АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Билет № 23. 1. Столбняк. Патогенез. Клиника

1. Столбняк. Патогенез. Клиника. Лечение – острое инфекционное заболевание, обусловленное воздействием на организм экзотоксина столбнячной палочки с преимущ. поражением нервной системы, характ. тоническими и судорожными сокращениями поперечно-полосатых мышц.

Этиология. Возбудитель — Clostridium tetani — спорообраз. бактериям Гр+ анаэроб.

Патогенез. Споры столбнячной палочки, попадая в благоприятные анаэробные условия через дефекты кожных покровов, прорастают в вегетативные формы и выделяют экзотоксин, которы состоит из трех фракций (тетаноспазмин, тетаногемолизин и протеин, усиливающий синтез ацетилхолина). Токсин гематогенным, лимфогенным и периневральным путями проникает и фиксируется в нервной ткани. Избирательно блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотонейроны, нарушая координацию эфферентных рефлекторных дуг, вызыв. тоническое напряжение. Длительные сокращения мышц приводят к гипертермии и энерготратам, способствующим развитию метаболического ацидоза. Ацидоз усугубляется дыхательной недостаточностью, вызываемой уменьшением минутного объема вентиляции легких за счет тонического напряжения диафрагмальных и межреберных мышц.

Блокада нейронов ретикулярной формации ствола мозга способствует торможению парасимпатич. нс, и приводит к поражению дых и сосудодвигательного центров в стволе головного мозга.

Инкуационный период от 1 до 21 сут (в среднем 1—2 нед), Начинается остро, на фоне удовлетворительного самочувствия. Перв. симптом триада - тоническое напряжение (тризм) жевательных мышц с затруднением открывания рта, «сардоническая улыбка» вследствие спазма мимической мускулатуры и дисфагия в результате сокращения мышц глотки. Поражение мускулатуры по нисходящему типу. Ригидность затылочных мышц, запрокидывание головы назад, переразгибание позвоночника (опистотонус), выпрямление конечностей. Тоническое напряжение захватывает межреберные мышцы и диафрагму. Гипертермия, потливость, гиперсаливация, тахикардия и углубление гипоксии. Отмечаются затруднения мочеиспускания и дефекации вследствие спазма мышц промежности. Со стороны внутренних органов специфических изменений нет. Очаговые и менингеальные симптомы отсутствуют. Сознание ясное в течение всего заболевания.

По степени распространенности выделяют генерализованный и местный столбняк в двух клинических формах: локальное поражение в области раны (местный гипертонус и локальные судороги) и бульбарный столбняк с поражением центров продолговатого мозга с избирательным поражением мышц лица, шеи, глотки и гортани, сосудодвигательного и дыхательного центров.

По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Легкая форма столбняка встречается нечасто. Классическая триада симптомов выражена слабо. Приступы судорог либо отсутствуют вовсе, либо возникают с частотой нескольких раз в течение суток. Лихорадка на субфебрильном уровне, тахикардия выявляется редко. Длительность болезни — до 2 нед. Среднетяжелая форма характ. развитием поражения мышц с типичной симптоматикой, тахикардией и подъемом температуры тела до высоких цифр. Частота судорог не превышает 1—2 раза в час, длительность не более 15-30 с. Осложнения не возникают, а продолжительность острого периода болезни — до 3 нед. Тяжелая форма симптоматика заболевания резко выражена, лихорадка постоянная и высокая, приступы судорог частые (через каждые 5-30 мин) и продолжительные (до 1-3 мин) с выраженной гипоксией, поражением сосудодвигательного центра (тахиаритмии, неустойчивое артериальное давление), присоединением пневмонии не менее 3 нед.

Летальный исход может наступить на высоте судорог от асфиксии вследствие спазма мышц гортани в сочетании с уменьшением легочной вентиляции из-за напряжения межреберных мышц и диафрагмы. Чаше всего причиной смерти является непосредственное поражение ствола мозга с остановкой дыхания или сердечной деятельности. В периоде поздней реконвалесценции признаки инфекционно-токсического миокардита (тахикардия, глухость сердечных тонов, умеренное расширение границ сердца) и астеновегетативного синдрома, сохраняющиеся в течение 1—3 мес. При отсутствии осложнений наступает полное выздоровление.

Осложнения: Пневмония. Гнойные осложнения в виде абсцессов и флегмон в области ворот инфекции, возможно присоединение септических осложнений. Перелом тел позвонков, отрыв мышц от мест прикрепления, разрывам мышц передней брюшной стенки и конечностей. Компрессионные деформации позвоночника. Мышечные контрактуры.

Диагностика: бак. методы (микроскопия мазков-отпечатков, гистологическое исследование тканей, иссекаемых при хирургической обработке ран, посевы раневого отделяемого на питательные среды в анаэробных условиях)

Лечение. Диета высококалор. (№ 11т или зондовая). Противопролежневые матрацы и регулярный массаж грудной клетки. Этиотропная терапия: 50-100 тыс. ЕД противостолбнячнной сыв. или 900 Ед противостолбнячного иммуноглобулин в/м, 1 раз

Антибиотики при тяж. ф. для проф.и леч.пневмоний и сепсиса. полусинтетич. пенициллинам (ампиокс 4 г/сут, карбеницил-лин 4 г/сут), цефалоспоринам II и III поколений (цефотаксим-клафоран, цефтриаксим-лонгацеф в дозе 2-4 г/сут, цефуроксим 3 г/сут), фторхинлонам (ципрофлоксацин 0,4 г/сут).

Активная противосудорожная терапия, коррекция гипоксии и нарушений гомеостаза.

При лег. и средн.ф. парентерал. нейролептики (аминазин до 100 мг/сут, дроперидол до 10 мг/сут), транквилизатор (седуксен — до 40—50 мг/сут), хлоралгидрата (до 6 г/сут, в клизмах). с наркотическими анальгетиками (нейролептанальгезия), антигистаминными препаратами (димедрол 30—60 мг/сут, пипольфен и супрастин 75—150 мг/сут), барбитуратами (тиопентал-натрий и гексенал до 2 г/сут). в/м или в/в в 3—4 приема.

При тяж.ф. миорелаксанты, ИВЛ. Предпочтительно использование антидеполяризующих миорелаксантов длительного действия (тубокурарин 15—30 мг/ч, аллоферин 0,3 мг/(кг • ч), ардуан 0,04—0,06 мг/(кг • ч), тракриум 0,4—0,6 мг/(кг • ч). Коррекцию гомеостаза

Профилактика. В календаре прививок предусмотрена 3-кратная вакцинация детей с интервалом 5 лет. Используют столбнячный анатоксин или АКДС. Экстрен. профил. гетерогенную противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 ME или высокоактивный человеческий противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 300 ME. активная иммунизация столбнячным анатоксином в дозе 10—20 ME.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 630 | Нарушение авторских прав