ОПЕРАЦИЯХ
Стереотаксический метод включает сочетание приёмов и расчётов, обеспечивающих точное введение инструмента (канюли, электрода и др.) в заранее определённую, глубокорасположенную структуру головного мозга. Для его осуществления необходимы стереотаксический аппарат, стереотаксический атлас мозга и данные рентгенографического исследования структур головного мозга с чётко установленной пространственной локализацией внутримозго-вых ориентиров. Как правило, стереотаксичес-кие операции производят для строго ограниченного выключения, деструкции или стимуляции глубинных структур головного мозга без повреждения прилежащих анатомических образований.
Традиционно эти операции применяют при паркинсонизме, торсионной мышечной дис-тонии, детском церебральном параличе и других формах экстрапирамидной патологии. В меньшей степени стереотаксические операции находят применение при тяжёлых формах эпилепсии, некоторых видах стойких психических нарушений и болевых синдромах, не поддающихся консервативному лечению. Стереотаксические операции можно отнести к разряду высокотехнологичных, малоинвазивных вмешательств на тонких структурах головного мозга. С их помощью можно разрушить глубинную внутримозговую опухоль, аденому гипофиза, выключить внутричерепную аневризму, удалить глубокорасположенное инородное тело, опорожнить внутримозговую гематому или абсцесс. Для лечения некоторых эндокринных расстройств проводят деструкцию участков гипоталамуса (например, при ожирении выключают латеральное гипотала-мическое ядро).
Для выполнения стереотаксических операций используют различные стереотаксические аппараты. Принцип их работы основан на сопоставлении координатных систем головного мозга и прибора. Первый стереотаксический аппарат, предназначенный для анатомических исследований и нейрохирургических операций (так называемый энцефалометр), создал профессор анатомии Московского университета Д.Н. Зернов в 1889 г. В настоящее время чаще
Рис. 6-37. Стереотаксический аппарат Рихерта и Мун-дингера. (Из: Ромоданов АЛ,, Зозуля Ю.А., Мосийчук Н.М., Чушкан Г.С. Атлас операций на головном мозге. — М., 1986.)
применяют модифицированную модель стерео-таксического аппарата Рихерта и Мундингера. Аппарат (рис. 6-37) состоит из базального кольца, направляющей дуги с держателем канюли или электрода и фантомного кольца с системой координат.
Основные этапы стереотаксической операции достаточно стандартны. В отличие от обычной операции основной объём приходится на точную диагностику и соответствующие расчеты.
Подготовительный этап начинается с рент-геноконтрастного исследования головного мозга, включая вентрикулографию. Затем производится рентгенография черепа в двух проекциях при жесткой фиксации головы пациента. Исходя из результатов рентгенологического исследования, определяются внутри-мозговые ориентиры, которые сопоставляются с данными стереотаксического атласа. Пространственная локализация подкорковой структуры сопоставляется с координатной системой стереотаксического аппарата и полученные расчетные данные переносятся на направляющие устройства аппарата. После этого под местной анестезией накладывается трепанаци-онное отверстие. Прежде чем приступить к основному этапу операции, осуществляют его моделирование на фантоме.
Вслед за моделированием по уточнённой схеме в расчетную зону вводят электрод или криогенную канюлю в зависимости от задачи
операции. Локализацию инструмента уточняют и корригируют с помощью рентгенологического и других методов. При необходимости деструкции подкорковой структуры ее осуществляют путём замораживания жидким азотом, электролизом или ультразвуковым методом. Если требуется стимуляция определённых зон, ее осуществляют через внутримозговые электроды. Завершается операция извлечением рабочей части (электрода, канюли), ушиванием раны и снятием аппарата.
ОПЕРАЦИИ НА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОМ ОТДЕЛЕ ГОЛОВЫ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Каждая рана на лице имеет свои особенности, поэтому необходим индивидуальный подход к терапии. Но при лечении любых ранений и повреждений челюстно -лицевой области необходимо учитывать общие положения.
• Первичную хирургическую обработку ран нужно проводить как можно раньше. Различают раннюю хирургическую обработку (если её проводят в первые 24 ч после ранения), отсроченную (через 24—48 ч) и позднюю (позднее 48 ч).
• Первичная хирургическая обработка ран должна быть не только ранней, но и окончательной. Важно, чтобы больному с ранением, взятому на операционный стол, было сделано всё, что необходимо для обеспечения последующего гладкого течения раневого процесса и быстрого заживления раны.
• В отличие от ран других отделов края раны не иссекают, а удаляют только явно нежизнеспособные ткани. Рану очищают от загрязнения, свободно лежащих костных отломков и промывают дезинфицирующими растворами (1—2% раствором перекиси водорода либо раствором фурацилина, хлор-гексидина или перманганата калия). Узкие раневые каналы, нанесённые колющим или режущим предметом, пулями и осколками, обычно не рассекают (или рассекают частично), останавливают кровотечение, очищают рану от инородных тел и нежизнеспо-
собных тканей, промывают рану антисептическим раствором.
• Инородные тела нужно удалить из раны, но
не следует предпринимать поиск инородных тел, расположенных в труднодоступных местах, если это приведёт к нанесению дополнительной травмы.
• Раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируют от ротовой полости путём наложения редких швов на слизистую оболочку и (по возможности) ещё одного ряда погружных швов. Особенно строго следует защищать от содержимого полости рта костную рану, так как попадание на костную рану слюны и остатков пищи ведёт к возникновению остеомиелита.
