АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лимфомэ (lymphoma) кожи - первично возникающая в коже злокачественная пролиферация лимфоидных клеток или их производных - плазматических клеток

В 1,5-2 раза чаще лимфомы кожи (ЛК) регистрируются у мужчин. Обычно заболевание возникает после 40 лет, хотя в последнее время наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости среди лиц молодого и даже детского возраста.

Классификация. Единой общепринятой классификации ЛК не существует. Большинство патологов европейских стран пользуются Кильской классификацией, в основе которой лежит морфологическая характеристика опухолевых клеток. По Международной гистологической классификации опухолей кожи (1980) Л К относят к опухолям гемопоэтической и лимфоидной ткани. Н. С. Потекаев и И. П. Приколаб (1987) предложили классификацию Т-кле-точных ЛК, разделив их на лимфомы с низкой, средней и высокой степенью злокачественности.

В клинике дерматовенерологии СПГМУ им. акад. И. П. Павлова используется в практической работе оригинальная клинико-морфологическая классификация лимфом кожи (Разнатовский И. М., 1984, 1987). По этой классификации ЛК разделяются на Т-клеточные лимфомы кожи низкой степени злокачественности: лимфоцитарные полиморфноклеточные (грибовидный микоз - классическая форма),

лимфоцитарные мономорфноклеточные (пят-нисто-бляшечная форма;

эритродермическая форма с длительным предэритродермическим периодом; пойкилодермическая форма; узелковая форма «лимфоматоидный папулез»), пролимфоцитарные (пятнисто-инфильтратив-ная форма; узловатая форма); Т- клеточные лимфомы кожи высокой степени злокачественности: лимфобластные и недифференцируемые с выраженным клеточным атипизмом (узелково-бляшечная, диссеминированная форма; ин-фильтративно-узловатая форма; лимфосаркома кожи; эритродермичсская форма с коротким предэритродермическим периодом, вариант - синдром Сезари); В-клеточные лимфомы кожи: плазмоцитома кожи (первично кож- ная, солитарная).

Лимфомы кожи низкой степени злокачественности. Для этих Л К характерно медленное прогрессирование опухолевого процесса. Генерализация, в результате которой в процесс вторично вовлекаются лимфатические узлы, внутренние органы, а иногда и костный мозг, наступает обычно спустя много лет.

Клиническая картина. На протяжении ряда лет лимфоцитарные ЛК проявляются малохарактерными пятнисто-шелушащимися поражениями кожи, реже узелками, внешне напоминающими некоторые дерматозы воспалительной природы: экзему, экзематид, парапсориаз и др. Начинаются эти ЛК с пролиферации сравнительно высокодифференцированных лимфоидных клеток, внешне не отличающихся от нормальных малых лимфоцитов. Патомор-фологически обнаруживаются лишь

некоторые косвенные признаки нарушения их дифференцировки.

Пролимфоцитарные ЛК в начале своего развития характеризуются пятнисто- инфильтративными и узловатыми высыпаниями, патоморфологическую основу их составляет преимущественная пролиферация пролимфоцитов.

Лимфомы кожи высокой степени злокачественности. Эти Л К начинаются с

пролиферации лимфоидных клеток типа пролимфоцитов, лимфобластов, атипичных клеток с выраженной митотической активностью.

Клиническая картина. Эти формы Л К проявляются склонными к распаду распространенными высыпаниями узелков и бляшек, а также единичными, быстро некротизирующимися инфильтратами или узлами, в ряде случаев - эритродермией с коротким предэритродермическим периодом. В зависимости от формы длительность этих ЛК составляет от нескольких месяцев до 5 лет. Летальный исход наступает от интоксикации, нередко при явлениях генерализации процесса.

Плазмоцитома кожи. Термин «плазмоцитома» (миеломная болезнь) применяется в настоящее время для всей группы опухолевых процессов в системе плазматических клеток. Участие кожи в этом заболевании может быть вторичным - в качестве кожного синдрома генерализованной формы илаз-моцитомы, и в форме первично возникающей в коже солитарной опухоли - первичной плазмоцитомы кожи. Это редкая форма ЛК. Метастазирует в ре-пюнарные лимфатические узлы и внутренние органы.

Клиническая картина. Проявляется одиночными или множественными плоскими или узловатыми инфильтратами красного, темно-красного и коричневого цвета. Локализуется плазмоцитома на лице, туловище, конечностях.

