 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОДПосле изучения темы студент должен знать: • особенности течения вторичного сифилиса: периодичность активных и скрытых периодов, сроки их начала и продолжительность: • клинические признаки и особенности высыпаний вторичного периода си- филиса; • различия в проявлениях вторичного свежего и вторичного рецидивного сифилиса; • методику опроса и объективного обследования больного с подозрением на вторичный сифилис; уметь: • распознавать проявления вторичного сифилиса на коже и слизистой оболочке полости рта; • провести дифференциальную диагностику проявлений вторичного сифилиса на коже и слизистой оболочке полости рта с дерматозами, имеющими с ним внешнее сходство. Вторичный период сифилиса характеризуется следующим комплексом клинических проявлений: пятнистый сифилид (сифилитическая розеола), папулезный сифилид, папуло-пустулезный сифилид, сифилитическая алопеция (облысение), сифилитическая лейкодерма (пигментный сифилид). Сифилиды вторичного периода сифилиса характеризуются следующими общими признаками:
оболочках и в складках, где элементы склонны к мацерации, эро-зированию и образованию вегетации); 2) доброкачественностью течения (в большинстве случаев не оставляют рубцов и атрофии); 3) генерализованным характером (высыпания располагаются повсеместно, на любом участке кожи и слизистых оболочек); 4) отсутствием признаков острого воспаления; 5) отсутствием субъективных ощущений (кроме высыпаний, располагающихся в складках); 6) изолированным (фокусным) расположением, отсутствием тенденции к периферическому росту (он наблюдается лишь при условии раздражения по- верхности элементов - в складках и на слизистых оболочках); 7) истинным полиморфизмом высыпаний (пятна, папулы, реже - папу-ло-пустулы). Пятнистый сифилид, или сифилитическая розеола (syphilis maculosa, roseola syphilitica) - наиболее частое и, как правило, наиболее раннее проявление вторичного периода заболевания. Розеола наблюдается у 75-80% пациентов: практически у всех больных вторичным свежим, реже вторичным рецидивным сифилисом. Розеолезная сыпь появляется постепенно, толчкообразно, по 10-12 элементов в день, зачастую незаметно как для больного, так и для врача. Высыпание достигает полного развития за 8-10 дней, существует в среднем без лечения 3-4 недели, иногда меньше или, наоборот, больше - до 1,5-2 месяцев. Розеолезная сыпь разрешается бесследно. Сифилитическая розеола представляет собой гиперемическое воспалительное пятно. Цвет розеолы варьирует от бледно-розового до насыщенно-розового, иногда с синюшным оттенком. Чаще всего она имеет бледно-розовую, «блеклую» окраску. Длительно существующая розеола приобретает желтовато-бурый оттенок. При витропрессии недавно появившаяся розеола полностью исчезает, а по прекращении давления появляется вновь. Лишь при надавливании на розеолу, существующую более 1,5 недель, на месте розового остается желтоватое пятно, обусловленное распадом эритроцитов и образованием гемосидерина. Размер пятен колеблется от 2 до 25 мм, в среднем 5-10 мм. Очертания розеолы округлые или овальные, границы нечеткие. Пятна не обладают периферическим ростом, не сливаются, не сопровождаются субъективными ощущениями. Шелушение отсутствует даже во время разрешения. Розеолезная сыпь локализуется преимущественно на боковых поверхностях туловища, груди, в верхней части живота. Высыпания могут наблюдаться также на коже верхней части бедер и сгибательной поверхности предплечий, изредка - на лице. Пятнистые сифилиды при вторичном свежем и рецидивном сифилисе отличаются (табл. 17.1). Однако иногда при ранних рецидивах сифилиса рецидивная розеола представляется обильной, мелкой, яркой, и в то же время отмечается группировка, а часто и кольцевидное расположение элементов. В таких случаях при проведении дифференциальной диагностики между вторичным свежим и рецидивным сифилисом приходится принимать во внимание не только клинические проявления болезни, но и косвенные критерии: данные анамнеза, конфронтации, величины титров серологических реакций.
