 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ГОЛОВЕВиды местного обезболивания, применяемые в настоящее время • Концевая анестезия — аппликация или смазывание слизистой оболочки раствором анестетика (2-5% кокаина или 1-2% дикаина).
• Терминальная (послойная инфильтрацион- ная) блокада чувствительных окончаний и нервных стволов анестезирующим раствором. Этот вид обезболивания эффективен при оперативных вмешательствах на мягких тканях лица, в области альвеолярного отростка верхней челюсти и твёрдого нёба. • Проводниковая анестезия — избирательная блокада проводимости чувствительного нерва раствором анестетика. Место инъекции отдалено от места оперативного вмешательства. Этот вид обезболивания чаще используют при оперативных вмешательствах на кости и надкостнице (рис. 6-91). Рис. 6-91. Области обезболивания на верхней челюсти при раз
ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ При проведении инфильтрационной анестезии участков альвеолярного отростка иглу вкалывают под углом 40—45° в слизистую оболочку в области переходной складки. Скошенная часть иглы должна быть обращена к кости. На верхней челюсти для обезболивания слизистой оболочки со стороны твёрдого нёба производят вкол иглы на уровне удаляемого зуба, отступив от десневого края на 1 см. В область переходной складки вводят 2—3 мл, а в область твёрдого нёба — 0,5 мл анестезирующего раствора. При проведении инфильтрационной анестезии в области передних зубов нижней челюсти дополнительно с язычной стороны вводят 0,5—1 мл анестетика. ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ При проводниковом обезболивании местный анестетик вводят около крупных нервных стволов или нервных образований. В отличие от инфильтрационной проводниковую анестезию осуществляют более концентрированными растворами анестетиков. Проводниковое обезболивание разделяют на эндоневральное и пери-невральное. • При эндоневральном методе анестетик вводят непосредственно в ствол нерва. Применение этого метода ограничено, так как возможны осложнения (травматический неврит). • При периневральной анестезии обезболива- ющий раствор вводят в окружающую нерв клетчатку, откуда анестетик диффундирует в толщу ствола, блокируя проводимость нервных волокон. ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ Многие операции при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области выполняют под местной, обычно инфильтрационной или проводниковой анестезией. Преимущества заключаются не в технической простоте выполнения, а в безопасности метода для больного (по сравнению с риском осложнений общей анестезии). Недостатки проведения местной инфильтрационной анестезии у больных с воспалительными процессами в первую очередь связаны с особенностями местных изменений. В слабощелочной среде, т.е. при нормальном рН тканевой жидкости (7,4), происходит освобождение от соли основания, обеспечивающего местный анестезирующий эффект. В кислой среде воспаленных тканей (рН гноя 6,5—5,4) действие местных анестетиков проявляется слабо, так как не происходит освобождения основания, обеспечивающего местный анестезирующий эффект. Оно особенно снижено при наличии гнойного содержимого, когда рН приближается к 5,5. Таким образом, у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (абсцессы, флегмоны) в месте оперативного вмешательства следует применять не инфильтрационную, а проводниковую анестезию. ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ВЕРХНЕГО ЗУБНОГО НЕРВНОГО СПЛЕТЕНИЯ В толще губчатого слоя кости верхней челюсти над корнями зубов расположено верхнее зубное сплетение, образованное передними, средними и задними альвеолярными нервами. Кортикальный слой кости верхней челюсти имеет большое количество мелких отверстий. Через них нервы, кровеносные и лимфатические сосуды проникают в толщу кости. Передняя компактная костная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти достаточно тонкая, только в области шестого и седьмого зубов передний компактный слой кости утолщён. На нижней же челюсти компактный слой везде плотный, за исключением уровня резцов и клыков. Анестезирующий раствор, введённый в рыхлую клетчатку свода преддверия рта, проникает через надкостницу и наружный компактный слой к верхнему зубному нервному сплетению. Эффективность обезболивания зависит от толщины компактного слоя и наличия отверстий в нём. Поэтому при обезболивании зубного сплетения на верхней челюсти происходит анестезия всех зубов, а анестезия нижнего зубного сплетения эффективна только для передней группы зубов.
