АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Повреждения и заболевания коленного сустава

Цель занятия. Познакомить студентов с классификацией повреждений коленного сустава, научить студентов клиническому обследованию больных с травмой коленного сустава, сформировать у студентов умение проводить клиническую и рентгенологическую диагностику этих повреждений, оказывать первую врачебную помощь.

После практического занятия студент должен ЗНАТЬ:

1. Механизмы травмы и возникающие при этом повреждения коленного сустава.

2. Классификацию повреждений коленного сустава.

3. Клинические симптомы повреждений связок, менисков коленного сустава, переломов мыщелков бедра и голени, надколенника.

4. Рентгеносемиотику повреждений коленного сустава.

5. Методы дополнительной диагностики этих повреждений: пункция коленного сустава, искусственное контрастирование, артроскопия, ком-пьютерная томография.

6. Принципы оказания первой помощи при различных повреждениях коленного сустава.

7. Принципы лечения различных повреждений коленного сустава.

УМЕТЬ:

1. Выяснить жалобы и собрать анамнез у больных с травмой коленного сустава.

2. Провести осмотр больного с различными видами повреждений коленного сустава и выявить клинические симптомы, характерные для каждого повреждения.

3. Правильно интерпретировать рентгенологические данные.

4. Диагностировать различные повреждения коленного сустава.

5. Оказывать первую врачебную помощь больному с повреждениями коленного сустава.

Содержание занятия

Хирургическая анатомия коленного сустава. Классификация повреждений коленного сустава: ушиб и гемартроз коленного сустава, повреждения менисков коленного сустава (внутреннего и наружного), повреждения крестообразных связок (передней и задней), повреждения боковых (коллатеральных) связок наружной и внутренней (латеральной и медиальной), разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра, разрыв собственной связки надколенника, травматический вывих надколенника, травматический вывих голени, перелом надколенника, перелом межмыщелкового возвышения, перелом мыщелков бедренной кости и перелом мыщелков большеберцовой кости.

Классификация заболеваний коленного сустава: болезнь Кенига, болезнь Осгуд - Шлаттера (остеохондропатии), болезнь Гоффа, киста Беккера.

1. Ушиб и гемартроз коленного сустава: механизм травмы; клинические симптомы повреждения - жалобы, осмотр, пальпация, функция; рентгенологическое исследование сустава в передне-задней и боковой проекциях; повреждения коленного сустава, сопровождающиеся кровоизлиянием в полость сустава; лечение ушиба и гемартроза коленного сустава - пункция коленного сустава, техника ее выполнения, обезболивание, гипсовая иммобилизация (гипсовый тутор, задняя гипсовая лонгета), сроки ее проведения, восстановительное лечение.

2. Повреждения менисков коленного сустава: механизм травмы, патологические изменения повреждений менисков (паракапсулярный, трансхондральный разрыв, травматический синовит); клинические симптомы повреждения менисков - симптомы, характерные для травмы коленного сустава вообще, и симптомы, характерные для повреждения менисков (жалобы, осмотр, пальпация, функция); кистозное перерождение наружного мениска после травмы; рентгенологическое исследование коленного сустава в передне-задней и боковой проекциях, артроскопия коленного сустава (методика ее проведения и обнаруженные морфологические изменения); лечение - артротомия коленного сустава, менискэктомия, артроскопические операции при разрывах менисков; гипсовая иммобилизация, сроки ее проведения, восстановительное лечение.

3. Повреждения крестообразных связок (передняя и задняя): хирургическая анатомия и биомеханика крестообразных связок, механизм травмы, "несчастная триада" - повреждение передней крестообразной связки, внутреннего мениска, внутренней боковой связки; клинические симптомы разрыва крестообразных связок в остром периоде и после стихания острых явлений - общие симптомы, характерные для травмы коленного сустава, симптомы, характерные для разрыва передней и задней крестообразных связок (жалобы, осмотр, пальпация, функция); рентгенодиагностика - рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях, в боковой проекции "с нагрузкой" для выявления симптома "выдвижного ящика", артроскопическая диагностика - методика проведения и патологоанатомические данные; лечение повреждений крестообразных связок - оперативное восстановление крестообразных связок в остром и в хроническом периоде травмы (артротомия, артроскопические операции); гипсовая иммобилизация, сроки ее проведения, восстановительное лечение.

4. Повреждения боковых (коллатеральных) связок коленного сустава. Разрыв внутренней (медиальной) боковой связки и разрыв наружной (латеральной) связки: хирургическая анатомия, механизм травмы, патологоанатомические изменения, "несчастная триада"; клинические симптомы - общие симптомы повреждения коленного сустава, симптомы, характерные для разрыва внутренней и наружной боковых связок (жалобы, осмотр, пальпация, функция); рентгенодиагностика - рентгеноснимки в передне-задней и боковой проекциях, "симптом раскрываемости" щели коленного сустава на передне-задней рентгенограмме, выполненной с нагрузкой после обезболивания коленного сустава; артроскопия коленного сустава для подтверждения диагноза в остром периоде травмы.

