АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Между моментом заражения и временем появления характерных клинических симптомов ВИЧ–инфекции существует скрытый

Между моментом заражения и временем появления характерных клинических симптомов ВИЧ–инфекции существует скрытый, бессимптомный период развития болезни. Одно из самых трудных для человека свойств этой инфекции — сильно различающийся по продолжительности у разных людей инкубационный период. Продолжительность последнего зависит от дозы полученного при заражении вируса, исходного состояния здоровья человека, наличия других вирусных и бактериальных инфекций, образа жизни. Среднестатистически распределение пациентов по продолжительности инкубационного периода ВИЧ–инфекции выглядит следующим образом:

· у 10% болезнь развивается до стадии СПИД в первые 2–3 года от момента заражения. Таких пациентов называют быстрыми прогрессорами;

· у 80–85% людей болезнь развивается до стадии СПИД в пределах 10 лет. Таких пациентов называют типичными прогрессорами;

· у 5–10% инфицированных людей клинические симптомы отсутствуют в течение 7–10 лет и сохраняется стабильный уровень Т4–лимфоцитов в крови. Таких пациентов называют непрогрессорами.

Клинически болезнь классифицируют на 3 категории (по реестру CDCP) по манифестации индикаторных болезней и числу CD4⁺ T–лимфоцитов в периферической крови (табл. 12.2).

Самым ранним проявлением острой ВИЧ–инфекции, которое удаётся диагностировать приблизительно в 70% случаев, бывает гриппоподобный синдром. Его симптомы: лихорадка, фарингит, лимфаденопатия, артралгия, миалгия, недомогание (вплоть до угнетения сознания), анорексия. Со стороны нервной системы: головная и ретроорбитальная боль, симптомы менингоэнцефалита, периферическая нейропатия, радикулопатия, брахиальные невриты, когнитивные и аффективные расстройства. Со стороны кожи: эритематозная макулопапулярная сыпь, розеолоподобная сыпь, диффузная крапивница, десквамация, алопеция, кожно-слизистые ульцерации. Со стороны ЖКТ: кандидоз ротовой полости и глотки, тошнота, рвота, диарея. Со стороны дыхательной системы — кашель.

Таблица 12. 2. Классификация клинических стадий (1–3) и категорий (А, В, С) ВИЧ–инфекции (по CDCP от 1993 г. )

Гриппоподобный синдром саморазрешается и наступает многолетний бессимптомный период.

Индикаторные болезни клинических категорий А, В и С по данным CDCP от 1993 г. и динамика их манифестации приведены в табл. 12.3.

Таблица 12. 3. Ориентировочная типичная динамика манифестации индикаторных заболеваний при СПИД

Категория А. Бессимптомная. Либо персистирующая дольше 3 мес генерализованная лимфаденопатия без видимых признаков других инфекций.

Категория В.

· Бациллярный ангиоматоз. Кандидоз орофарингеальный.

· Кандидоз вульвовагинальный, персистирующий, торпидный к традиционной терапии.

· Цервикальная дисплазия или цервикальная карцинома. Лихорадка (38,5 °C) или/и диарея более 1 мес. Лейкоплакия полости рта.

· Герпеc опоясывающий, более двух эпизодов в год. Тромбоцитопения. Листериоз.

· Пельвиоцеллюлит, тубоовариальные абсцессы.

Категория С.

· Кандидозы бронхов, трахеи, лёгких.

· Кандидоз пищевода.

· Цервикальный рак, инвазивный.

· Кокцидиоидомикоз, диссеминированный или экстрапульмонарный.

· Криптококкоз, экстрапульмонарный.

· Криптоспороидоз, хронический кишечный (более 1 мес).

· Цитомегаловирусные инфекции (за пределами печени, селезёнки, лимфатических узлов).

· Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения.

· ВИЧ–энцефалопатия.

· Простой герпес: изъязвления долее 1 мес, с локализацией в бронхах, лёгких или пищеводе.

· Гистоплазмоз, диссеминированный или экстрапульмонарный.

