АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пошкодження сечового міхура

Пошкодження сечового міхура розподіляються на закриті й відкриті, ізольовані й поєднані, внутрішньочеревинні, позаочеревинні та змішані. Залежно від того, які шари стінки сечового міхура пошкоджені, розрізняють зовнішні і внутрішні розриви, повні та неповні. Неповні розриви можуть переходити у повні. Причиною внутрішньочеревинного розриву сечового міхура є підвищення гідростатичного тиску, яке спостерігається при переповненому сечовому міхурі. У цьому випадку велике значення під час травми має не стільки сила удару, скільки наповнення сечового міхура.

У разі перелому кісток таза розрив сечового міхура може спричинитись їх уламками. При неповному розриві пошкоджується лише частина шарів стінки міхура. Залежно від того, які шари стінки сечового міхура пошкоджені, розрізняють зовнішні і внутрішні розриви. Неповні розриви можуть перетворитися у повні.

Клінічна картина багато в чому залежить від ступеня і характеру пошкодження цілості стінки сечового міхура.

При позаочеревинному розривіспостерігається біль у надлобковій ділянці, який посилюється при позиві до сечовипускання, особливо під час натужування. Біль поширюється в промежину, пряму кишку, статевий член.

Важливим симптомом розриву сечового міхура є розлади сечовипускання. При позаочеревинному розриві спостерігаються несправжні позиви до сечовипускання, які супроводжуються тенезмами та виділенням незначної кількості сечі, забарвленої кров’ю, або крові. Можлива затримка сечі. Під час перкусії над лобком виявляється тупість, що не має чіткої межі.

У разі внутрішнього розриву сечового міхура найбільш раннім симптомом є біль, який спочатку локалізується в лобковій ділянці, а потім поширюється по всьому животу. Інколи він буває переймистим. Швидко наростають явища перитоніту. Перкуторно визначається тупість без чітких меж, яка поширюється в пахвинну ділянку.

При поєднаному пошкодженні сечового міхура та кісток тазахворий блідий, вкритий холодним потом. Відзначається тахікардія, зниження артеріального тиску. Після приєднання інфекції розвиваються сечова флегмона, уросепсис.

До симптомів внутрішньочеревинного розриву сечового міхура належить відсутність сечовипускання, при частих несправжніх позивах до нього. У таких хворих сеча надходить у черевину порожнину через дефект у стінці сечового міхура. Інколи акт сечовипускання зберігається завдяки тампонаді дефекту стінки сечового міхура петлею кишки чи сальником. У зв’язку з накопиченням рідини в черевній порожнині відзначаються здуття живота (метеоризм), притуплення перкуторного звуку в пологих ділянках черевної порожнини, над лобком.

Діагноз розриву сечового міхура встановлюють на підставі даних анамнезу, клінічних проявів і результатів інструментального та рентгенологічного досліджень.

Одним із діагностичних методів є катетеризація сечового міхура. У разі позаочеревинного розриву сеча через катетер не виходить або виділяється слабким струменем, має домішки крові.

Ретроградна цистографія дозволяє диференціювати непроникаючі і проникаючі, внутрішньоочеревинні і позаочеревинні розриви сечового міхура, виявляти розташування сечових затьоків і приблизне місце розриву. Ознакою позаочеревинного розриву є накопичення рентгеноконтрастної речовини в навколоміхуровій клітковині, внутрішньочеревинній, черевній порожнині, головним чином в одному з бічних каналів у вигляді смуги з випуклим зовнішнім і фестончастим внутрішнім контурами, у вигляді суцільної маси над сечовим міхуром чи в міхуровопрямокишковій ямці. При відриві шийки сечового міхура на ретроградній уретрограмі спостерігається затьок рентгеноконтрасної речовини за межі контурів сечівника біля його внутрішнього отвору.

