АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ (ГЕМАТОМЫ)

Внутричерепные гематомы независимо от их вида и источника кровотечения обычно уве­личиваются в объёме не дольше 3 ч после трав­мы. При внутричерепных гематомах необхо­дима хирургическая помощь. При закрытых черепно-мозговых травмах различают следую­щие топографоанатомические варианты скоп­ления крови (рис. 6-13).

• Эпидуральные гематомы.

• Субдуральные гематомы.

Рис. 6-13. Внутричерепные кровоизлияния (заштрихова­ны; схема). 1 — эпидуральная гематома, 2 — субдуральная гематома. (Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С., Абрамов Л.В. Оперативная нейрохирургия. — П., 1959.)

• Субарахноидальные гематомы.

Кроме того, различают ещё внутримозговые и внутрижелудочковые гематомы.

ЭПИДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ

Скопление крови между твёрдой оболочкой головного мозга и костями черепа приводит к образованию эпидуральной гематомы. Соглас­но Кронляйну, эпидуральные кровоизлияния располагаются в 10% случаев в лобно-височ-ном, в 75% — в височно-теменном и в 15% — в затылочно-теменном отделе черепной короб­ки (рис. 6-14).

Рис. 6-15. Источники эпидуральных гематом. 1 —диплои-ческие вены, 2 — эмиссарные вены, 3 — вены и артерии твёр­дой оболочки головного мозга, 4 — венозный синус, 5 — арах-ноидальные грануляции. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)

Наиболее частыми источниками кровотече­ния при этом бывают ствол и ветви средней оболочечной артерии, сопровождающие её обо-лочечные вены, диплоические вены и синусы (рис. 6-15).

Эти гематомы, как правило, не достигают большого размера и редко сдавливают голов­ной мозг. Понятно, что при эпидуральных ге­матомах в спинномозговой жидкости, получен­ной при люмбальной пункции, не будет примеси крови.

Техника. С той стороны, где предположи­тельно локализована гематома, в височной об­ласти производят краниотомию (см. ниже).

При эпидуральной гематоме из фрезевого отверстия выделяются темная кровь и сгустки. Если состояние больного позволяет, лучше произвести костно-пластическую трепанацию. Содержимое гематомы удаляют отсосом с од­новременным отмыванием сгустков крови. Иногда их приходится удалять ложкой (при достаточной давности травмы) (рис. 6-16). При

Рис. 6-14. Схематическое соотношение наиболее часто встречающихся вариантов эпидуральных гематом с вет­вями средней менингеальной артерии. Кружками указа­ны места наложения трепанационных отверстий.

Рис. 6-16. Схема удаления эпидуральной гематомы. (Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, Абраков Л.В. Оперативная ней­рохирургия. — П., 1959.)

выявлении источника кровотечения сосуд ко­агулируют, клипируют или прошивают и пе­ревязывают. Чаще всего источником кровоте­чения бывают труднообнаруживаемые ветви средней менингеальной артерии. В этих слу­чаях чешую височной кости скусывают как можно больше к основанию черепа, шпателя­ми отодвигают твёрдую оболочку головного мозга от кости и коагулируют среднюю оболо-чечную артерию (рис. 6-16).

Операцию заканчивают ушиванием твёрдой оболочки головного мозга (при её рассечении), укладывают на место костно-надкостнично-мы-шечный лоскут и накладьгвают направляющие кетгутовые швы на надкостницу с последующим ушиванием кожно-апоневротического лоскута.

СУБДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ

Скопление крови между твёрдой и паутин­ной оболочками головного мозга приводит к образованию субдуральной гематомы. Субду-ральные гематомы возникают в большинстве случаев при лёгкой черепно-мозговой травме и имеют венозное происхождение, т.е. бывают результатом повреждения вен головного мозга у места их впадения в венозные синусы (глав­ным образом в продольный). Также источни­ками могут быть артерии, вены твёрдой обо­лочки головного мозга и арахноидальные грануляции (рис. 6-17).

Субдуральные гематомы прогрессируют до­статочно быстро, так как кровь проникает в щели паутинной оболочки головного мозга.

1 1

Рис. 6-17. Источники субдуральных (слева) и субарах-ноидальных (справа) гематом при черепно-мозговых травмах. 1 — вены мягкой оболочки головного мозга, 2 — сосуды твёрдой оболочки головного мозга, 3 — венозный си­нус, 4— арахноидальные грануляции. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)

При люмбальной пункции выявляют кровь в спинномозговой жидкости. Больных опериру­ют преимущественно с проведением костно­пластической трепанации.