Консервативное лечение, гипсовая иммобилизация, ее сроки, оперативное лечение в остром периоде и в позднем периоде травмы (аллопластика, операции Кэмпбелла, Эдвардса); восстановительное лечение.

5. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника: хирургическая анатомия, механизм травмы, патологические изменения, клинические симптомы повреждения (жалобы, осмотр, пальпация, функция); рентгенологические исследования в передне-задней и боковой проекциях; оперативное лечение разрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника, сроки операции, гипсовая иммобилизация и ее сроки, восстановительное лечение.

6. Травматический вывих надколенника. Классификация вывихов: боковые вывихи кнаружи (самые частые), кнутри, вертикальные, или торсионные вывихи наружные и внутренние, внутрисуставные вывихи; предрасполагающие вывиху факторы: вальгусное положение сустава и голени, уплощение наружного мыщелка бедра и его расположение кзади, физиологическая латеропозиция четырехглавой мышцы бедра, мелкая надколенная впадина; механизм травмы - прямая и непрямая травма; патологические изменения; клинические симптомы при боковых вертикальных и внутрисуставных вывихах (жалобы, осмотр, пальпация, функция); рентгенологическое исследование - передне-задняя и боковая проекции; консервативное лечение при боковых и вертикальных вывихах - обезболивание, одномоментное ручное вправление, техника вправления боковых и вертикальных вывихов, гипсовая иммобилизация, сроки ее проведения; оперативное лечение внутрисуставных вывихов надколенника - открытое вправление и сшивание разорванных сухожилий четырехглавой мышцы бедра или собственной связки надколенника; восстановительное лечение; привычный вывих надколенника, оперативное лечение привычного вывиха - операции на капсуле сустава, четырехглавой мышце бедра и собственной связке надколенника, на бугристости большеберцовой кости; остеотомия большеберцовой кости.

7. Травматические вывихи голени. Классификация вывихов: вывих голени кпереди (передние вывихи), вывих голени кзади (задние вывихи), вывих голени кнутри, вывих голени кнаружи; механизм травмы; патологоанатомические изменения - разрывы капсулы сустава, связок коленного сустава, разрывы менисков, повреждение суставного гиалинового хряща, возможность повреждения подколенной артерии и берцового нерва; клинические симптомы травматического вывиха голени (жалобы, осмотр, пальпация, функция), исследование состояния кровообращения и иннер-вации голени и стопы; рентгенологическое исследование - рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях, ангиография бедренной артерии. Лечение - обезболивание, одномоментное ручное вправление, техника вправления вывихов, гипсовая иммобилизация, ее сроки, восстановительное лечение; нарушение кровообращения в конечности - причины нарушения (спазм, тромбоз, разрыв подколенной артерии), лечение, показания к оперативному лечению.

8. Перелом надколенника. Хирургическая анатомия, биомеханика надколенника, главный и вспомогательный разгибательный аппарат коленного сустава; механизм травмы - прямой, непрямой, смешанный; классификация повреждений разгибательного аппарата коленного сустава - разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра у верхнего края надколенника (отрыв четырехглавой мышцы от надколенника), разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра на уровне надколенника, сопровождающийся переломом надколенника, разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра на уровне нижнего полюса надколенника (отрыв собственной связки надколенника), отрыв бугристости большеберцовой кости с отделением ее эпифиза, наблюдающийся у подростков (болезнь Осгуд - Шлаттера); плоскость излома - поперечные переломы, сегментарные переломы, оскольчатые переломы, вертикальные (продольные) переломы; клинические симптомы - осмотр, пальпация, функция; рентгенологическое исследование - рентгенограммы в переднее-задней и боковой проекциях, аксиальная проекция при вертикальных (продольных) переломах; консервативное лечение переломов - показания, пункция сустава, обезболивание, гипсовая иммобилизация, сроки гипсовой иммобилизации; оперативное лечение - показания, остеосинтез стягивающей петлей по методу В.Вебера (операция выбора), пателлэктомия и показания к ней; восстановительное лечение.

9. Переломы межмыщелкового возвышения. Хирургическая анатомия, механизм травмы - прямая и непрямая травма; патологическая анатомия перелома; клинические симптомы (жалобы, осмотр, пальпация, функция), рентгенологическое исследование - рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях, артроскопия, раннее оперативное лечение - репозиция перелома и фиксация межмыщелкового возвышения; восстановительное лечение.

10. Перелом мыщелков бедренной кости: механизм переломов; классификация: перелом обоих мыщелков, изолированный перелом наружного мыщелка бедра, изолированный перелом внутреннего мыщелка бедра; возможные осложнения - повреждение подколенной артерии и берцового нерва (раннее осложнение), деформирующий гонартроз (позднее осложнение).

