АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Обов’язково треба визначити групу крові та резус-належність, виконати R-графію грудної клітки, ЕКГ, запросити на консультацію терапевта.

При неясному діагнозі і утрудненнях у визначенні тяжкості загальних змін у жовчному міхурі та черевній порожнині показане ультразвукове обстеження чи лапароскопія. При ускладненнях гострого холециститу механічною жовтяницею і холангітом виконують ендоскопічну ретроградну холангопанкреатографію і, за показаннями ендоскопічну папілосфінктеротомію.

Після стихання гострих явищ проводять такі обстеження:

1. Дуоденальне зондування;

2. Внутрішньовенна чи ретроградна холецистохолангіографія;

3. Рентгенологічне обстеження шлунка для виключення виразкових і пухлинних процесів;

Гастродуоденоскопія, гепатографія та ін.

Хірургічна тактика

Усім хворим, які поступають до лікарні з гострим холециститом, призначається консервативна терапія. Показаннями до термінової операції через 2 – 3 години з моменту доставки хворого є гострий гангренозний і перфораторний холецистит чи перитоніт.

Екстрена операція виконується через 24 – 48 годин з моменту госпіталізації хворого до лікарні, при відсутності ефективності консервативної терапії, прогресуючій інтоксикації і запальних змінах у жовчному міхурі та черевній порожнині.

У відстрочуваному періоді (через 20 – 25 днів з моменту захворювання), оперують хворих, у яких при консервативній терапії спостерігається покращення стану, зменшились гострі запальні процеси у жовчному міхурі, зменшилась інтоксикація і ліквідувалися перитонітні симптоми. Операцію виконують після ретельного обстеження, обов’язково - УЗД чи рентгенографію жовчного міхура і протоків, при цьому обов’язково визначають ступінь операційного ризику. При високому операційному ризику через супутню патологію операцію виконують лише при тяжких і частих приступах холециститу або при появі його ускладнень.

Підготовка хворих до операції

При наявності показань до термінової операції передопераційну підготовку краще проводити в умовах відділення інтенсивної терапії. Хворим призначають постільний режим, голод, холод на ділянку правого підребер’я, антибіотики широкого спектру дії, паранефральну новокаїнову блокаду або блокаду круглої зв’язки печінки, антиспастичні препарати, знеболюючі препарати, дезінтоксикаційну терапію (неогемодез, кристалоїди, плазмокоректори, серцево-судинні препарати в залежності від віку, супутньої патології і показників пульсу, артеріального тиску). Якщо при консервативній терапії стан хворого не покращується, то показана невідкладна операція.

Вибір методу операції та тактика хірурга при операційному втручанні

Методом вибору при гострому холециститі (флегмонозному, гангренозному) є холецистектомія під загальною комбінованою анестезією з штучною вентиляцією легенів. Хірургічний доступ залежить від кваліфікації та досвіду хірурга, однак перевагу при деструктивних холециститах слід віддавати косому розрізу за Федоровим чи Кохером у правому підребір’ї. Серединну лапаротомію виконують частіше при хронічному холециститі та холецистопанкреатиті, коли треба ревізувати підшлункову залозу. Видалення жовчного міхура проводиться з метою усунути джерело каменеутворення, а також перитоніту. Відокремлено ця операція виконується тоді, коли є повна упевненість, що мається гарна прохідність жовчовивідних шляхів. З цією метою проводиться їх пальпація, зондування, холангіографія.

У 20 – 25% хворих холецистектомія поєднується з холедохотомією (холедохолітіаз, холангіт, структура дистального відділу холедоха). Холедохотомія може бути завершена глухим швом, папілосфінктеропластикою при обмеженому стенозі холедоха на протязі більше 2см. При наявності холенгіту, панкреатиту, безлічі дрібних каменів у протоці гнійної жовчної замазки, поряд з холецистектомією показано зовнішнє дренування жовчовивідних шляхів за Кохером, Холстедом чи Вишневським.

У хворих з перитонітом та тяжкими супутніми захворюваннями можна виконати холецистектомію з вилученням каменів з жовчного міхура і відведенням його вмісту назовні. Операцію можна виконати під місцевою анестезією з атараксією чи нейролепсією для захисту психіки.

Протипоказанням для цієї операції є непрохідність міхурового протока чи перфорація шийки жовчного міхура. Операція закінчується дренуванням черевної порожнини з підведенням дренажу до Вінслова отвору. При наявності поширеного перитоніту черевну порожнину ретельно промивають антисептиками чи антибіотиками, широко дренують лівий та правий піддіафрагмальний простір, правий і лівий бокові канали та малий таз.

Післяопераційний період

У післяопераційному періоді продовжується консервативна терапія, яка включає протизапальну терапію, протимікробну, проводиться медикаментозна стимуляція кишок (орнід, церукал, прозерин, перидуральна анестезія, гіпертонічні та очищувальні клізми). Обов’язково в інтенсивну терапію включають засоби для профілактики розладу функції дихання, серцево-легеневої недостатності. Особливу увагу звертають на функціонально вигідне положення хворого. Тривале положення хворого на спині може бути причиною гіпостатичної пневмонії, легеневої недостатності (внаслідок закупорення дихальних шляхів). Для запобігання цьому потрібне щогодинне ретельне спостереження за хворим. Моніторна техніка дає можливість реєструвати ЧД, ЧСС, артеріальний та венозний тиск, ЕКГ, t тіла.

При тривалій штучній вентиляції легенів слід вести спостереження за роботою респіратора, контролювати хвилинний об’єм дихання, його частоту, тиск на вдиху і видиху, визначити ступінь адаптації хворого до апарату, проводити аускультативний контроль, лаваж трахіобронхіального дерева. Після таких операцій необхідно контролювати лабораторні показники – аналіз крові, сечі, коагулограми, водно-електролітного та кислотно-лужного стану, цукор крові, показники білірубіну та трансфераз і ін.

Хворим дозволяють сидіти у ліжку на першу добу, руховий режим розширюють в залежності від загального стану. Перев’язки протягом 3 – 4 днів щоденні. Дренажі після звичайної холецистектомії виймають на 3 день. У тих випадках, коли ложе жовчного міхура дреновано тампоном, його підтягують на 4 день, виймають на 5 – 6 день після операції. Дренаж жовчного міхура після холецистектомії тримається відкритим у чистій банці з антисептичним розчином. На 10 – 12 день виконують фістулографію і при відкритості патології з боку холедоха дренаж перемикають, а на 14 добу виймають.

При холедохостомії – перемикання дренажу починають з 8 – 10 дня після ліквідації явищ холангіту і підтвердження повної прохідності холідоху. Виймають дренажі на 12 – 14 день при задовільному стані хворого і відсутності виділення жовчі.

Шви з операційної рани знімають на 8 – 10 день. Виписують з лікарні після холецистостомії на 14 – 15 день після наложення холедохо- та холецистостомії, виписують з лікарні в міру закриття нориць. Якщо є денний стаціонар, виписування хворого можливе раніше. Тривалість тимчасової непрацездатності залежить від характеру перебігу післяопераційному періоду і складає у середньому 6 – 8 тижнів.

1.7. Гострий панкреатит

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 360 | Нарушение авторских прав