· Изоспориоз, хронический кишечный (более 1 мес).

· Саркома Капоши.

· Лимфома типа Бёркетта.

· Лимфома иммунобластная.

· Лимфома мозга, первичная.

Mycobacterium avium, M. kansasii, диссеминированные или экстрапульмонарные.

Mycobacterium tuberculosis любой локализации (лёгочной или экстрапульмонарной).

Микобактерии любых других видов, диссеминированные или экстрапульмонарные.

Пневмония Pneumocystis carinii.

Пневмония рекуррентная (>2 эпизодов в год).

Прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия.

Рекуррентная септицемия, вызываемая сальмонеллами.

Токсоплазмоз мозга.

ВИЧ–wasting–синдром (синдром истощения).

Динамика содержания в крови CD4⁺ T–лимфоцитов показана на рис. 12.3.

Рис. 12. 3. Динамика содержания CD4⁺ T–лимфоцитов в крови ВИЧ–инфицированных пациентов. Ранняя фаза — гриппоподобный синдром, 2–6 нед при заражении большой дозой вируса; клинически бессимптомный период (продолжается в среднем 10 лет); симптоматическая стадия развития болезни (продолжается 2–4 года); СПИД — терминальная стадия развития болезни (продолжается 0,5–1 год).

Проявления иммунодепрессии начинаются задолго до клинической манифестации индикаторных болезней. Механизмы иммунодепрессии следующие.

На уровне CD4⁺ T–лимфоцитов.

1. Прямое цитопатогенное (разрушительное) действие ВИЧ на CD4⁺ T–лимфоциты.

2. Конкурентная блокада корецептора CD4 растворимым белком ВИЧ gp120.

3. Образование синцития.

4. Растворимый gp120, связываясь с неинфицированными Т4–лимфоцитами, превращает их в мишень для ЦТЛ и АЗКЦТ.

5. Суперантигены ВИЧ индуцируют поликлональную активацию и апоптоз T–лимфоцитов.

На уровне макрофагов.

1. Угнетение хемотаксиса.

2. Ухудшение функций АПК. Показано, что белок вируса Tat, трансактивирующий транскрипцию вирусных генов, значительно ингибирует транскрипцию и биосинтез молекул главного комплекса гистосовместимости MHC–I, следовательно, и противовирусные иммунные реакции.

3. «Ухудшение» фагоцитоза, опосредованного через Fc–peцептор.

4. «Ухудшение» всех макрофагальных бактерицидных механизмов.

На уровне CD8⁺ T–лимфоцитов. Лимфоцитоз, но постепенное ухудшение функционирования ЦТЛ.

На уровне NK. Ухудшение функционирования.

На уровне B–лимфоцитов и иммуноглобулинов. Поликлональная активация самим ВИЧ, а также EBV и CMV. Соответственно гипериммуноглобулинемия (особенно за счёт изотипов IgG1, IgG3,IgA, IgE), но снижение антительных функций сыворотки и способности к индукции антигенспецифичного гуморального ответа. Кроме этого, противовирусные АТ, связывая вирусы в комплекс, помогают им инфицировать все клетки, имеющие Fc–Рц (феномен усиления вирусной инфекции АТ).

На уровне клеток–предшественниц. ВИЧ инфицирует как стволовые кроветворные клетки, так и тимоциты и предшественники миелопоэза, чем «подсекает» кроветворение «на корню».

Кроме того, цитокины, стимулирующие развитие иммунного ответа, в ещё большей степени стимулируют репликацию ВИЧ: самым сильным стимулятором ВИЧ является TNF–a.

Динамика содержания в крови свободных вирионов, вирусных белков, противовирусных АТ и специфических анти–ВИЧ–ЦТЛ показана на рис. 12.4.

Рис. 12. 4. Динамика содержания в крови ВИЧ–инфицированных пациентов свободных вирионов, АТ к ВИЧ, специфических ЦТЛ.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 819 | Нарушение авторских прав