Патоморфология. При ЛК низкой степени злокачественности в коже об- наруживаются лишь некоторые признаки нарушения дифференцировки лим- фоцитов; при ЛК высокой степени злокачественности - пролимфоциты, лимфобласты, атипичные клетки с выраженной митотической активностью. При плазмоцитоме кожи диффузный пролиферат состоит почти исключительно из плазматических клеток как обычного строения, так и атипичных. Последние имеют разную величину и форму, нередко несколько ядер и признаки митотической активности.

Диагностика ЛК, особенно низкой степени злокачественности, представляет значительные трудности для клинициста и морфолога. Это объясняется большим разнообразием начальных проявлений ЛК и отсутствием атипизма лимфоцитов. При

трудностях верификации лимфоидных клеток используется

иммуногистохимический метод. При увеличении подкожных лимфоузлов проводится цитологическое исследование пунктата, при недостаточной ин- формативности - патоморфологическое и, при необходимости, иммуноги- стохимическое исследование лимфоузлов. При лейкемизации показано цитологическое исследование пунктата костного мозга, при недостаточной информативности этого метода - трепанобиопсия кости с патоморфологи-ческим исследованием. Электронная микроскопия используется прежде всего для выявления при ЛК клеток Сезари-Лютцнера. Генотипирование особенно важно при сомнительных Т-клеточных инфильтратах, в которых установить моноклональность значительно сложнее, чем в В-клеточных инфильтратах. При плазмоцитоме показаны исследование костного мозга, рентгенологическое исследование костей, определение содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови, белка Бенс-Джонса в моче.

В последние годы предложен ряд новых методов исследования, позволяющих с большой точностью ставить диагноз Л К даже на ранних стадиях. Среди них определение индекса контура ядра, оценка увеличения соотношения периметр

ядра/ядерная поверхность, ДНК-цитофотометрия, анализ кариоти-па, выявление

цитогенетических аномалий, многопараметная лазерная флоу-микрофлюориметрия и автоматизированный анализ изображения, проточная ДНК-цитофотометрия. Наиболее убедительным маркером злокачественности лимфоцитов является обнаружение на их мембранах ядерного антигена пролиферирующих клеток (Ki-67), а также повышенной экспрессии С-тус белков, что отражает нарушение функционирования С-тус гена, ответственного за продукцию белков, связанных с пролиферацией. Методом блоттинга и полимеразной цепной реакции удается зафиксировать переустройство структур Т-клеточного рецептора, что маркирует перегруппировку гена Т-клеточного рецептора злокачественных лимфоцитов у больных Л К на самых ранних стадиях.

Дифференциальный диагноз проводят с так называемыми доброкачественными лимфоидными инфильтрациями кожи: кольцевидной центробежной эритемой; круговидной, внезапно возникающей эритемой Гаммела; лимфо-идной инфильтрацией Джесснера-Капофа; актиническим ретикулоидом; со-литарной лимфоцитомой.

Лечение. Больным лимфоцитарными ЛК на первой стадии назначаются общеукрепляющие и неспецифическке иммуностимулирующие средства. Лечение пятнисто-бляшечной и пойкилодермической форм на второй стадии целесообразно начинать с монохимиотерапии. Препарат выбора в этом случае - проспидин. При пролимфоцитарных ЛК и плазмоцитоме кожи показана терапия проспидином или циклофосфаном. При классической форме грибовидного микоза с первых его проявлений, а также при сформировавшейся эритродермии и универсальном варианте пойкилодермической формы ЛК более целесообразно комбинированное лечение (преднизолон, проспидин или циклофосфан). При лечении больных с бляшечным поражением кожи и одиночными опухолями, когда в пролиферате кожи при патоморфологическом исследовании преобладают пролимфоциты, встречаются лимфобласты и клетки с выраженным атипизмом, наиболее эффективна курсовая комбинированная химиолучевая терапия. Интервалы между курсами составляют 2-3 месяца. При распространенном бляшечно-узловатом поражении, преобладании властных и атипичных клеток в очагах поражения кожи, а также при генерализации процесса необходимо назначать полихимиотерапию. Курсовое лечение проводится до полного разрешения поражения кожи и устранения признаков генерализации процесса. ЛК изначально высокой степени злокачественности отличаются

агрессивным течением и безусловно сразу подлежат интенсивной

полихимиотерапии. В терапии ЛК, особенно за рубежом, получила распространение ПУВА-терапия, применяющаяся как самостоятельно, так и в сочетании с

химиотерапией. Наружная терапия при ЛК является в основном симптоматической.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 749 | Нарушение авторских прав