У детей кортикальный слой альвеолярных отростков тонкий, поэтому обезболивание зубных нервных сплетений допустимо для всех зубов верхней и нижней челюстей. Техника. Иглу вводят в подслизистый слой переходной складки преддверия рта, отступив на 8—10 мм от десневого края. При этом иглу направляют параллельно альвеолярному краю, что даёт возможность через один вкол создать депо новокаина для нескольких зубов. Для анестезии 2—3 зубов достаточно ввести 2 мл 1—2% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 5—10 мин, причём на верхней челюсти раньше, чем на нижней. Проводить иглу под надкостницу не рекомендуют, так как это причиняет боль и повреждает надкостницу. Не рекомендуют также вводить обезболивающий раствор в участки слизистой оболочки, примыкающей к десневому краю, где оболочка плотно сращена с надкостницей, так как введение раствора в эти участки затруднено и вызывает боль. Для обезболивания мягких тканей с нёбной стороны иглу вкалывают в слизистую оболочку нёба на расстоянии 10 мм от десневого края и параллельно зубам. При этом вводят не более 0,5 мл анестезирующего раствора, так как большее количество жидкости может привести к значительному отслаиванию и некрозу слизистой оболочки. На нижней челюсти анестезия слизистой оболочки десны со стороны собственно полости рта затруднена, так как передние зубы нередко имеют наклон кнутри и мешают проведению иглы в десну. ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ВЕРХНИХ ЗАДНИХ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ НЕРВОВ НА БУГРЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (ТУБЕРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ) Местный анестетик вводят в зону локализации мелких отверстий, вмещающих верхние задние альвеолярные ветви {rami alveolares superiores posteriores), в области бугра верхней челюсти {tuber maxillaris). Отверстия находятся приблизительно на 15—20 мм выше альвеолярного края в области последнего моляра. Техника. Используют внутриротовой способ. Иглу вкалывают в переходную складку позади скулоальвеолярного гребня соответственно расположению второго верхнего коренного зуба. Иглу продвигают на 1—1,5 см по направлению вверх, назад и несколько кнутри, огибая выпуклую часть верхней челюсти в области бугра. Раствор анестетика вводят постоянно по мере продвижения иглы, а после её проникновения на глубину 1—1,5 см вводят 2 мл раствора новокаина. Обезболивание наступает через 7—8 мин. Для анестезии десны, покрывающей челюсть с нёбной стороны, необходимо дополнительное обезболивание со стороны твёрдого нёба (рис. 6-92).
Рис. 6-92. Туберапьная анестезия по Вайсблату. а — направление иглы при анестезии бугра верхней челюсти: 1 — подглазничное отверстие, 2 — отверстия, вмещающие верхние задние альвеолярные ветви, 3 — скулоальвеолярный гребень; б — правильное (1) и неправильное (2) положение иглы при проведении туберальной анестезии. При неправильном положении иглы возможно повреждение крыловидного венозного сплетения. (Из: Хирургическая стоматология / Под ред. Т.Г. Робустовой. — М., 1990.)
ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ВЕРХНИХ ПЕРЕДНИХ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ НЕРВОВ У ПОДГЛАЗНИЧНОГО ОТВЕРСТИЯ (ИНФРАОРБИТАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ) Местный анестетик вводят в подглазничный канал внутриротовым или внеротовым способом. Внутриротовой инфраорбитальный способ Внутриротовой (инфраорбитальный) способ наиболее распространён в стоматологии. Техника. Указательным пальцем фиксируют на коже участок, соответствующий расположению подглазничного отверстия. Большим пальцем отодвигают вверх верхнюю губу. Иглу вкалывают в переходную складку между верхушками центрального и бокового резцов и продвигают по направлению к подглазничному отверстию до тех пор, пока конец иглы не упрётся в участок кости, находящийся под фиксирующим указательным пальцем. Вводят в ткани небольшое количество раствора новокаина для дальнейшего безболезненного проведения иглы. Затем иглой проникают в канал на глубину 7—10 мм и вводят 1 мл раствора новокаина (рис. 6-93). При введении обезболивающего раствора в канал обычно происходит блокада средней и верхней альвеолярных ветвей. Внеротовой инфраорбитальный способ Внеротовой инфраорбитальный способ применяют при различных воспалительных процессах, локализованных в области переходной складки верхней челюсти, при наличии кисты, новообразования и т.п. Техника. После определения проекции подглазничного отверстия вкалывают иглу на глубину 0,5 см по направлению вниз и кнутри от середины нижнего края глазницы, где можно пропальпировать шероховатость — место соединения верхней челюсти со скуловой костью (см. рис. 6-93, б). На 6—8 мм ниже этого места находится подглазничное отверстие. Оно расположено на вертикальной линии, проведённой через второй премоляр. Отсюда иглу продвигают вверх и кнаружи, к устью канала и вводят до 0,5 мл раствора анестетика. Затем иглой осторожно проникают в канал на глубину 2—3 мм и вводят туда 1,5—2 мл раствора анестетика.
Рис. 6-93. Инфраорбитальная анестезия, а — положение иглы и шприца при проведении инфраор-битальной анестезии, б — внеротовой метод инфраорбитальной анестезии, в — внутриротовой метод инфраорбитальной анестезии, г— схема зоны распространения анестетика. (Из: Хирургическая стоматология / Под ред. Т.Г. Робу-стовой. — М., 1990.)
При описанных методах происходит обезболивание резцов, клыков и малых коренных зубов. Недостатки. Наиболее частое осложнение — гематома, возникающая при ранении сосудов или (чаще) при вхождении иглы в канал (a. et v. infraorbitalis). Учитывая сложность, травматич-ность и болезненность введения иглы в подглазничный канал, можно ограничиться созданием депо раствора новокаина в собачьей ямке у подглазничного отверстия (for. infraorbitalis). ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НИЖНЕГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО НЕРВА У НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО ОТВЕРСТИЯ (МАНДИБУЛЯРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ) Существует два метода обезболивания нижнего альвеолярного нерва: внутриротовой и внеротовой. Внутриротовой метод Сначала указательным пальцем левой руки определяют контуры переднего края ветви нижней челюсти, кнутри от неё пальпируют поза-димолярную ямку, а за ней — височный гребешок (crista temporalis) (рис. 6-94). Техника. Рот больного должен быть широко открыт. Шприц помещают на жевательной поверхности премоляров или моляров противоположной стороны. Направляя иглу от второго премоляра той же стороны, производят вкол кнутри от височного гребешка и на 0,5—1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров. Продвинув иглу на 0,75 см (до кости), вводят 0,5 мл раствора новокаина для блокады язычного нерва. Затем шприц перемещают на резцы, а иглу продвигают на глубину 2 см и вводят ещё 4 мл 2% раствора новокаина для блокады нижнего альвеолярного нерва (рис. 6-95). Для более полного обезболивания необходимо блокировать и щёчный нерв, иннерви-рующий слизистую оболочку на альвеолярном отростке с наружной стороны от середины второго премоляра до середины второго моляра. С этой целью раствор новокаина инъецируют в переходную складку преддверия рта в области удаляемого зуба. Внеротовой метод Внеротовой метод применяют в тех случаях, когда локализация и характер патологического процесса не дают возможности использовать внутриротовой путь. Техника. Иглу вводят по нижнему краю нижней челюсти (на 1,5 см кпереди от её угла) и
Рис. 6-94. Пальпация переднего края ветви нижней челюсти и продвижение иглы к нижнечелюстному отверстию, а-д — этапы манипуляции. (Из: Лукьяненко В.И. Неотложная стоматологическая помощь. — М., 1976; Шаргородский А. Г. Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии. — М., 1976.)