Лікування. У разі повного закритого пошкодження сечового міхура, потрібне негайне хірургічне втручання. При внутрішньому розриві виконують широку лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини, визначають ділянку пошкодження. Після операції на органах черевної порожнини (ушивання рани печінки, резекція кишки, ушивання стінки кишки чи рани брижі тощо), якщо немає сечової інфільтрації, рану сечового міхура ушивають дворядним кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки. У сечовий міхур вводять катетер з двома ходами чи дві поліетиленові трубки, через які протягом 6-8 діб зрошують антисептичним розчином. При сечовій інфільтрації, а також поєднаних чи множинних пошкодженнях, операцію закінчують накладанням надлобкового сечоміхурового дренажу – епіцистомією.

У разі позаочеревинного повного розриву сечового міхура оголюють його надлобковим екстраперитонеальним доступом, ретельно оглядають (ревізують) і ушивають дворядним кетгутовим швом. Обов’язково виконують дренування шляхом епіцистостомії. При множинних розривах передньої чи передньобічної стінки сечового міхура і відсутності сечової інфільтрації в навколоміхуровий простір додатково вводять дві і більше дренажних трубок. У інших випадках обов’язково дренують навколоміхурову клітковину через затильний отвір.

Ятрогенні пошкодження сечового міхура виникають під час гінекологічних операцій та видалення пахвинної грижі.

При видаленні прямої пахвинної грижі або великої за розміром, коли частина сечового міхура міститься в мошонці, він теж може пошкоджуватися. Тому при будь-якій пахвинній грижі перед операцією треба переконатись, що не змістився сечовий міхур.

У деяких випадках пошкоджується не сам сечовий міхур, а випинання його стінки (дивертикул), який розташований безпосередньо біля грижового мішка.

При пораненні сечового міхура треба ушити дефект і відвести сечу.

Відкриті пошкодження

За характером виникнення відкриті пошкодження сечового міхура можуть бути: вогнестрільні, колото-різані й рвано-забиті. Особливо тяжкий перебіг мають рвано-забиті пошкодження, які спостерігаються при відкритому переломі кісток таза, супроводжуються розривом сечового міхура і часто ускладнюються остеомієлітом.

Залежно від пошкодження черевної стінки виділяють внутрішньочеревні, позаочеревинні та змішані пошкодження сечового міхура. За видом пошкодження розподіляють на дотичні, наскрізні та сліпі. Відкриті пошкодження сечового міхура нерідко поєднуються з травмами інших органів.

Клінічні проявиколото-різаних та рвано-забитих ран такі ж, як і закритих пошкоджень. Основними ознаками відкритого пошкодження сечового міхура є порушення акту сечовипускання та гематурія.

Позаочеревинні поранення сечового міхура більш як у 50% випадків поєднуються з пошкодження кісток таза. Одночасно може травмуватись пряма кишка та інші органи черевної порожнини.

Клініка вогнестрільних поранень сечового міхура тяжка. Часто спостерігається шок. Перебіг залежить від характеру ураження (внутрішньо- чи позаочеревинне), величини дефекту стінки сечового міхура, наявності поєднаних уражень. Сеча затікає не по міжфасціальних проміжках, як при закритих пошкодженнях сечового міхура, а у різних напрямках, оскільки є багато ранових ходів.

У діагностиці відкритих пошкоджень важливу роль відіграє рентгенологічне дослідження. На оглядовій рентгенограмі іноді помітне стороннє тіло. Досі інформативним способом діагностики є висхідна або низхідна цистографія.

Лікування хворих з відкритими пошкодженнями сечового міхура полягає в хірургічній обробці ран, лапаротоміЇ, ушиванні дефекту стінки сечового міхура й забезпеченні відтоку сечі. При позаочеревинному розриві потрібне дренування сечових патьоків, тазової клітковини через затульний отвір за Буяльським-Мак-Уортером чи Кольцовим.

Прогноз при різних видах пошкодження сечового міхура, у разі своєчасної операції, сприятливий.

Розділ ІІІ. післяопераційний період, ускладнення та догляд за хворими

Починається з моменту закінчення операції і продовжується до встановлення працездатності хворого чи переводу його на інвалідність. Післяопераційний період умовно підрозділяють на 3 фази: рання (перші 3-4 дні після операції), одужання (до виписки хворого зі стаціонару) та реабілітація чи амбулаторне лікування.

