях. У разі кровотечі, яка призводить до шокового стану хворого, доводиться вдаватися до нефректомії.

Летальність при закритій травмі становить 6 – 12%, при відкритій- 15 – 25%.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 374 | Нарушение авторских прав