АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактика хірурга під час операції

Лапаротомія з приводу ушкоджень органів черевної порожнини повинна бути виконана під загальним комбінованим знеболюванням з ШВЛ. Операційний доступ повинний бути анатомічним, достатньої величини, або проведений таким чином, щоб його можна було при необхідності розширити для здійснення повної діагностичної ревізії всіх органів черевної порожнини і заочеревинного простору.

Серединна лапаротомія відповідає всім цим вимогам, а при необхідності розріз може бути виконаний від мечоподібного відростка до лобка. Завдяки малій травматичності і відсутності ушкоджень нервово-м'язових утворень, післяопераційний період у хворих після серединної лапаротомії протікає легше, больові відчуття значно слабкіше, що обумовлює більш повноцінне дихання, велику активність хворих у постелі, що природно приводить до нормалізації гемодинаміки, більш швидкого відновлення моторики кишечнику і попередження пневмонії і тромбоемболічних ускладнень.

При ушкодженні печінки або селезінки доцільніше вдатися до спеціальних розрізів, що дозволяють у більш сприятливих умовах оперувати на даному органі. Косий розріз С. П. Федорова або Кохера праворуч, паралельно реберній дузі, відкриває достатній доступ не тільки до правої частки печінки, але і до позапечінкових жовчних шляхів, дванадцятипалої кишки і пілороантрального відділа шлунка. Аналогічний розріз, проведений ліворуч, дозволяє зробити ревізію й оперувати на селезінці, лівій частці печінки, шлунка і діафрагмі. У тих випадках, коли косий розріз недостатній для повноцінної ревізії й оперативного втручання, його можна продовжити донизу по латеральному краю правого або лівого прямих м'язів живота, в результаті чого відкривається достатній доступ до правої і лівої половини товстої кишки,

Лапаротомічний розріз у правій або лівій клубових ділянках типу Волковича-Дьяконова при необхідності може бути легко продовжений у люмботомічний доступ з виходом на нирку і заочеревинний простір.

План ревізії органів складає хірург під час операції, зважаючи на локалізацію і характер ушкоджень, однак ревізія повинна бути завжди ретельною і повноцінною. При наявності крові в черевній порожнині необхідно швидко приступити до пошуку джерела кровотечі. З цією метою електровідсмокчувачем аспірують рідку частину крові, а згустки видаляють рукою або за допомогою марлевих серветок. Ревізію слід починати з огляду печінки, селезінки і брижових судин.

Крайові розриви печінки і розриви, які локалізуються на її нижній поверхні, не представляють труднощів для діагностики. Для огляду діафрагмальної поверхні печінки необхідно розсікти серповидну зв'язку і відтискаючі нагору задній край печінки, вивести її вперед з-під реберної дуги.

Інтраоопераційна діагностика травматичних ушкоджень селезінки нескладна. Однак при її малій рухливості, явищах периспленіту значно утруднюється огляд, а виведення селезінки в рану може привести до розриву капсули і більш значної кровотечі. У тих випадках, коли в хірурга мається впевненість, що джерелом кровотечі є селезінка, треба її відразу видаляти, тому що втрата часу на пошуки місця розриву збільшує об’єм крововтрати, а, отже, і ризик оперативного втручання.

При виключенні кровотечі з паренхіматозних органів приступають до ревізії тонкого і товстого кишечнику. Спочатку ретельно оглядають тонку кишку від зв'язки Трейца до ілеоцекального кута, потім товстий відділ кишечнику. Брижу кишки слід оглядати по обидва боки. При виявленні відриву брижі від кишки і судин, що кровоточать, необхідно зупинити кровотечу шляхом перев'язки судин, а якщо приймається рішення про необхідність резекції нежиттєздатної ділянки кишки, то виконання цієї частини відкладається до моменту повної зупинки внутрішньочеревної кровотечі. У такий же спосіб діють при виявленні множинних ранових дефектів кишки. Останні закриваються марлевими серветками, а обробка їх здійснюється лише після зупинки кровотечі.