разновидности: 1. Элевирующая (возвышающаяся) розеола (roseola elevata) (син.: уртикар-ная розеола (roseola urticata), экссудативная розеола (roseola exudativa)) - при этой форме пятна представляются несколько возвышающимися над уровнем кожи и становятся похожими на уртикарную сыпь при крапивнице. От волдыря отечные пятна элевирующей розеолы отличает отсутствие зуда и длительное существование. При этой форме розеолы расширению сосудов сосоч-кового слоя дермы сопутствует периваскулярный отек. Элевирующая розеола наблюдается, как правило, при вторичном свежем сифилисе. Кроме того, типичная розеола может приобрести элевирующий характер на фоне первых инъекций пенициллина, что следует расценивать как очаговое проявление реакции обострения Яриша-Герсгеймера. Такая элевирующая розеола существует недолго (несколько часов, редко сутки), после чего вновь приобретает типичный вид. 2. Сливная розеола (roseola confluens) возникает при очень обильном высыпании пятен, которые вследствие обилия сливаются между собой и образуют сплошные эритематозные участки. Сливной характер розеола приобретает чаше всего у больных вторичным свежим сифилисом, а также на фоне реакции обострения. 3. Фолликулярная розеола (roseola follicularis) (син.: зернистая розеола (roseola granulata), точечная розеола (roseola punctata)) - редкая разновидность, представляющая собой как бы переходный элемент между розеолой и папулой. При этом на фоне обычного розового пятна имеются мелкие фолликулярные медно- красного цвета узелки в виде точечной зернистости. Они возникают в результате образования периваскулярных инфильтратов в области волосяных фолликулов. 4. Шелушащаяся розеола - казуистически редкое исключение из классического правила, согласно которому шелушение розеолы исключает ее сифилитическую природу. Данная атипичная разновидность характеризуется появлением на поверхности пятнистых элементов пластинчатых чешуек, напоминающих смятую папиросную бумагу. Центр элемента при этом представляется несколько запавшим. Дифференциальную диагностику сифилитической розеолы проводят с пятнистыми высыпаниями при токсикодермий, с диссеминированными высыпаниями розового лишая Жибера (pityriasis rosea Gibert), с отрубевидным (разноцветным) лишаем (pityriasis versicolor), с мраморностью кожи, с пятнами от укусов лобковых вшей
заболеваниях (краснухе, кори, брюшном и сыпном тифе). Пятнистые высыпания при токсикодермий характеризуются следующими особенностями: • острым началом и быстрым развитием; • жжением и зудом кожи в очагах поражения; • ярко-розовой и красной окраской, иногда с синюшным оттенком; • тенденцией к периферическому росту и слиянию пятен, особенно в складках - в подмышечных впадинах, в области локтевых сгибов, в подколенных ямках; нередко в складках токсическая розеола может приобретать геморрагический характер; • склонностью к шелушению, которое становится особенно обильным в период разрешения токсикодермий; • анамнестическими указаниями на возникновение высыпаний после приема лекарственных препаратов, недоброкачественной пиши и т. п. Трудности для дифференциальной диагностики с сифилитической розеолой могут представлять также диссеминированные высыпания розового лишая Жибера (pityriasis rosea Gibert) в первые дни после их появления. Розовый лишай характеризуется: • остро возникающим симметричным высыпанием на туловище, реже конечностях мелких пятен, которые иногда несколько возвышаются над уровнем кожи; окраска пятен вначале розовая или красная, через несколько дней их центральная часть слегка западает и приобретает желтоватый оттенок; при этом пятна напоминают «медальоны» - их периферическая часть представлена ярко-розовой каймой, а центральная - бледная; • пятна имеют округлую или овальную форму, на туловище ориентированы длинным диаметром по метамерам (расположение элементов напоминает «новогоднюю елку»); • пятна растут по периферии, постепенно увеличиваясь до 2-3 см в диаметре; • высыпания иногда сопровождаются зудом; • через несколько дней начинается характерное шелушение пятен - они покрываются тонкой гофрированной роговой пленкой, которая в дальнейшем в центральной части распадается на мелкие отрубевидные чешуйки, а по периферии сохраняется узкая каемка отслаивающегося рогового слоя эпидермиса, обращенная к центру; • у половины больных за 1-2 недели до возникновения диссеминирован-ной сыпи появляется одиночная «материнская бляшка», локализующаяся чаше всего на боковой поверхности туловища и представляющая собой овальное розовое с желтоватым оттенком пятно размером приблизительно 1,5 х 3 см и более с тонкой пластинчатой желтоватой чешуйкой, сморщенной подобно смятой папиросной бумаге; • высыпания розового лишая существуют дольше, чем сифилитическая розеола - не менее 6-8 недель. Мраморная кожа (cutis marmorata) возникает в результате просвечивания расширенных поверхностных капилляров кожи. Марморесценция появляется под влиянием холода: кожа покрывается петлистым рисунком в виде синюшно-розовых полос и пятен неравномерной величины, чередующихся с участками просветления.
