АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задачи

РЕШИТЕ ЗАДАЧИ

Задача №1.

Больная С., 46 лет, поступила в неврологическое отделение МГКБ им. Н.И.Пирогова с жалобами на упорную головную боль, снижение остроты зрения, онемение в правой руке.

Из анамнеза известно, что почувствовала головную боль 2 недели назад, лечилась по поводу остеохондроза шейного отдела позвоночника в поликлинике, состояние не улучшалось, появилось снижение зрения, онемение в правой руке. Доставлена в п/п б-цы для уточнения диагноза и лечения. Неврологический статус: сознание ясное, положение активное, речь не изменена, глазные щели и зрачки D=S, фотореакция сохранена, нистагма нет. Лицо симметрично, Язык по средней линии, Глоточные рефлексы сохранены, Объем движений полный, Сила мышц достаточна, Тонус мышц не изменен. В позе Ромберга неустойчива. ПКП, ПНП выполняет удовлетворительно..Рефлексы с рук D>S, с ног D=S. Кистевых и патологических стопных рефлексов не выявлялось. Пальпация тригеминальных точек безболезненна, глазных яблок болезненна слева. Нечеткая гипестезия справа. Тазовые функции сохранены.

Данные обследования:

ОАК в динамике: Hb -78-г/л, Эр-3,95х106/л, Тромбоциты: 269х103/л. э1%, п1%, с53%, л37%, м8%, СОЭ 27-26-22 мм/ч, Биохимия крови:, Сахар крови 5,5 ммоль/л, об. белок 71,6 г/л, Сыв.железо – 3,0 ммоль/л, ОЖСС – 92,3,мочевина – 4,0 ммоль/л, билирубин – 17,3 ммоль/л, АлАТ-0,3 ммоль/л, АсАТ-0,1 ммоль/л, ХС – 9,8 ммоль/л.Фибриноген 2,8 г/л, К – 4,6 ммоль/л, Na-141,7 ммоль/л.

В динамике: МНО-1,02-1,03-1,03-2,05, АЧТВ 44,0-32,7-38,3-44,1-28,1-44,0 ПО- 1,09, ПВ-15,1

УЗДГ: интракраниальный кровоток без особенностей, несколько повышен тонус сосудов. По интракраниальным венам кровоток минимальный. По прямому синусу кровоток не лоцируется. Позвоночные вены полнокровны.

УЗДГ в динамике: отмечается положительная динамика по венам Розенталя нарастание кровотока (вероятно признак разрешения тромбоза). Артериальный кровоток без особенностей – высокий, соответствует возрастной норме.

Ассиметрия кровотока по ПА-справа ниже, не исключен стеноз.

ОАМ: цвет-с/ж, уд вес – 1010, Ph – слабо кислая, Эп – 1-2 в п/з, лейкоциты – 3, слизь +.

ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 107. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Окулист: заcтойные диски зрительных нервов OS

Терапевт: см. сопутствующий диагноз

УЗИ внутренних органов и гениталий: умеренные диффузные изменения поджелудочной железы.

Гинеколог: см. сопутствующий диагноз.

ФГДС: Хронический гастрит активная фаза воспаления, 1 тип интенсивности воспаления.

Стернальная пункция: мегакариоцитарный росток слабо функционирующий.

Остальное в пределах нормы.

Нейрохирург: больной проведено МРТ исследование головного мозга.

Показаний к нейрохирургическому лечению нет.

ВОПРОСЫ:

1. Какой неврологический синдром у больной? Как правильно сформулировать диагноз?

2. Какие методы исследования подтверждают диагноз.

3. Назначьте лечение и дайте рекомендации по дальнейшему ведению больной.

Задача №2.

Больная К., 50 лет, находилась в неврологическом отделении МГКБ им.

Н.И.Пирогова. Поступила с жалобами: неловкость в левой руке, ноге, головную боль, головокружение, повышение АД, снижение памяти на настоящие события, плаксивость, раздражительность, плохой сон.

