АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Операция вентрикулоперитонеостомии

Операция состоит из двух этапов: абдоми­нального и краниального.

Техника. Вначале проводят верхнесрединную лапаротомию. Париетальную брюшину рассе­кают в пределах не более 1 см и накладывают кисетный шов (рис. 6-28).

Затем переходят к краниальнуму этапу опера­ции. Намечают точку на коже головы на 3 см выше и на 4—5 см кнаружи-справа от наружного затылочного бугра. Силиконовый катетер прово­дят в подкожном слое по задней поверхности со­сцевидного отростка, боковой поверхности шеи, передней поверхности грудной клетки и живота, делая дополнительно 1—2 разреза длиной не бо­лее 1 см для поэтапного проведения катетера от краниального разреза к абдоминальному. К про­ксимальному концу абдоминального катетера присоединяют один из клапанов (Хакима или Ден­вера). В затылочной кости справа соответственно точке пункции заднего рога бокового желудочка накладывают фрезевое отверстие, куда устанав­ливают помпу Пуденса. После получения жидко­сти желудочковый катетер подсоединяют к вент-рикулярному концу помпы (клапана) и место соединения фиксируют шёлковой лигатурой. Из дистального конца абдоминального катетера кап­лями начинает выделяться жидкость. Надавлива-

510 <> ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

Рис.6-28. Схема операции вентрикулоперитонеостомии.

а - введение краниального конца клапанной системы в бо­ковой желудочек мозга, б - введение дистального конца труб­ки шунта в брюшную полость (Из: РомодановА.П. Атлас опе­раций на головном мозге. - М. 1977.)

ние на помпу усиливает её истечение. После это­го абдоминальный конец катетера погружают в брюшную полость. Послойно ушивают абдоми­нальную рану. Зашивают краниальный и допол­нительные разрезы.

ОПЕРАЦИЯ

ВЕНТРИКУЛОАУРИКУЛОСТОМИИ ПО ХЕЙЕРУ

Суть операции Хейера заключается в отве­дении жидкости из бокового желудочка мозга в правое предсердие (рис. 6-29).

Рис. 6-29. Этапы операции вентрикулоаурикулостомии по способу Хейера. а - схема операции; б - обнажение ярем­ной и лицевой вен на шее, введение катетера через лицевую вену в яремную вену и правое предсердие: 1 - катетер, 2 -внутренняя яремная вена, 3 - общая лицевая вена; в - про­ведение кардиального катетера через подкожный туннель с помощью зонда-проводника по направлению к помпе (Из: Ро-моданов А.П. Атлас операций на головном мозге. - М. 1977.)

Техника. Общие принципы установки клапа­нов, введения катетера в боковой желудочек, его соединение с клапаном аналогичны краниаль­ному этапу операции вентрикулоперитонеосто-мии. После закрепления клапана в трепанацион-ном отверстии на той же стороне боковой поверхности шеи на уровне угла нижней челюсти делают продольный разрез кожи длиной 3—4 см и обнажают лицевую вену (см. рис. 6-29, б).

Вверху в сторону расположения клапана в подкожном жировом слое образуют туннель, через который с помощью проксимального конца зонда-проводника проводят кардиаль-ный катетер и плотно соединяют его с пом­пой. Вскрывают лицевую вену и в её просвет вводят дистальный конец катетера вниз через верхнюю полую вену в правое ушко предсер­дия. Убедившись в правильности функциони­рования клапанной системы, на раны накла­дывают швы. Клапанная система под действием повышенного внутрижелудочкового давления обеспечивает отток ликвора из желудочков мозга в правое предсердие и препятствует рет­роградному току крови в желудочки мозга.

Операция вентрикулоцистерностомии

Суть операции заключается в том, что со­здается сообщение между полостью бокового желудочка и большой цистерной с помощью пластмассовой трубки, один конец которой вводится в задний рог бокового желудочка, а другой — в большую цистерну (рис. 6-30).

Показания. Окклюзия водопровода мозга, закрытая гидроцефалия, когда устранить при­чину окклюзии хирургическим способом не представляется возможным.

Техника. Проводят разрез мягких тканей в затылочной области по средней линии, начи­ная на 2 см выше наружного затылочного бугра и заканчивая на уровне остистого отростка C_V__VI. Соответственно месту пункции заднего рога бокового желудочка проводят дополнительный разрез и накладывают фрезевое отверстие, за­тем книзу от него в кости по направлению к затылочному отверстию, достигая его, кусачка­ми создают канавку. По средней линии над большой цистерной рассекают твёрдую оболочку головного мозга, чтобы был виден нижний край миндалин мозжечка. Во фрезевом отверстии, предназначенном для вентрикулупункции, твёр­дую мозговую оболочку рассекают линейным или крестообразным разрезом. Кору мозга в месте пункции коагулируют, затем мозговой канюлей пунктируют задний рог бокового же­лудочка. Канюлю извлекают и в этом направ­лении при помощи проволочного зонда вводят хлорвинилловую трубочку диаметром не более 2,5 мм, на боковой поверхности которой выре­зают 1—2 продольных отверстия. Трубку в фре­зевом отверстии фиксируют швом к твёрдой мозговой оболочке, после чего укладывают в костную канавку. Нижний конец трубки в об­ласти большой цистерны фиксируют швом к краям разреза твёрдой мозговой оболочки. За­шивают твёрдую мозговую оболочку. Операци­онную рану послойно ушивают.