Патологическая анатомия переломов, клинические симптомы - общие симптомы для травмы коленного сустава, симптомы, характерные для перелома мыщелков бедра (осмотр, пальпация, функция), исследование кровообращения и иннервации голени и стопы; рентгенологическое исследование в передне-задней и боковой проекциях, показания к ангиографии бедренной артерии; консервативное лечение переломов - функциональный метод, пункция коленного сустава, обезболивание, сроки скелетного вытяжения; иммобилизационный метод, пункция коленного сустава, обезболивание, гипсовая кокситная повязка, сроки гипсовой иммобилизации; оперативное лечение - показания к операции, сроки проведения операции, виды остеосинтеза мыщелков бедра; восстановительное лечение.

11. Переломы мыщелков большеберцовой кости: механизм травмы; классификация переломов: перелом обоих мыщелков, перелом наружного мыщелка, перелом внутреннего мыщелка; патологическая анатомия переломов; клинические симптомы перелома - общие симптомы травмы коленного сустава и симптомы, характерные для перелома мыщелков большеберцовой кости (жалобы, осмотр, пальпация, функция), исследование кровообращения и иннервации голени и стопы; рентгенологическое исследование - рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях, компьютерная томография, артроскопия коленного сустава, показания к ангиографии бедренной артерии; консервативное лечение - иммобилизационный метод, показания, пункция коленного сустава, обезболивание, сроки гипсовой иммобилизации; одномоментное ручное вправление, показания, методика вправления, гипсовая иммобилизация, ее сроки; оперативное лечение - показания, методика операции, способы фиксации мыщелка; восстановительное лечение.

Примечание. Переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей могут сопровождаться повреждениями менисков, крестообразных и боковых связок коленного сустава, что необходимо учитывать при изучении вышеуказанных переломов.

12. Киста Беккера: патологическая анатомия кисты Беккера, клиническая картина, диагностика; оперативное лечение.

13. Болезнь Кенига - клиновидная остеохондропатия суставных поверхностей, этиология, патогенез, патологические изменения, локализация, стадии течения заболевания по клиническим, анатомическим и рентгенологическим изменениям; диагностика - клиническая, рентгенологическая, артроскопия; консервативное лечение, показания к оперативному лечению, объем оперативного вмешательства, восстановительное лечение.

14. Болезнь Осгуд - Шлаттера - остеохондропатия бугристости большеберцовой кости. Этиология, патогенез, значение травмы в развитии заболевания, патологические изменения в области бугристости, возраст заболевших; клинические симптомы, клиническое течение заболевания, рентгенологические симптомы, консервативное лечение, показания к оперативному лечению.

15. Болезнь Гоффа - хроническая гиперплазия крыловидных складок коленного сустава: хирургическая анатомия, этиология и значение травмы, патогенез заболевания - склеротическое перерождение подсиновиальной жировой ткани; клинические симптомы болезни Гоффа, рентгенологические исследования - передне-задняя и боковая проекции, артроскопия; показания к оперативному лечению.

16. Пункция коленного сустава: показания к диагностической и лечебной пункции сустава, методика проведения пункции сустава у наружного или внутреннего края верхнего полюса надколенника, введение в полость сустава раствора новокаина.

17. Артроскопия коленного сустава: устройство артроскопа - световая система, оптическая система, система для наполнения жидкостью и промывания; инструменты, необходимые для выполнения хирургических операций; обезболивание при артроскопии; доступ для артроскопии; методика проведения артроскопии, показания к артроскопии сустава; противопоказания к артроскопии, возможные осложнения при артроскопии; что можно осмотреть при артроскопии коленного сустава, заболевания коленного сустава и повреждения, диагностируемые при артроскопии. Первая медицинская и первая врачебная помощь при повреждениях коленного сустава.

Примечание. Деформирующий артроз коленного сустава (гонартроз) изучается в теме "Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов".

Ситуационные задачи:

► Больной К.,28 лет. Обстоятельства травмы: подскользнулся и при этом резко согнул правую ногу. Жалобы на боли в коленном суставе, особенно при сгибании, в положении «на корточках», не может полностью разогнуть ногу в коленном суставе из-за резкой боли. При осмотре: пальпация медиальной щели болезненна, чувствительность здесь же повышена, контуры сустава сглажены, надколенник баллотирует, ходит с опорой на палочку.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Ваш план лечебных мероприятий в амбулаторных и стационарных условиях.

► Прием в поликлинике. Больной П. 37 лет. Изолировщик кабельного завода.

Жалобы на боли в левом коленном суставе на протяжении последнего года после травмы при падении с велосипеда. Отмечает частые боли в суставе, "блокады", появление выпота и боли. Боли возникают после работы, или во время ее. Иногда отмечает под кожей наличие "инородного тела". При осмотре: уверенная отечность левого коленного сустава. Небольшое баллотирование надколенника. Временами ощущает "хруст" в суставе.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Предложите план лечения данного заболевания.

3. Ваши соображения и рекомендации для амбулаторного и стационарного лечения.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1285 | Нарушение авторских прав