Неврологический статус: сознание ясное, положение активное, речь - дизартрия, глазные щели и зрачки D=S, фотореакция сохранена, нистагма нет.

Лицо асимметрично за счет небольшой сглаженности левого угла рта. Язык по средней линии, глоточные рефлексы сохранены. В прбе Баре-Мингацинни левые конечности удерживает ниже правых. Сила мышц в левой руке и ноге - 4 балла. Тонус мышц снижен. В позе Ромберга пошатывается. ПКП, ПНП выполняет удовлетворительно, неуверенно слева. Рефлексы с рук S>D, с ног D=S. Кистевых и патологических стопных рефлексов не выявлялось.

Пальпация тригеминальных точек безболезненна, глазных яблок б/болезненна.

Нечеткая гипестезия слева.

Данные обследования:

ОАК: Hb -124 г/л, Эр-4,37, Тромбоциты: 404. СОЭ 12 мм/ч

Биохимия крови: Сахар крови 5,5 ммоль/л, об.мочевина – 5,09ммоль/л,

билирубин – 7,1 ммоль/л, АлАТ-11,4ммоль/л, АсАТ-17,9ммоль/л, Холестерин – 8,82 ммоль/л, в-ЛП – 80 ед.

МНО 0,92-099, АЧТВ 32,1-33,7, ПВ 10,8 ПТИ 111,9 %

УЗДГ: начальные атеросклеротические изменения спектра ЛСК.

Относительное снижение перфузии по левым СМА, ВСА, НСА. Легкая дисциркуляция по позвоночным артериям и венам.

ЭХО-ЭС:Смещения стрединных структур нет. Легкое расширение боковых желудочков.

ОАМ: цвет-с/ж, уд вес – 1012, Ph – слабо кислая, Эп – 8-9 в п/з, лейк – 1-2, оксал +

ЭКГ: Синусовый ритм 71. ЭОС не отклонена. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Окулист: ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.

Терапевт: см. сопутствующий диагноз

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте неврологический синдром и клинический диагноз.

2. Назначьте дифференцированное лечение.

3. Дайте рекомендации по дальнейшему ведению больного.

Задача №3.

У больной А., 56 лет жалобы на нарушение слуха, больше на левое ухо, чувство головокружения предметов влево, тошноту, позывы на рвоту.

Анамнез заболевания: Со слов больной 16.01.08 г. вечером внезапно появились вышеперечисленные жалобы, думала «все пройдет», сегодня муж купил таблетки, назначенные врачом, после приема их появилась тошнота, рвота, вызвала СМП, доставлена в п/п н/о, госпитализирована. Анамнез жизни: В детстве отит правого уха. Другой анамнез не известен.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Кожа бледная, сухая, слизистые сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм рт ст., пульс ритмичный 68 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов не слышно, чдд 18 в мин. Живот мягкий, не увеличен в объеме, б/б. Тазовые функции не расстроены.

Неврологический статус: Сознание – ясное. Эмоционально лабильна.

Ориентирована в месте, времени, себе. Речь правильная, громкая. Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Фотореакции сохранены. Глазодвижения достаточные.

Нистагм крупноразмашистый горизонтальный вправо. Конвергенция ослаблена. Лицо асимметричное за счет сглаженности правой носогубной складки. Язык по средней линии. Глоточные равны. В пробе Баре-Мингацинни конечности удерживает на одном уровне. Сила мышц одинакова.

Тонус мышц одинаков. В позе Ромберга стоит, пошатываясь. ПНП выполняет.

ПКП выполняет. Рефлексы с рук с расширенной рефлексогенной зоной, без четкой разницы сторон. Рефлексы с ног с расширенной рефлексогенной зоной D=S. Кистевые рефлексы abs. Рефлексы орального автоматизма выражены.

Патологические стопные abs. Пальпация глазных яблок безболезненна.

Тригеминальных точек безболезненна. Менингиальные симптомы отрицательны. Чувствительность болевая сохранена Тазовые функции не расстроены.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования нужно назначить больному?