Операция Бурденко-Бакулева

Суть операции заключается в отведении лик-вора из субарахноидального пространства спинного мозга с помощью лоскута сальника на ножке в забрюшинное пространство.

Техника. Вначале производят ламинэктомию на уровне L_I—L_II, выделяют прядь сальника, которую по созданному в забрюшинной клет­чатке туннелю подводят к субарахноидально-му пространству спинного мозга.

Операции при внутримозговых опухолях большого мозга

С точки зрения оперативной хирургии опу­холи мозга и другие очаговые объёмные про­цессы имеют много общих черт.

Хирургический доступ и объём удаления опухоли определяются её локализацией и рас­пространённостью.

Положение больного на спине (при темен­ных, височных, теменно-затылочных доступах) или на боку (при теменных, височных, темен­но-затьшочных и затылочных доступах). Кож­ные разрезы чаще линейные (в лобной и те­менной областях) и подковообразные (в височной и затылочной областях). Кожный разрез проводят с учетом того, что размеры трепанационного окна должны превышать на 1 см проекционные размеры опухоли на по­верхность черепа.

Обязательным моментом операции по по­воду внутримозговой опухоли является оценка напряжения твёрдой мозговой оболочки пос­ле вскрытия черепной коробки. Отсутствие видимой пульсации мозга и ощущение напря­жения оболочки при легком надавливании на неё служат показанием к назначению интен­сивной дегидратационной терапии или прове­дению разгрузочной люмбальной пункции. После этого вскрывают твёрдую мозговую обо­лочку, предварительно прошив и перевезав ме-нингеальные артерии. Твёрдую мозговую обо­лочку чаще всего вскрывают подковообразным разрезом. При операциях в заднелобной, лоб-но-теменной, теменной и затылочной параса-гиттальных областях используют Н-образные и Х-образные разрезы. При этом основание од­ного из лоскутов должно быть обращено к вер­хнему сагиттальному синусу. Если вскрытие производят в затылочной области Х-образным разрезом, то основание одного лоскута долж­но быть направлено к верхнему сагиттальному синусу, а основание другого — к поперечному синусу.

Разрезы коры, используемые для доступа к внутримозговым опухолям, должны обес-

печивать наибольшую сохранность функци­ональных зон мозга. Длина разреза коры, как правило, соответствует размеру опухоли. Применение современной микрохирургичес­кой техники и ультразвукового дезинтегра­тора тканей позволяет удалять крупные опу­холи после их фрагментации через небольшие разрезы (не более 2—3 см).

При любой онкологической операции, и опу­холи мозга не исключение, хорошего эффекта можно ожидать только при полном (радикаль­ном) удалении опухоли в пределах здоровых (неизменённых) тканей. Если хирург имеет дело с узловой опухолью при узкой зоне инфильтра-тивного роста, такая опухоль может быть уда­лена путем резекции узла или его аспирации после дробления. Аналогичным образом (аспи­рацией) удаляют нежизнеспособное мозговое вещество при наличии зоны его отёчного рас­плавления вокруг опухолевого узла.

Если опухоль имеет склонность к диффуз­ному росту или определяется широкая зона инфильтрации, но в пределах одной из долей мозга, необходимо производить долевую резек­цию головного мозга.

Зоны допустимой резекции долей мозга представлены на рис. 6-31.

При опухолях, расположенных в лобной доле, резекцию производят на уровне премо-торной зоны. Объём резекции может быть боль­шим, если опухоль располагается в недоминан­тном полушарии, граница резекции тогда смещается на 1,5—2 см в сторону здоровых тка­ней. Понятно, что при этом операцию можно считать более радикальной.

При опухолях височной доли в недоминант­ном полушарии граница ее резекции проходит вдоль латеральной (сильвиевой) бороды. Зона резекции при этом включает полюс височ­ной доли и распространяется к задней части

Рис. 6-31. Допустимые зоны долевых резекций полушарий большого мозга (указаны пун­ктиром), а — правого (недоми­нантного) полушария, б — лево­го (доминантного) полушария. (Из: Ромоданов А.П., Зозу­ля ЮЛ., Мосийчук Н.М., Чуш-кан Г.С. Атлас операций на голов­ном мозге. - М., 1986.)