Хірургічна операція та наркоз є серйозним випробуванням для організму, яке веде до конкретних патофізіологічних змін в організмі, порушення стану нервової системи, обміну речовин, дихання, кровообігу та ін. Ступінь цих змін залежить не тільки від операційної травми, але й від передопераційної підготовки, наркозу, режиму харчування хворого, догляду за ним.

Навіть при нормальному перебігу післяопераційного періоду спостерігаються явища як у рані, так і з боку загального стану організму. Ступінь цієї реакції залежить не тільки від основного захворювання та характеру операції, але й від фізичного та психологічного стану хворого.

Після операції хворі потрапляють у відділення чи у палату інтенсивної терапії та реанімації. У реанімаційних відділеннях чи у палатах інтенсивної терапії є апарати, котрі дозволяють реєструвати частоту пульсу, його ритм, ЕКГ, параметри дихання, артеріальний та центральний венозний тиск, тиск у легеневій артерії та його похідні. Експрес-лабораторія дає інформацію про рівень гемоглобіну, гематокриту, білків, електролитів, ОЦК, кислотно-лужного стану, білірубіну, сечовини, цукру, протромбіну та ін. Періодичну інформацію збирають не рідше 3 разів на добу, а при необхідності і частіше, контролюючи таким чином стан хворого та ефективність інтенсивної терапії.

У тих випадках, коли хворі потребують екстреної допомоги, у палатах інтенсивної терапії є апаратура для ШВЛ, набори для трахеотомії та венесекції, апарат для дефібриляції серця, набір лікарських препаратів та трансфузійних середовищ та ін.

Інтенсивна терапія у післяопераційному періоді складається з таких заходів:

1. Боротьба з болем та профілактика шоку. Використовуються знеболюючі засоби (промедол, морфін), електроанальгезія, перідуральна анестезія та ін. Профілактика пізнього шоку складається з достатньої передопераційної підготовки, ефективного знеболювання під час операції, поповнення крововтрати та втрати рідини. Нерідко операційна травма призводить до розвитку гострого психозу. У цьому випадку хворих ізолюють. Для того, щоб зняти збудження, уводять аміназин, натрію оксибутірат, хлоралгідрат у клізмі, призначають снодійні засоби.

2. Відновлення серцево-судинної діяльності та усунення порушень мікроциркуляції. У післяопераційному періоді у хворого може розвинутися колапс – гостра судинна недостатність. Хворий блідий, пульс ниткоподібний, кінцівки холодні, артеріальний тиск значно знижений, можлива втрата свідомості. Хворим уводять строфантин, кокарбоксілазу, глюкозу з аскорбіновою кислотою, вітаміни групи В. У важких випадках – преднізолон, гідрокортизон, інфузія поліглюкіну, реополіглюкіну. Нерідким ускладненням є міокардіальна недостатність. У хворих з’являються ядуха, ціаноз, гіпотензія чи нестабільний артеріальний тиск, тахікардія, підвищення центрального венозного тиску. У цій ситуації необхідно уводити глікозиди, курантіл, кокарбоксілазу. Для покращення коронарного кровообігу хворим призначають нітрогліцерин. При прогресуванні міокардіальної недостатності вводять великі дози кортикостероїдів, стимуляторів b-адренорецепторів (новодрін, ізопротеранол, допамін) з вазодилататорами з групи гангліо-блокаторів (гігроній, бензогексоній) чи нітратів (нітрогліцерин, нітропрусид).

Розлади мікроциркуляції характеризуються тим, що шкірні покриви набувають землистого чи блідо-сірого кольору з мармуровим малюнком, на дотик холодні, вологі. З біохімічних змін слід відмітити метаболічний ацидоз та накопичення лактату. Для усунення цих порушень велике значення має нормалізація об’єму циркулюючої крові. З цією метою використовують неогемодез та реополіглюкін у сполученні з гепарином, компламіном, тренталом.

Тромбоемболічні ускладнення спостерігаються часто у хворих з захворюваннями серця, судин, легенів при порушенні трофіки судинної стінки. Тривалі оперативні втручання, зневоднення, запальні процеси, тривалий постільний режим призводять до зростання вмісту фібриногену та збільшення згортання крові.