в крупных петлях синюшно-розового цвета заключены белые пятна. Иногда цианотичные пятна имеют тенденцию к слиянию. Марморесценция исчезает через несколько минут после адаптации кожи к холоду, а также при ее энергичном растирании ладонью или согревании. Сифилитическая розеола в этих случаях становится еще более яркой и отчетливо выраженной. В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики между мра- морностью кожи и сифилитической розеолой можно использовать пробу, предложенную 3. И. Синельниковым: при внутривенном введении 3-5 мл 0,5-1% раствора никотиновой кислоты сифилитическая розеола становится более яркой и заметной в результате значительного расширения сосудов в очагах поражения (реакция «воспламенения»), а мраморный рисунок не изменяется. Розеола обычно становится отчетливее также в начале лечения больного - на фоне реакции обострения Яриша-Герсгеймера. В связи с усилением воспаления в области сифилитических высыпаний розеола приобретает более насыщенный розово- красный цвет. Кроме того, во время реакции обострения пятнистый сифилид может появиться на участках кожи, где его не было до начала лечения. При отрубевидном (разноцветном) лишае (pityriasis versicolor) преимущественно на коже шеи, плечевого пояса, груди, спины, верхней трети плеча возникают невоспалительные пятна различных оттенков коричневого цвета - цвета «кофе с молоком». Иногда пятна отрубевидного лишая имеют розоватый оттенок (pityriasis versicolor rosea), что усиливает их сходство с пятнистым сифилидом. В отличие от сифилитической розеолы, эти пятна: • вначале располагаются в устьях волосяных фолликулов и имеют величину 1-2 мм, затем за счет периферического роста и слияния образуют обширные очаги с полициклическими очертаниями; • всегда шелушатся; мелкое отрубевидное шелушение обычно бывает ма- лозаметным и выявляется при поскабливании очагов поражения скальпелем или смазывании йодной настойкой или анилиновыми красителями; при этом разрыхленный, пронизанный грибами роговой слой в очагах поражения более интенсивно воспринимает краситель и пятна окрашиваются в более темный цвет по сравнению с окружающей кожей. Наряду с пятнами цвета «кофе с молоком» на коже больных отрубсвид-ным лишаем можно обнаружить белые гипопигментные пятна на месте разрешения старых очагов (постпаразитарная лейкодерма). Высыпания отрубевидного лишая существуют длительно - месяцы и годы. В сомнительных случаях прибегают к микроскопическому исследованию роговых чешуек с поверхности очагов поражения, в которых обнаруживают скопления спор и мицелий возбудителя болезни - Pityrosporum orbiculare. Пятна от укусов площиц (maculae coeruleae) появляются на месте укусов лобковых вшей (Pediculi pubis, Phthirius inguinalis), которые, переползая из области лобка к подмышечным впадинам, по пути своего следования оставляют пятна от укусов. Пятна локализуются на коже лобка, внутренних поверхностей бедер, на животе, на боковых поверхностях туловища, на груди, около подмышечных впадин. Количество их обычно невелико, поэтому в таких случаях может возникнуть необходимость проведения дифференциальной диагностики с рецидивной розеолой.