Надалі ретельно оглядають передню і задню стінки шлунка, малий і великий сальник, дванадцятипалу кишку і підшлункову залозу. Слід пам'ятати, що грубе або різке потягування шлунка медіально і вниз приводить до відриву шлунково-селезінкової зв'язки з наступною досить сильною кровотечею.

Після зупинки кровотечі й ушивання дефектів паренхіматозних органів або їхнього видалення переходять до виявлення ушкоджень порожнистих органів шлунково-кишкового тракту. Інтраопераційна діагностика важка при розривах задньої стінки шлунка у верхній його ділянці під діафрагмою, заочеревинних відділів дванадцятипалої кишки. При емфіземі заочеревинної клітковини, припухлості її з характерним зеленуватим забарвленням очеревини або виявленні заочеревинної гематоми, необхідно зробити мобілізацію 12-палої кишки за Кохером й, у випадку порушеної її цілісності, відновлювати дефект шляхом накладення швів на стінку кишки.

Ревізію підшлункової залози здійснюють шляхом досить широкого розсічення шлунково-ободочної зв'язки. Наявність саден, крововиливів, гематом, повних або неповних розривів паренхіми підшлункової залози можуть стати причиною розвитку важкого післятравматичного панкреатиту.

При ревізії товстого кишечнику особливу увагу звертають на брижеві краї кишки і тих відділів, що розташовані мезоперитонеально.

Завершують огляд органів черевної порожнини пальпаторним дослідженням органів сечостатевої системи. Звертають увагу на їхні контури, розміри, відносну рухливість. Згин контурів, пастозність і інфільтрація клітковини можуть бути ознаками урогематоми або ушкодження інших органів заочеревинного простору.

Ретельно досліджують сечовий міхур з метою виключення його розривів або поранення.

Таким чином, хірург після зупинки загрозливої кровотечі, повинний робити повноцінну ревізію всіх органів черевної порожнини і ліквідувати оперативним шляхом усі виявлені ушкодження за загальноприйнятою методикою.

Ушкодження печінки

Розрізняють відкриті і закриті ушкодження печінки. Відкриті ушкодження викликаються колючими, ріжучими предметами, вогнепальною зброєю. Закриті ушкодження відбуваються в результаті безпосереднього удару в живіт, стиснення між двома предметами - буферами вагонів, бортом вантажівки, при обвалах, при падіннях з висоти, різкій напрузі черевного преса, підйомі важкого і т.д..

У воєнний час причинами закритих ушкоджень печінки є вибухова хвиля, вплив зброї і техніки й ін.

Ушкодження печінки можуть бути з порушенням цілісності капсули і без нього, у вигляді субкапсульних або глибоких центральних гематом. Останні нерідко досягають великих розмірів і часто, навіть при незначному напруженні, можуть розірватися, виникає, так званий, двохмиттевий розрив печінки.

Клінічна картина закритих ушкоджень печінки складається з ряду місцевих і загальних симптомів, вираженість яких обумовлена важкістю супутніх ушкоджень і об’ємом крововтрати. При ізольованому ушкодженні печінки головними ознаками є шок і внутрішньочеревна кровотеча. При поєднаних ушкодженнях швидко приєднується клініка місцевого або розлитого перитоніту. Стан потерпілих важкий і прогресивно погіршується. Часто розвивається картина колапсу зі втратою свідомості. Пульс частий, артеріальний тиск знижується. У тих випадках, коли порушення гемодинаміки зв'язане з забиттям черевної стінки, дуже швидко стабілізується. Якщо ж має місце ушкодження печінки з тривалою кровотечею, артеріальний тиск прогресивно падає, а пульс стає нитковидним. Живіт помірно роздутий, напружений у правому підребер'ї або в правій половині живота. При значній внутрішньочеревній кровотечі спостерігається притуплення в пологих місцях. Біль у животі може бути різної інтенсивності і локалізації. Однак наростаючий характер болю вказує на поєднаний характер травми з ушкодженням порожнистих органів.

Для ушкодження печінки характерне притуплення в підпечінковому просторі, або в правій клубовій області, збільшення печінкової тупості, поява жовтяниці через 4-5 днів після травми, зниження рівня гемоглобіну, зменшення кількості еритроцитів і величини гематокриту.