Техника. Если не выявляют эпидуральную гематому, вскрывают субдуральное простран­ство. После проведения широкой трепанации в области расположения гематомы всегда об­наруживают резко напряжённую, синюшную твёрдую оболочку головного мозга, пульсация головного мозга под ней не видна. Перед вскрытием оболочки головного мозга целесо­образно провести разгрузочную люмбальную пункцию, обеспечивающую снижение ВЧД и появление пульсации головного мозга. Твёр­дую оболочку головного мозга рассекают кре­стообразным разрезом. Скопившуюся кровь и сгустки осторожно смывают струёй изотони­ческого раствора натрия хлорида (рис. 6-18). После удаления гематомы обычно удаётся за­шить твёрдую оболочку без ущемления голов­ного мозга. Операцию заканчивают так же, как и при эпидуральной гематоме.

Рис. 6-18. Схема удаления субдуральной гематомы. (Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С., Абраков Л.В. Оперативная ней­рохирургия.— П., 1959.)

СУБАРАХНОИДАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ

Скопление крови между паутинной и мяг­кой оболочками головного мозга приводит к образованию субарахноидальной гематомы. Субарахноидальное кровоизлияние — достаточ­но частое осложнение закрытых повреждений обширной сосудистой сети мягкой оболочки головного мозга, преимущественно вен боль­ших полушарий. Такая гематома может возник-

нуть и при изолированном ушибе головного мозга, и при его повреждении, сопутствующем перелому свода или основания черепа. Прогноз зависит от характера кровотечения (артериаль­ное, венозное) и диаметра повреждённого со­суда. При спинномозговой пункции в ликворе выявляют кровь.

Лечение субарахноидальной гематомы в от­личие от других форм внутричерепных крово­излияний сначала консервативно-выжидатель­ное. В случае отрицательного результата консервативного лечения показано оператив­ное вмешательство, направленное на останов­ку кровотечения и удаление излившейся кро­ви. Ввиду того что источник кровотечения обычно неизвестен, а кровоизлияние широко распространяется на всё субарахноидальное пространство, суть операции заключается в проведении подвисочной декомпрессионной трепанации черепа справа, а в исключитель­ных случаях — с обеих сторон.

ВНУТРИМОЗГОВЫЕ ГЕМАТОМЫ

Гематомы, локализованные в веществе го­ловного мозга, представляющие собой ограни­ченную полость, заполненную жидкой кровью, мозговым детритом и/или кровяными сгуст­ками, относят к внутримозговым гематомам. Источником кровоизлияния могут быть любые артерии и вены, расположенные в зоне трав­мы. При этом отмечают преимущественную локализацию внутримозговых гематом в височ­ной, лобной, реже — в теменной или заты­лочной доле.

Частота внутримозговых гематом варьирует в пределах 0,3—9,5% от общего числа черепно-мозговых травм. В острой стадии черепно-моз­говой травмы внутримозговые гематомы обра­зуются чаще в области расположения ушиба головного мозга.

Техника. По возможности в «немой» зоне гематому пунктируют толстой иглой и эвакуи­руют её жидкое содержимое. Источник внут-римозгового кровоизлияния во время операции, как правило, не выявляют. В случае необходи­мости накладывают несколько фрезевых отвер­стий с одной стороны, а затем — с другой (обя­зательно). При обнаружении гематомы её удаляют. В зависимости от тяжести состояния больного производят резекционную или кост-но-пластическую трепанацию черепа. При тя-

жёлом состоянии больного обычно осуществ­ляют резекционную трепанацию. Костно-пла-стическая трепанация обеспечивает более бла­гоприятные условия для радикального удаления острых и особенно хронических субдуральных гематом. Закрывают операционную рану так же, как и при других операциях, проводимых при закрытой черепно-мозговой травме.

Наиболее опасными считают гематомы, ло­кализованные у основания мозга, по следую­щим причинам.

• Они исходят из крупных сосудов (ветвей вил-лизиева круга, синусов твёрдой оболочки го­ловного мозга и др.).

• Эти гематомы нередко сдавливают водопро­вод большого мозга, вызывают задержку от­тока ликвора из III желудочка в IV с повы­шением ВЧД и расширением желудочков головного мозга. Такая компрессия голов­ного мозга приводит к генерализованному расстройству кровообращения, в том числе центров кровообращения и дыхания. Поэто­му первая помощь при закрытых травмах черепа и наличии признаков сдавления мозга (головная боль, редкий пульс, помутнение сознания) заключается в снижении ВЧД путём люмбальной пункции 20—25 мл спин­номозговой жидкости.