обнаруживаться на всем кожном покрове. При распознавании пятен от укусов площиц, помимо их типичной локализации, необходимо учитывать следующие особенности: • пятна имеют синюшный или серовато-фиолетовый оттенок, а не розовый, характерный для сифилитической розеолы; • пятна имеют правильные очертания, обычно более крупные размеры, чем пятна сифилитической розеолы; • пятна носят геморрагический характер и поэтому не исчезают при диаскопии в отличие от гиперемических пятен сифилитической розеолы, которые при надавливании исчезают и затем быстро появляются вновь; • в центре некоторых пятен удается обнаружить чуть заметную геморрагическую точку от укуса вши. Установлению диагноза помогает обнаружение у больного лобковых вшей, однако следует учитывать, что лобковая вшивость может обнаруживаться у больного сифилисом и как сопутствующее заболевание. Пятнистый сифилид слизистых оболочек (syphilis maculosa mucosae). Розео- лезные элементы на слизистой оболочке полости рта редко располагаются изолированно - чаше они сливаются с образованием эритемы в области небных дужек, мягкого неба, язычка и миндалин. Такие сплошные очаги поражения называются эритематозной сифилитической ангиной (angina syphilitica erythematosa) у которая может быть как односторонней, так и двухсторонней. При эритематозной сифилитической ангине отечность миндалин отсутствует, зона эритемы представляется резко отграниченной от окружающей нормальной слизистой оболочки. Цвет эритемы застойно-красный, иногда она имеет медный оттенок. Поражение не вызывает субъективных ощущений или они незначительны: дискомфорт при глотании, небольшая болезненность. Разрешение эритематозной ангины начинается с центральной части. Эритематозную сифилитическую ангину следует дифференцировать от обычного катарального тонзиллита, при котором отмечаются боль в горле, отечность миндалин, ярко-красный цвет эритемы, повышение температуры тела и общие симптомы интоксикации. Пятнистые высыпания на слизистой оболочке рта при токсикодермии отличаются от пятнистого сифилида обширностью поражения, которое обычно захватывает не только дужки и миндалины, но и щеки, язык и другие участки, а также наличием субъективных ощущений - выраженного жжения, болезненности. Часто на фоне гиперемированной отечной слизистой оболочки возникают пузыри, быстро превращающиеся в болезненные эрозии. При так называемом «горле курильщика» слизистая оболочка неба, язычка, дужек, задней стенки глотки имеет застойно-синюшный цвет, границы эритемы нечеткие, на ее фоне видна сеть расширенных кровеносных сосудов. Папулезный сифилид (syphilis papulosa) является не менее частым, чем си- филитическая розеола, проявлением вторичного периода заболевания, однако если розеола чаще наблюдается у больных вторичным свежим сифилисом, то папулезный сифилид - у больных вторичным рецидивным сифилисом. Папулезный сифилид встречается и при вторичном свежем сифилисе, в этом случае папулы обычно появляются спустя 1-2 недели после возникновения розеолезной сыпи и сочетаются
одновременно, толчкообразно, достигая полного развития через 10-14 дней, после чего существуют в течение 4-8 недель, поэтому у одного и того же больного можно наблюдать элементы на различных стадиях развития. Первичным морфологическим элементом папулезного сифилида является дермальная папула, резко отграниченная от окружающей кожи, правильно округлых или овальных очертаний. По форме она может быть полушаровидной с усеченной вершиной (т. е. верхняя часть ее плоская, нижняя геометрически круглая - «плоскогорье») или остроконечной. Цвет элемента вначале розово-красный, позднее становится желтовато-красным (цвет полированной меди) или синюшно-красным («ветчинным»). Консистенция папул плотноэластическая. Элементы располагаются, как правило, изолированно, но при локализации в складках и раздражении наблюдается тенденция к их периферическому росту и слиянию. В отдельных случаях, разрастаясь по периферии, папулы разрешаются в центре, что приводит к образованию различных фигур. Субъективные ощущения отсутствуют (кроме случаев расположения элементов в складках), но при надавливании на центр недавно появившейся папулы тупым зондом отмечается резкая болезненность (симптом Ядассона). Поверхность недавно появившейся папулы выглядит гладкой, блестящей, как бы полированной. Через несколько дней папула начинает шелушиться, покрываясь по всей поверхности тонкими прозрачными чешуйками, не скрывающими основной цвет элемента. Шелушение в центре папулы заканчивается раньше, чем на периферии, в результате чего после отторжения центральных чешуек по краю элемента остается ободок подрытого рогового слоя эпидермиса («воротничок Биетта»). Шелушение папулы является признаком ее разрешения, одновременно окраска элемента начинает бледнеть. Затем папула постепенно «оседает», уплощается и рассасывается, а на ее месте остается небольшая буроватая пигментация кожи, со временем бесследно исчезающая. Папулезный сифилид при вторичном свежем сифилисе отличается от такового при рецидивном (табл. 17.2). Однако вторичный свежий сифилис может начаться с появления сгруппированных папулезных элементов, напоминающих высыпания при вторичном рецидивном сифилисе.
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1316 | Нарушение авторских прав |
1) высокой контагиозностью (особенно заразны высыпания на видимых слизистых
Помимо типичного розеолезного сифилида, различают его атипичные
с ней (пятнисто-папулезный сифилид). Папулезные сифилиды возникают на коже не