АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Класифікація ушкоджень підшлункової залози

1. Забиття (гематома залози при збереженій капсулі).

2. Неповний розрив паренхіми залози.

3. Повний розрив (відрив) підшлункової залози з ушкодженням панкреатичних протоків.

За анатомічною локалізацією розрізняють травму голівки, перешийка, тіла і хвоста. Тіло підшлункової залози ушкоджується найбільше часто (57,5%), що зв'язано з розташуванням його на тілах хребців.

Характерних патогномонічних ознак ушкодження підшлункової залози немає. Клінічна картина характеризується явищами шоку, перитоніту або внутрішньої кровотечі. Найбільш частими скаргами є сильні болі в епігастральній ділянці, що з'являються відразу після травми, ірадіїюють у поперек, лопатку, надключичні ділянки. Шкірні покриви бліді, нерідко відзначаються акроціаноз, гіпотензія, тахікардія. Живіт різко болісний при пальпації, напружений у надчеревній зоні, помірно роздутий, слабко бере участь у диханні. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний.

Ступінь вираженості клінічних симптомів залежить від величини травми, ушкоджень панкреатичної протоки, активований сік якої приводить до некрозу жирової тканини залози, арозії судин, гнійного панкреатиту і перитоніту.

Досить достовірними діагностичними тестами є виявлення панкреатичних ферментів у промивній рідині, отриманій з черевної порожнини за допомогою катетера, при лапароцентезі, а також лапароскопія, при якій виявляють геморагічний ексудат з високими цифрами амілази, жирові стеаронекрози, гематоми в зоні малого сальника і кореня брижі поперечно-обідкової кишки.

Певні діагностичні труднощі можуть бути і під час оперативного втручання. Слід пам'ятати, що в ранній термін після травми підшлункової залози в черевній порожнині ще немає вогнищ жирового некрозу, нерідко відсутній випіт, а гематоми розцінюють як забиття органів, або розриви дрібних судин брижі кишки або сальника. Тому, проводячи ревізію органів черевної порожнини з приводу закритої тупої травми живота, завжди необхідно з особливою старанністю провести ревізію всієї панкреатодуоденальної зони з обов'язковим оглядом підшлункової залози.

Виявлений геморагічний випіт у черевній порожнині повинний бути терміново досліджений на наявність у ньому ферментів підшлункової залози. При наявності непрямих ознак травми підшлункової залози або навіть при їхній відсутності обов'язок хірурга - широко розкрити чепцеву сумку шляхом розсічення шлунково-обідкової зв'язки і зробити детальну ревізію підшлункової залози.

Характер і обсяг оперативного, утручання залежать від важкості стану хворого і виду ушкодження підшлункової залози. При забитті залози з метою профілактики післяопераційного панкреатиту необхідно зробити парапанкреатичну блокаду 0,25% розчином новокаїну в кількості 60-80 мл з 50-100 тис. ОД контрикалу, трасилолу або гордоксу (до 200 тис. ОД) і дренувати чепцеву сумку. Дренування чепцевої сумки здійснюють силіконовими або цигаркоподібними дренажами, виведеними через контрапертуру черевної стінки праворуч або ліворуч, а нерідко і по обидва боки аксилярної лінії або в поперекових ділянках.

Поверхневі розриви і поранення тканини підшлункової залози ушивають або, після ретельного гемостазу, обмежуються їхнім дренуванням (В. Т. Зайцев із співавт., 1989). Слід однак відзначити, що до ушивання неповних і невеликих дефектів паренхіми залози потрібно відноситися з обережністю. Глибокі проколи голкою, проведення і зав'язування швів приводять до додаткової травми тканини залози, порушення кровопостачання і блокування окремих ділянок протокової системи залози з наступним розвитком деструктивного панкреатиту. Особливо недоцільні шви при розривах з роздрібленними нежиттєздатними краями. Поверхневі дефекти можна обробити клеєм МК-6, а при дифузійних помірних кровотечах - тампонувати марлевими тампонами і дренувати хлорвініловими дренажами, виведеними через контрапертуру вищеописаним способом. При роздрібленні хвостового відділу залози його ревізують. Одночасно роблять спленектомію. Такий же спосіб застосовують при повному поперековому розриві підшлункової залози. Перевагу надають її лівосторонній резекції. Ранова поверхня проксимальної частини залози, що залишається, ушивається окремими швами і перитонізується сальником. Головна панкреатична протока перев'язується. Ділянку культі дренують цигаркоподібним дренажом або двома силіконовими трубками, виведеними через контрапертуру у лівій поперековій ділянці.

В окремих випадках можна виконати органозберігаючу операцію - первинну панкреато- і вірсунгопластику (зшивання проксимальної і дистальної частин залози і вірсунгової протоки). Ці операції можливі при достатній кваліфікації хірурга, що оперує, у тих випадках, коли рана підшлункової залози чиста, краї її не імбібовані кров'ю, відсутні гематома або некроз залози. При невеликих крайових некрозах травмованих тканин залози роблять її ощадливе висічення за типом первинної хірургічної обробки і після ретельного гемостазу застосовують пластику протоки і залози. Операція менш травматична, ніж дистальна резекція, однак повинні бути вироблені чіткі показання, інакше розвиваються такі грізні післяопераційні ускладнення, як панкреонекроз, нориці, кісти.

При значних травмах голівки підшлункової залози в ургентному порядку не слід робити резекцію голівки або панкреатодуоденальну резекцію. У таких випадках доцільно надійно дренувати ділянку голівки залози і заочеревинну клітковину цигаркоподібними дренажами, тампонами, досить широкими за діаметром силіконовими трубками. З метою декомпресії жовчних шляхів накладають холецистостому. Операцію рекомендується закінчувати катетеризуванням правої шлунково-чепцевої артерії для пролонгованої внутрішньоартеріальної інфузії лікарських препаратів. З цією метою у великому сальнику поблизу від воротаря виділяють праву шлунково-чепцеву артерію, під яку підводять дві лігатури. Проксимальніше накладеної лігатури роблять поперечну артеріотомію і вводять тонкий катетер, який фіксують до стінки артерії синтетичною ниткою. Артерія дистальніше катетера перев'язується. Катетер додатково фіксується до шкіри. У післяопераційному періоді крапельно або фракційно внутрішньоартеріально вводять інфузат, що складається з 60 мл 0,25% розчину новокаїну, 50 тис. ОД контрикалу, 25 мг гідрокортизону, 2 мл но-шпи, 2 мл піполфену і 1000 ОД гепарину. Внутрішньоартеріально можна вводити антибіотики, цитостатики й інші препарати. Після ліквідації запального процесу припиняють введення антикоагулянтів, після чого катетер витягають.

У післяопераційному періоді продовжують боротьбу з токсемією і порушенням гомеостазу. Призначають місцеву і загальну антиферментну та антибіотикотерапію, переливання крові і кровозамінювачів, білкові препарати, сольові розчини, спазмолітики, знеболювальні і серцеві засоби. Чепцева сумка зрошується антисептиками та антибіотиками.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 402 | Нарушение авторских прав