• На раны крыльев носа и век всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки и состояния раны. Это необходимо потому, что любая отсрочка ведёт к непоправимым деформациям и влечёт за собой тяжёлые косметические дефекты и, что особенно важно, функциональные нарушения. Наложение шва возможно потому, что в области крыльев носа, губ и век очень мало клетчатки, служащей местом развития гнойного процесса после ранения и загрязнения в первую очередь. Если обрабатывают чистую рану в первые сутки, то ткани почти не иссекают: в этих местах для восстановления формы и функции имеет значение каждый, даже небольшой, кусочек ткани, к тому же и регенеративные свойства очень велики.
Во всех остальных отделах челюстно-лице-вой области наложение первичного шва возможно только при соблюдении следующих условий:
• хирургическую обработку производят рано,
т.е. в первые 24 ч после ранения;
• в первые часы после ранения начинают вве дение антибиотиков, которое необходимо продолжать в послеоперационном периоде. В настоящее время считают целесообразным
применение дренажных полиэтиленовых или резиновых трубок, вводимых в самые глубокие участки раны не только для обеспечения свободного оттока раневого содержимого, но и для его активной аспирации. Также в этом случае возможно фракционное или капельное орошение раны растворами антибиотиков или антисептиков.
Если по тем или иным причинам наложение первичного шва сразу после хирургичес-
кой обработки оказалось невозможным, следует помнить, что позже рану всё равно придётся закрывать. Обычно после проведения противовоспалительной и противоотёчной терапии воспалительные явления в ране значительно уменьшаются, на её поверхности не бывает некротизированных тканей и гнойного налёта, т.е. создаются благоприятные условия для наложения первичного отсроченного шва ещё до появления грануляций (на 4—5-й день).
Иногда самоочищение раны происходит медленно, рана долго бывает покрыта гнойным налётом и некротизированными тканями. В этих случаях ждать приходится значительно дольше. Только когда появятся сочные грануляции, а некротизированные ткани будут отторгнуты, можно наложить ранний вторичный шов или закрыть грануляционную поверхность свободным кожным трансплантатом.
Если процесс отторжения некротизированных тканей протекает длительно и в ране, кроме грануляционной ткани, начинает формироваться рубец, то в поздние сроки можно наложить вторичный шов. Иногда в этих случаях проводят вторичную хирургическую обработку с удалением некротизированных мягких тканей и кости.
В тех случаях, когда в результате ранения утрачена значительная часть мягких тканей лица, всегда следует стремиться уже в ходе первичной хирургической обработки предпринять меры по устранению дефекта. С этой целью прибегают к простейшим приёмам восстановительной хирургии: мобилизации краёв раны и перемещению расположенных рядом с раной неповреждённых тканей.
Если же первичную обработку производят в поздние сроки или дефект столь велик, что невозможно его закрыть, рану оставляют открытой, закрывают сухой или пропитанной растворами антисептиков стерильной повязкой, а в последующем используют свободный кожный трансплантат.
Раны верхней губы без потери тканей после остановки кровотечения и обезболивания зашивают послойно. Сначала сшивают мышечный слой, затем восстанавливают линию красной каймы, сшивают кожные покровы и накладывают швы на слизистую оболочку от красной каймы до переходной складки. Если при ранении верхней губы произошла частичная потеря тка-
ней в её центре или по бокам, дефект замещают путём перемещения местных тканей.
При повреждениях щеки, не проникающих в полость рта, на мышцы накладывают швы кетгутом, а на кожу — полиамидной нитью. При наложении швов важно не ушить проток околоушной слюнной железы. При ранениях щеки, проникающих в полость рта, тщательно осматривают рану, обращая особое внимание на расположение протока железы по отношению к ране. Затем накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку и мышцы. При повреждении протока одновременно с этим следует со стороны полости рта подвести к протоку трубчатый дренаж и подшить его на 10—12 дней с целью создания искусственного выводного протока. Затем на кожу накладывают швы.
При сочетании повреждения верхней губы с травмой крыльев или перегородки носа сначала накладывают швы на слизистую оболочку и ткани верхней губы, а затем проводят хирургическую обработку ран крыльев и кончика носа. Края раны кончика и крыла носа, а также ось должны быть сопоставлены максимально точно и соединены швами.
Раны подбородочной области в большинстве случаев сочетаются с повреждением нижней челюсти. Хирургическую обработку ран этой области начинают с обработки костной раны и фиксации отломков нижней челюсти и завершают наложением швов на рану кожи.
Повреждения костей лицевого черепа в мирное время составляют 3,8% от всех переломов костей скелета.
При оказании помощи больным с переломом нижней челюсти нужно принять меры для предупреждения или устранения явлений асфиксии, которая возникает при двойном переломе подбородочной части, когда смещение среднего отломка кзади приводит к западению языка.
Все переломы костей верхней челюсти и носа, а также переломы костей нижней челюсти, проходящие в области её тела через зубной ряд, всегда открытые и инфицированные.
Переломы ветви нижней челюсти и скуловой дуги относятся к закрытым повреждениям. Переломы скуловой кости могут быть закрытыми и открытыми. Они считаются открытыми, если в результате повреждения происходят разрушение стенки верхнечелюстной пазухи и разрыв выстилающей её слизистой оболочки.
17—1089
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 989 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 |
|