3. Препарат выбора при синдроме головокружения.

Задача №4.

Больной Я., 33 лет доставлен в больницу с жалобами на сильную головную боль, тошноту. В анамнезе: перенес «менингит» (лечили в течение 2 недель в больнице, спинномозговую пункцию не производили). С тех пор повторяются судорожные припадки, начинающиеся с ауры («эхо в голове»), появления слабости в ногах, поворота головы и глаз вправо, затем больной утрачивает сознание, у него возникают общие судороги, сопровождающиеся прикусом языка, иногда непроизвольным мочеиспусканием.

При поступлении: общее состояние тяжелое, оглушение, отвечает на вопросы односложно, нарушена речь. Умеренно выражена ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Мидриаз слева.

Симптом Гертвига—Мажанди. Сглажена правая носогубная складка.

Смещение М-эха слева направо 7 мм. На глазном дне изменений не выявлено. Спинномозговая пункция: цереброспинальная жидкость с примесью крови, вытекает под давлением: 350 мм вод. ст.

1. Сформулируйте предположительный клинический и топический диагноз.

2. Назначьте обследование и лечение.

Задача №5.

Больной Д., 20 лет, заболел остро: среди полного здоровья возникли резкая головная боль, тошнота, рвота, развился менингеалъный синдром, появились оглушенность, дезориентированностъ во времени, окружающей обстановке, периодические приступы психомоторного возбуждения, температура тела 38 °С.

АД 200/120 мм рт. ст. Очаговой полушарной симптоматики и стволовых расстройств не было.

Анамнез: Со слов родственников в течение 5-ти месяцев у больного отмечались приступы онемения в правых конечностях и редкие приступы утраты сознания с судорогами в конечностях. Не обследовался. При спинномозговой пункции в цереброспинальной жидкости обнаружена значительная примесь крови, гипертензия до 300 мм вод.ст. При проведении обследования состояние больного резко ухудшилось оглушенность сменилась сопором, развился левосторонний гемипарез, увеличилась выраженность менингеальных симптомов, появились двусторонние патологические стопные рефлексы. На ЭЭГ: выраженная межполушарная асимметрия, преобладание медленной низкоамплитудной патологической активности в левом полушарии и признаки ирритации стволовых структур. Смещения М-эхо не выявлено. Признаков застоя сосков зрительных нервов не было.

1. Сформулируйте предположительный клинический и топический диагноз.

2. Назначьте обследование и лечение.

Задача 6.

Больной В., 39 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль, головокружение, нарушение походки. При поступлении: оглушенность, адинамия, пульс 52 в минуту, ритмичный; АД 110/90 мм рт. ст. Горизонтальный нистагм с ротаторным компонентом при взгляде вправо. Сглажена правая носогубная складка. Менингеальный синдром. Двусторонний стопный рефлекс Бабинского, больше выраженный справа. Выраженная атаксия при проведении пальце-носовой и пяточно-коленной проб справа. М-эхо не смещено, признаки гидроцефалии. При люмбалъной пункции получена цереброспинальная жидкость, окрашенная кровью, давление жидкости 200 мм вод. ст.

1. Сформулируйте предположительный клинический и топический диагноз.

2. Назначьте обследование и лечение.

Задача 7.

Больной К., 56 лет доставлен бригадой скорой помощи в больницу из дома. Со слов родственников страдает гипертонической болезнью в течение ряда лет. Последнее время отмечались подъемы артериального давления до 260/110 мм рт.ст., которые сопровождались «онемением» в левой половине тела.

Сегодня утром, перед уходом на работу почувствовал резкую головную боль, после чего упал и потерял сознание. При поступлении: состояние тяжелое, гиперемия лица, пульс 52 в 1 минуту, ритмичный, АД 180/100 мм рт.ст., дыхание шумное, «парусит» левая щека, в неврологическом статусе – кома I, на болевые раздражители вялая флексорная реакция в правых конечностях, глазные яблоки повернуты вправо, зрачки D>S, фотореакция сохранена, сухожильные и периостальные рефлексы D<S, снижен тонус мышц в левых конечностях, ригидность мышц затылка на 4 поперечных пальца, положительный симптом Кернига, патологические рефлексы не вызываются.

