АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Торакоабдомінальні поранення

Торакоабдомінальні поранення відносяться до числа найбільш важких травм. Ушкодження таких органів як серце, легені, печінка, селезінка, судин середостіння і черевної порожнини, вимагають від хірурга в досить короткий термін вирішити питання про послідовність і обсяг хірургічних маніпуляцій, про вибір раціонального доступу, який би дозволив виконати оперативне втручання з мінімальною травмою.

Для діагностики, поряд із клінічною симптоматикою, важливе значення має напрямок і хід ранового каналу, який дає можливість думкою уявити синтопічно розташовані на його шляху органи й анатомічні утворення. Для оцінки величини крововтрати враховують забарвлення шкірних покривів, пульс, артеріальний тиск, кількість еритроцитів, вміст гемоглобіну, величину гематокриту, ОЦК та ін. Важливі діагностичні дані можуть бути отримані при оглядовій рентгеноскопії і рентгенографії органів грудної і черевної порожнин. Якщо загальноклінічні, лабораторні і рентгенологічні методи дослідження не дають належного результату, виконують лапароцентез або лапароскопію. Вони досить інформативні, не представляють небезпеки для постраждалого і не ускладнюють його стан.

При переломах ребер, кісток таза і підозрі на травму внутрішніх органів з метою диференціальної діагностики можливо використовувати новокаїнову вагосимпатичну блокаду за А. В. Вишневським або, так звану, новокаїнову блокаду - міжреберну і внутрішньотазову по обидва боки (Г. Д. Нікітін і співавт., 1976). При відсутності ушкоджень внутрішніх органів через 30 хвилин після блокади зникають болі і напруження м'язів передньої черевної стінки, нормалізуються гемодинамічні показники (В. Т. Зайцев і співавт., 1989).

Л. Н. Сидаренко і В. А. Григор'єв (1982) виділяють п'ять типів клінічних симптомокомплексів, що характеризують різні види торакоабдомінальних розладів.

При першому типі поранень більш виражені симптоми ушкодження органів грудної клітки, при якому стан потерпілого визначається вираженістю плевропульмонального шоку, величиною крововтрати і ступенем дихальної недостатності. Клінічні ознаки поранень органів черевної порожнини виражені недостатньо.

Другий тип характеризується переваженням симптомів поранення внутрішньочеревних органів. Важкість стану хворих залежить від наявності ознак перитоніту і величини крововтрати.

При третьому типі поранень відзначаються симптоми ушкодження як черевної, так і грудної порожнин з відповідною клінічною картиною.

Четвертий тип характеризується переважанням ознак ушкоджень органів заочеревинного простору.

При п'ятому типі мається сполучення торакоабдомінальних поранень із симптомами ушкодження хребта і спинного мозку. Цей тип відрізняється особливою важкістю і несприятливим прогнозом.

Показанням для невідкладної торакотомії є гемоторакс (різке ослаблення дихання над усім легеневим полем і укорочення перкуторного звуку, затемнення легеневого поля вище рівня лопатки на рентгенограмі) і підозра на поранення серця (колапс, глухі серцеві тони, малий пульсовий тиск, розширення тіні серця і її ослаблена пульсація при рентгеноскопії). Торакотомію здійснюють бічним доступом в п'ятому або шостому міжребір’ї Після огляду й обробки ушкоджених органів грудної порожнини ретельно оглядають діафрагму. Ії поранення є абсолютним показанням для ревізії прилеглих органів черевної порожнини. Ревізію органів черевної порожнини здійснюють через рану у діафрагмі шляхом розширення рани діафрагми в поперечно-радіальному напрямку довжиною 10-14 см. Через лівий черездіафрагмальний доступ можна виконати необхідний обсяг хірургічних втручань на шлунку, селезінці, поперечному і лівому вигині обідкових кишок, а при наявності показань - і на підшлунковій залозі і тонкому відділі кишечнику.

Правобічний черездіафрагмальний доступ дозволяє ушити рани діафрагмальної поверхні печінки, осушити черевну порожнину і дренувати правий підпечінковий простір. При недостатній ревізії органів черевної порожнини або наскрізних пораненнях печінки з внутрішньочеревною кровотечею, поряд з торакальним етапом операції необхідно зробити серединну лапаротомію.

У тих випадках, коли у травмованого пацієнта переважають симптоми масивної внутрішньочеревної кровотечі або перитоніту, оперативне втручання доцільніше починати з лапаротомії. Що стосується втручань на ушкоджених органах, то принципово вони нічим не відрізняються від операцій, описаних вище. У першу чергу ліквідують джерело кровотечі і роблять обробку ушкоджених органів.

При торакоабдомінальних пораненнях праворуч, зі значними ушкодженнями печінки, можна робити тораколапаротомію. Бічний розріз у VІ міжребір’ї продовжують медіально і вниз і далі переводять його в серединний лапаротомний розріз. При цьому розсікають реберну дугу і діафрагму (торакофренолапаротомія). Доступ дозволяє зробити ревізію всієї діафрагмальної поверхні печінки, обробку й ушивання поранень у важкодоступних зонах, однак його необхідно застосовувати лише у виняткових ситуаціях через її травматичність і велике число гнійних ускладнень.

Торакотомію закінчують дренуванням плевральної порожнини в дев'ятому міжребір’ї по середній пахвовій лінії. Рану грудної стінки ушивають. Після обробки поранень органів шлунково-кишкового тракту черевну порожнину промивають антисептичними розчинами і також дренують через контрапертури в клубкових і підреберних ділянках.

При торакоабдомінальних пораненнях можливе утворення масивних заочеревинних гематом. У таких випадках показане дренування заочеревинного простору через люмботомічний розріз. Це попереджає розвиток флегмони заочеревинної клітковини.

Частими ускладненнями в післяопераційному періоді є розвиток пневмоній, ателектазів, тромбоемболії і тромбофлебітів. У зв'язку з цим необхідно приділяти належну увагу профілактиці цих ускладнень: рання активізація хворих, дихальна гімнастика, призначення антикоагулянтів і антибіотиків. Дренажі з плевральної порожнини видаляють через 2 доби після припинення відділення по них геморагічної рідини і повітря. При дренуванні плевральної порожнини без торакотомії, дренажі витягають лише після повної аспірації крові і повітря і нормалізації функції зовнішнього дихання. Дренаж плевральної порожнини повинний бути герметичний, тому що потрапляння атмосферного повітря в плевральну порожнину приведе до тотального пневмотораксу і колапсу легень. Дренування повинне бути активним, а за дренажами необхідний строгий і постійний контроль.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 456 | Нарушение авторских прав