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ГЕМАТОМЫ

Кровоизлияния в желудочки при травме го­ловного мозга возникают сравнительно ред­ко. Они могут быть изолированными, первич­ными, возникающими при повреждении сосудистых сплетений, и вторичными, разви­вающимися вследствие прорыва крови из внутримозговых гематом.

Диагностику проводят на основании харак­терных особенностей клиники и массивной примеси крови в люмбальном и вентрикуляр-ном ликворе. При такой патологии больные чаще всего погибают на месте происшествия или в ближайшие сроки после травмы по причине несовместимых с жизнью повреждений мозга.

Лечение внутрижелудочковых кровоизлия­ний в основном консервативное, но некото­рые нейрохирурги прибегают к хирургичес­ким методам лечения (промывание полости желудочков, удаление крови из полости гема­томы и др.).

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ АНЕВРИЗМАХ

Артериальные мешотчатые аневризмы внут­ричерепных магистральных артерий наиболее часто располагаются в местах ветвлений или анастомозирования сосуда на той стороне его стенки, от которой отходит ветвь меньшего калибра.

Распределение аневризм по частоте лока­лизации соответственно главным артериям го­ловного мозга следующее: супраклиноидаль-ная, часть внутренней сонной артерии — 35—36%, причём в области её бифуркации 5—6%; в месте отхождения задней соединительной артерии — 24—26%; в бассейне передних мозговых арте­рий — 36—37%, из них в области передней соединительной артерии 27—30%; в средней мозговой артерии — 20—21%; в системе вер-тебробазилярной артерий — 4—5,5%; множе­ственные аневризмы встречаются в 14—20% случаев.

Шейка аневризмы располагается чаще все­го на выпуклой стороне изгиба артерии, и ток крови в сосуде направлен в сторону верхушки аневризматического мешка, на которую посто­янно приходится максимум гемодинамического воздействия. В этой связи самопроизвольные разрывы аневризм наблюдаются довольно ча­сто и происходят именно в области её дна.

Разрывы внутричерепных артериальных аневризм наблюдаются часто и сопровождают­ся интенсивным, угрожающим жизни крово­течением. Поскольку на фоне кровоточащей аневризмы оперативное вмешательство пред­ставляет значительные трудности и возникает опасность для жизни больных, обычно стре­мятся производить операцию в холодном пе­риоде, когда она носит профилактический ха­рактер.

В последнее время отчётливо определилась тенденция производить операцию как можно раньше, руководствуясь при определении по­казаний прежде всего тяжестью состояния больного.

Задача оперативного вмешательства состо­ит в выключении аневризмы по возможности с сохранением кровотока в артерии.

Поскольку в основном внутричерепные ар­териальные аневризмы локализуются поблизо­сти или в области артериального круга боль-

шого мозга, доступы к ним осуществляют пре­имущественно через лобно-височно-базальную область черепа.

Целью оперативного вмешательства при развитии гематомы вследствие разрыва арте­риальной аневризмы является прежде всего удаление гематомы и (при возможности) вык­лючение аневризмы.

В остром периоде развития гематомы, пос­ле трепанации и вскрытия твёрдой оболочки для аспирации излившейся крови и удале­ния сгустков, после предварительной пунк­ции в зоне предполагаемой гематомы рассе­кают кору мозга. При тяжёлом состоянии больных поиски аневризмы, как правило, не должны предприниматься. При продолжаю­щемся кровотечении прибегают к копиро­ванию аневризмы. В этих случаях наконеч­ник отсоса устанавливают непосредственно у места разрыва аневризмы и, непрерывно аспирируя изливающуюся кровь, накладыва­ют клипсы на мешок и шейку аневризмы. Твёрдую оболочку после окончания опера­ции по возможности зашивают. Участки про-лабирования мозга закрывают синтетической плёнкой. Мягкие ткани зашивают, оставляя резиновый дренаж.

При подостром развитии гематомы опера­ция может быть проведена в плановом поряд­ке. После удаления гематомы и тщательного промывания раны обычно уменьшается выпя­чивание мозга и создаются условия для осу­ществления доступа и выделения аневризмы, которая прилежит к полости гематомы.

При операции в более позднем периоде на месте внутримозговой гематомы обнару­живается кистозная полость, заполненная ксантохромной жидкостью. После вскрытия этой полости и аспирации содержимого обычно создаются благоприятные условия для обнаружения аневризмы, спокойного выделения её и клипирования шейки анев­ризмы.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2292 | Нарушение авторских прав