на 5—7 см. При аналогичных опухолях в доми­нантном полушарии линия разреза мозга не должна проходить выше средней височной из­вилины.

Важно! В области височной доли располо­жено много достаточно крупных и коротких вен, впадающих в верхний каменистый, попе­речный и сигмовидный синусы. Необходим их тщательный гемостаз.

Инфильтративно растущие опухоли параса-гиттального отдела теменной доли удаляют путём клиновидной резекции доли. Вершина клина при этом должна быть направлена к сер­пу большого мозга.

Если опухоль располагается в области цент­ральных извилин мозга, то операцию начина­ют с удаления части лобной доли. Оставшую­ся часть опухоли удаляют путем аспирации, не затрагивая кору головного мозга (т.е. субкор­тикально).

Для подхода к опухолям заднемедиальных отделов подкорковых узлов используют пе­редние отделы премоторной зоны соответ­ствующего полушария мозга. Чтобы осуще­ствить такой доступ, кожу приходится рассекать бифронтально, а твердую мозговую оболочку вскрывать подковообразно с осно­ванием лоскута, обращенным к сагиттально­му синусу.

Заслуживает внимания операция гемисфе-рэктомии (удаления полушария мозга), кото­рая иногда производится на недоминантном полушарии при обширных опухолях централь­ных отделов на стыке лобной, височной и те­менной долей.

ТРЕПАНАЦИЯ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА

В 1873 г. Шварце впервые описал показа­ния для вскрытия сосцевидной пещеры (antrum mastoideum) при гнойном воспалении среднего уха. При распространении гнойного воспале­ния из полости среднего уха на клетки сосце­видного отростка и дальше, в полость средней и задней черепных ямок и поперечный синус {sinus transversus), предложена трепанация Шварце—Штанке, т.е. вскрытие воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (рис. 6-32).

При трепанации сосцевидной части кости существует опасность повреждения сигмовид­ного синуса, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки барабанной полос­ти. Во избежание этого трепанацию произво­дят в границах описанного треугольника Шипо и строго параллельно задней стенке наружно­го слухового прохода.

В пределах треугольника Шипо накладывают трепанационное отверстие по поводу мастои­дита. Величина и форма треугольника весьма вариабельны, поэтому при трепанации ориен­тируются чаще всего на верхний край наруж­ного слухового прохода и надпроходную ость {spina suprameatum). Выше горизонтальной ли­нии, проведённой через верхний край наруж­ного слухового прохода, вскрывать сосцевид­ный отросток нельзя, так как можно попасть в среднюю черепную ямку и инфицировать её со стороны сосцевидного отростка. Кпереди от барабанно-сосцевидной щели (fissura tymp-anomastoidea) тоже очень опасно вскрывать по-

Рис. 6-32. Трепанация сосцевидного отрос­тка, а —линия разреза мягких тканей по Швар­це; б — схема треугольника Шипо: 1 — проек­ция средней черепной ямки, 2 — проекция сосцевидной пещеры, 3 — проекция сигмовид­ной венозной пазухи, 4 — проекция лицевого нерва; в — момент трепанации пазухи. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Опера­тивная хирургия и топографическая анато­мия. — М., 1967.)

17—1089

лость, так как можно повредить вертикальную часть лицевого нерва. Трепанировать сосцевид­ный отросток кзади от переднего края сосце­видной бугристости (tuberositas mastoidea) тоже не рекомендуют, так как можно вскрыть S-об-разный синус.

Техника. Дугообразным разрезом рассекают мягкие ткани с надкостницей, отступив на 1 см кзади от линии прикрепления ушной ракови­ны. Надкостницу отслаивают в стороны и об­нажают наружную поверхность сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо при помощи долота и молотка удаляют кортикаль­ный слой кости. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. Необхо­димо широко вскрыть основную ячейку сосце­видного отростка [сосцевидную пещеру (antrum mastoideum)] и все прилежащие к ней ячейки, содержащие гной. После вскрытия antrum mastoideum ложкой Фолъкманна выскабливают грануляции из полости, костную рану тампо­нируют, кожную рану не зашивают. В случаях распространения гнойного процесса из клеток сосцевидного отростка на среднее ухо через вход в сосцевидную пещеру (aditus ad antrum) к трепанации сосцевидного отростка добавля­ют вскрытие полости среднего уха, главным образом верхней его части — надбарабанного углубления (recessus epitympanicus). В результа­те получается одна общая полость из надбара­банного углубления и входа в пещеру (aditus ad antrum). На кожу накладывают 2—3 шва, а в нижний угол раны вводят дренаж.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 3709 | Нарушение авторских прав