Емболія легеневої артерії – суворе ускладнення раннього післяопераційного періоду. Виникає звичайно на 6-10 день після операції внаслідок різких рухів чи напруження при спробі підіймання з постелі. Розрізняють три форми емболії: блискавична, гостра, підгостра.

При блискавичній формі емболії з’являється раптово ядуха, різкий ціаноз, швидке зникнення свідомості, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск не визначається. При гострій формі відмічаються ознаки правошлуночкової недостатності, раптовий напад болю за грудиною та у ділянці серця; почуття здавлення у грудях, задишки, ціаноз, неспокій, пітливість, тахікардія. При підгострій формі біль у грудній клітці має тупий характер. Він посилюється при диханні, з’являється кашель, кровохаркання, випіт у плевральній порожнині, хрипи у легенях, розвивається інфаркт-пневмонія.

Лікування. При блискавичній формі – інкубація, штучна вентиляція легень, непрямий масаж серця та термінова емболектомія в умовах штучного кровообігу. У випадках менш бурхливого початку захворювання – суворий постільний режим з підвищеним головним кінцем ліжка (коли не визначаються ознаки судинної недостатності), інгаляція кисню. Для зменшення болю вводять анальгін, промедол, омнопон внутрішньовенно. Гарну дію чинить 1% розчин папаверину (2-3 мл), 0,1% атропіну сульфат, 2,4% еуфіліну (10 мл) внутрішньовенно.

У комплексі лікування емболії суттєве значення мають антикоагулянти, фібринолітичні засоби та активатори фібринолізу.

1. Протягом 3-4 годин 15000 ОД гепарину, 30000 ОД фібринолізину та 2 мл 2,5% розчину нікотинової кислоти внутрішньовенно зі швидкістю 20-30 крапель на хвилину. У важких випадках інфузії фібринолізину слід повторити через 6-8 годин. Гепарин вводять 5000-10000 ОД внутрішньом’язово чи внутрішньовенно через 4-6 годин протягом 10-12 днів в залежності від часу згортання крові, фраксипарін – 1-2 рази на добу.

2. З 8-12 днів лікування додають непрямі антикоагулянти: дикумарін, неодикумарін, сінкумар, маркумар, варфарін, омефін, нафталін, слідкуючи за їх дією по загальному аналізу сечі та протромбіновому індексу (останній знижують до 40-50%). Підтримуючі дози непрямих антикоагулянтів необхідно призначати від 6 тижнів до 6 місяців.

3. Прямі та непрямі активатори фібринолізу: урокіназа – 50000 ОД, трипсин – 5мг 2 рази на добу, стрептокіназа – 250000-50000 ОД, стрептаза – 750000-1000000 ОД, нікотинова кислота – 100-200 мг на добу у сполученні з гепарином.

4. Гемоділлютанти: реополіглюкін 400-800 мл на добу внутрішньовенно.

Жирова емболія зустрічається нерідко у хворих з травматичними ушкодженнями кінцівок після оперативних втручань та недостатній іммобілізації кінцівки. Емболія може настати як у легеневих венах, так і в артеріях великого кола кровообігу. Особливо небезпечна емболія судин головного мозку. Хворі неспокійні, відчувають страх. Дихання поверхневе, з’являється ціаноз, кашель з великою кількістю пінистої чи кривавої мокроти, пульс частий, артеріальний тиск знижується, свідомість затемнена. Якщо не надається швидка, ефективна лікувальна допомога, хворі вмирають.

Профілактика тромбоемболічних ускладнень починається з моменту операції: 1) старанне виконання правил асептики, антисептики, бережливе поводження з тканинами, зупинка кровотечі; 2) активне ведення післяопераційного періоду, лікувальна гімнастика у ліжку з перших днів після операції, раннє підіймання; 3) введення достатньої кількості рідини; 4) при схильності до тромбозів – введення гепарину, реополіглюкіну, нікотинової кислоти; 5) хворим з варикозним розширенням вен – еластичне бинтування кінцівок; 6) регулювання нормальної діяльності кишечнику та функцій інших органів; 7) правильна іммобілізація кінцівки при травматичних ушкодженнях та операціях на кінцівках.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 409 | Нарушение авторских прав