ЭХОЭГ – смещение М-эха влево на 8 мм.

1. Сформулируйте предположительный клинический и топический диагноз.

2. Назначьте обследование и лечение.

3. Показана ли больному люмбальная пункция?

ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ

1.А, Б, В, Г, Д, Ж

2. А, Б, В, Г, Е, Д, Ж

3. А, Б, В, Е

4. Очаговых над общемозговыми

5. малый инсульт, ишемический инсульт средней тяжести, тяжелый инсульт

6.характеризуется незначительно выраженной неврологической симптоматикой, полностью регрессирующей в течение 3 нед. с момента развития инсульта

7. атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, по типу гемореологической микроокклюзии, лакунарный

8. состояние, при которых развивается клиника острого нарушения мозгового кровообращения, а при аутопсии не обнаруживается

макроскопических морфологических изменений, которые могли бы объяснить клинические проявления

9. А, Б, В, Г

10. Д

11. А, Б, Г, Д

12. А, В

13. А, Б, В

14. наличие в разных отделах мозга очагов ишемического и геморрагического характера

15. А, В

16. догеморрагический, геморрагический, постгеморрагический

17. А, В, Г

18. Б, В, Г

19. А, Б

20. Б, В, Г

21. 3 часов

22. А, Б, В, Г, Д, Е

23. А, Б, В

24. А, Б, В, Г, Д, Е

25. А, Б, Г

26. А, В, Г

27. А

28. А, В

29. Б, Г

30. В

31. А, В

32. В

33. Б

34. А, В

35. окуло-пирамидный

36. отсутствие пульсации внутренней сонной артерии на шее в сочетании с парезом противоположных конечностей

37. А, Б, В

38. Б

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ

Задача 1.

1. Сенсо-пирамидный дефицит справа. Застойные диски OU. Цефалгия. Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения по типу тромбоза поперечного, сигмовидного синуса, луковицы яремной вены слева.

2. Сопутствующий диагноз: Хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести. Хронический гастрит активная фаза воспаления, 1 тип интенсивности воспаления. Фиброматоз матки, хронический геморрой.

3. Лечение основного заболевания: а) таблетированые – аспирин, циннаризин, варфарин, темпалгин, б) иньекционно – реополиглюкин, пентоксифиллин, гепарин, ампициллин, глицерин, анальгин+новокаин+димедрол, эуфиллин.

4. Рекомендации:

1. Наблюдение невролога по м/ж.

2. Варфарин 2 таблетки утром постоянно под контролем МНО;

3. Сорбифер 0,2 по 1 таблетке 2 раза в день длительно;

4. Ноотропы и сосудистые средства курсами.

Задача 2.

1. Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии. Поздний восстановительный период. Дисциркуляторная энцефалопатия (гипертоническая, атеросклеротическая) П стадии. Легкий левосторонний гемипарез. Дизартрия. Умеренные когнитивные нарушения. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь Ш ст, 2 ст., ОВР. Гипертоническое сердце. СНо. Хронический пиелонефрит, латентное течение, вне обострения.

Гиперхолестеринэмия.

2. Лечение: таблетированые – курантил,атенолол, энам. Иньекционно – анальгин+новокаин+димедрол, магнезия, цитофлавин, папаверин, пирацетам, В1, В6.

3. Рекомендации:

1. Наблюдение невролога по м/ж.

2. Антигипертензивная терапия – постоянно + нифедипин при повышении АД диастолического выше 100 мм рт ст.

3. Цитофлавин по 1 таб 2 раза - 1 мес.

4. Курантил 50 мг по 1 таб утром - постоянно

5. Фезам по 1 таб 2 раза – 1 мес.