З додаткових методів дослідження слід зазначити, що оглядова рентгеноскопія являє діагностичну цінність лише у випадках ушкодження купола печінки (високе стояння купола діафрагми і порушення її екскурсії). Ангіо-гепатографія (целіакографія, спленопортографія, трансумбілікальна портогепатографія) дозволяє розпізнати локалізацію ушкодження по частках і сегментах печінки і травмовану гілку судини. Знаючи точне місце і яка судина печінки ушкоджена, хірург вибирає правильну хірургічну тактику ведення хворого, правильний операційний доступ і спосіб оперативного втручання.

Лікування. Хворі, що надходять у клініку із шоком, потребують проведення протишокової терапії, що є одночасно і передопераційною підготовкою. Негайно приступають до переливання крові і її компонентів, кровозамінників, глюкози з інсуліном, сольових розчинів, білків, уведення серцевих й антигістамінних препаратів, кортикостероїдів й ін. При профузних внутрішньочеревних кровотечах оперативне втручання починається, незважаючи на наявність шоку, під прикриттям інтенсивної інфузійної терапії (рефортан, стабізол, нативна плазма, кристалоїди, при необхідності Ер маса.).

В залежності від локалізації ушкодження операцію починають з лапаротомії або з тораколапаротомії під загальним знеболюванням із ШВЛ. У першу чергу вживають заходів для зупинки кровотечі. Діагностика ушкоджень передньої і нижньої поверхні печінки нескладна. Діафрагмальна і костальна поверхня печінки недоступна для огляду, тому ці ушкодження пальпуються рукою, і при вкрай важкому стані хворого роблять туге тампонування рани печінки марлевим тампоном. При сильній кровотечі можна тимчасово перетиснути печінково-дванадцятипалу зв'язку на 10-15 хв. Більш тривале перетиснення може привести до некрозу паренхіми печінки. Після зупинки кровотечі обробляють рану печінки і видаляють кров і жовч. Головна вимога при обробці рани печінки - видалення згустків крові, сторонніх тіл, нежиттєздатних тканин. При масивних ушкодженнях паренхіми печінки або пораненнях магістральних судин печінки, які спричиняють некроз тканини, показана резекція сегмента, сектора або частки печінки. Рану зашивають кетгутом (№ 6-8) прямими або великими круглими голками матрацними або П-подібними швами. При резекції печінки можна використовувати шов Варламова, Кузнєцова і Пенського, Оппеля й ін. Щоб уникнути прорізання швів, під них підкладають парієтальну очеревину, пасмо сальника на ніжці, зв'язку печінки, біологічний тампон, гемостатичну губку. Шви затягують лише до зіткнення поверхонь. При локалізації рани на діафрагмальній або задньо-верхній поверхні печінки, після її попередньої обробки, пришивають ділянку печінки до діафрагми або застосовують гепатопексію за Хіарі-Альферовим-Миколаєвим. Остання полягає в тому, що рану тампонують сальником або яким-небудь матеріалом, що розсмоктується, після чого печінку вдавлюють у глибину підребер'я, а вільний її край зшивають з парієтальною очеревиною.

З метою діагностики ушкодження внутрішньопечінкових проток інтраопераційно можна вдатися до холангіографії, яку виконують шляхом пункції загальної жовчної протоки.

Для профілактики підтікання жовчі в ділянки накладених швів здійснюють декомпресію жовчних шляхів шляхом зовнішнього дренування протоків.

Операцію закінчують дренуванням черевної порожнини хлорвініловими або цигаркоподібними дренажами. Один із дренажів повинний бути підведений безпосередньо до ушитої рани печінки або до неушитої рани, якщо в момент ревізії печінки кровотеча зупинилася.

У післяопераційному періоді необхідно пам'ятати про можливість виникнення вторинної кровотечі або септичних ускладнень. Для відвернення цього здійснюють контроль за показниками червоної і білої крові, гемодинамікою, відділенням через дренажі. Продовжується протишокова, дезінтоксикаційна та антибіотикотерапія.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 463 | Нарушение авторских прав