Рис. 6-95. Мандибулярная анестезия, а — внутриротовой способ анестезии у нижнечелюстного отверстия (пальпаторный метод), б — аподактильный способ анестезии у нижнечелюстного отверстия (по Верлоцкому), в — внеротовой метод анестезии у нижнечелюстного отверстия (проекция нижнечелюстного отверстия на кожу). (Из: Хирургическая стоматология / Под ред. Т.Г. Робустовой. — М., 1990; Шаргородский А.Г. Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии. — М., 1976.) продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти параллельно её заднему краю, чувствуя иглой кость, на глубину до 4—5 мм. Присоединяют шприц и вводят до 2—3 мл 2% раствора новокаина (см. рис. 6-95, в). влечения иглы на несколько миллиметров вводят ещё 0,5 мл раствора анестетика для блокады язычного нерва. При обезболивании нижней челюсти по Вейсбрему происходит блокада нижнего альвеолярного, язычного и щёчного нервов (рис. 6-96).
ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА НИЖНЕЧЕЛЮСТНОМ ВОЗВЫШЕНИИ (ТОРУСАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ) ПО ВЕЙСБРЕМУ Нижнечелюстное возвышение расположено на внутренней поверхности основания венечного отростка нижней челюсти, в месте сближения двух костных гребешков, идущих от венечного и суставного отростков, несколько выше и кпереди от нижнечелюстного отверстия. Сзади от возвышения локализован нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris inferior), медиально — язычный нерв (п. lingualis), a спереди — щёчный нерв (п. buccinatorius). Техника. Больной широко открывает рот. Иглу вкалывают в латеральный край крыловидно-челюстной складки на границе со слизистой оболочкой щеки и на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров. Иглу располагают перпендикулярно слизистой оболочке щеки (от моляров противоположной стороны) и продвигают вглубь до кости. Вводят до 1,5 мл 2% раствора новокаина. После из- ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ БОЛЬШОГО НЁБНОГО НЕРВА (ПАЛАТИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ) Техника. Рот больного должен быть широко открыт. Блокаду большого нёбного нерва проводят у одноимённого отверстия. Иглу вкалывают на 1 см кпереди и несколько кнутри от отверстия (т.е. отступив к средней линии от альвеолярного отростка) на уровне середины верхнего третьего моляра (рис. 6-97). ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НОСОНЁБНОГО НЕРВА Техника. Рот больного должен быть широко открыт. Иглу вкалывают позади резцового сосочка или несколько сбоку от него, продвигая её до соприкосновения с костью. В ткани вводят около 0,5 мл 2% раствора новокаина. При введении раствора анестетика в резцовый канал на глубину 0,5 см наступает более глубокое обезболивание (рис. 6-98). 566 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 6
Рис. 6-96. Торусальная анестезия по Вейсбрему, а — расположение нервов в области нижнечелюстного валика: 1 — щёчный нерв, 2 — язычный нерв, 3 — нижний альвеолярный нерв, 4 — височный гребешок; б — крыловидно-челюстная складка; в— положение иглы и шприца в торусальной области; г— зона обезболивания при торусальной анестезии. (Из: Хирургическая стоматология / Под ред. Т.Г. Робустовой. — М., 1990; Лукьяненко В.И. Неотложная стоматологическая помощь. — М., 1976; Шаргородский А.Г. Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии. — М., 1976.)
Рис. 6-97. Палатинальная анестезия, а— место вкола иглы при обезболивании у большого нёбного отверстия, б — зона обезболивания при палатинальной анестезии. (Из: Шаргородский А.Г. Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии. — М., 1976.)
Рис. 6-98. Носонёбная анестезия, а — место вкола иглы у резцового канала, б — зона обезболивания при носонёбной анестезии. (Из: Шаргородский А.Г. Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии. — М., 1976.) Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2139 | Нарушение авторских прав |