6. Церебролизин, актовегин, мексидол – курсами.

7. ЛФК, массаж левых конечностей – курсами.

8. Опра 20 мг утром - 1 мес.

9. Симвастатин 1 таб на ночь 1 мес, контроль холестерина крови, АД, МНО, АЧТВ.

Задача №3.

1. Диагноз: Дисциркуляторная атеросклеротическая эцефалопатия П стадии. Кохлеовестибулярный и астено-невротический синдром.

2. МРТ головного мозга, электронистагмография, консультация лор.

3. Бетасерк 24 мг 2 раза 1 месяц.

Задача №4.

1. Диагноз: повторное субарахноидальное кровоизлияние.

С учетом наличия адверсивных припадков можно предположить наличие у больного артериовенозной мальформации в левой лобно-теменной области головного мозга.

2. Лечебные мероприятия – дифференцированное и базисное лечение геморрагического инсульта. В конце геморрагического периода выполнение операции внутрисосудистой эмболизации артериовенозной мальформации.

Задача №5

1. Диагноз: массивное субарахноидальное кровоизлияние, отек головного мозга. С учетом наличия в анамнезе сенсорных Джексоновских припадков со вторичной генерализацией и результаты ЭЭГ, можно предположить наличие у больного артериовенозной мальформации в левой теменной области головного мозга. Необходимо проведение КТ головного мозга и ангиографического обследования.

2. Лечебные мероприятия – дифференцированное и базисное лечение геморрагического инсульта. В конце геморрагического периода выполнение операции внутрисосудистой эмболизации артериовенозной мальформации.

Задача № 6

1. У больного объемный процесс правого полушария мозжечка, сопровождающийся мозжечковой атаксией. С учетом массивного субарахноидального кровоизлияния, можно предположить наличие у больного артериовенозной мальформации правого полушария мозжечка. Наличие проводниковых пирамидных расстройств говорит о возможном спазме артерий вертебро-базиллярного бассейна.

2. Необходимо проведение КТ головного мозга и ангиографического обследования. Лечебные мероприятия – дифференцированное и базисное лечение геморрагического инсульта. В конце геморрагического периода выполнение операции внутрисосудистой эмболизации артериовенозной мальформации.

Задача № 7

1. У больного геморрагический инсульт, вероятно с формированием внутримозговой гематомы в правом полушарии головного мозга.

2. Необходимо проведение КТ головного мозга. Лечебные мероприятия – дифференцированное и базисное лечение геморрагического инсульта. При наличии показаний – оперативное лечение, удаление внутримозговой гематомы.

3. Люмбальная пункция противопоказана из за наличия смещения срединных структур на ЭХО-ЭГ, что говорит о наличии супратенториального объемного процесса (гематома, очаг геморрагического пропитывания).

Приложение 1

Шкала Ханта и Хесса для определения степени тяжести больных геморрагическим инсультом и субарахноидальным кровоизлиянием

Степень Клиническая характеристика

1-я Бессимптомное течение или нерезкая головная боль и нерезко выраженные оболочечные симптомы

2-я Умеренная или сильная головная боль; выраженные оболочечные симптомы; отсутствие неврологического дефицита, кроме пареза черепных нервов (глазодвигательные расстройства)

3-я Нарушение сознания до степени сомнолентности, спутанность сознания (дезориентация в месте и времени) или легкий неврологический дефицит

4-я Сопор; умеренно выраженный или глубокий гемипарез; ранняя децеребрационная ригидность; выраженные симптомы вегетативной дисрегуляции

5-я Глубокая кома; децеребрационная ригидность, признаки агонии

Литература при подготовке к занятию

1. Трошин В.Д., ГустовА.В. Острые нарушения мозгового кровообращения. //Руководство, 3-е издание, переработанное и дополненное. МИА. - М., 2006.

2. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы. – Н.Новгород, 1992

3. Гусев Е.И. Острые нарушения мозгового кровообращения, М.Мед. 2007.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 2978 | Нарушение авторских прав