 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
НА ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХАХАНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХАХ Околоносовые пазухи расположены вокруг полости носа и сообщаются с ней (рис. 6-59). В верхний носовой ход открываются задние ячейки лабиринта решётчатой кости, в средний — отверстия лобной и верхнечелюстной пазух, а также передние и средние ячейки лабиринта решётчатой кости. В нижний носовой ход открывается носослёзный канал. Над верхней носовой раковиной в полость носа открывается клиновидная пазуха.
Рис. 6-58. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса. (Из: Го-стищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.) Рис. 6-59. Околоносовые пазухи (сагиттальный распил). а: 1 — лобная пазуха, 2— отверстие лобной пазухи, 3 — отверстие передних ячеек решётчатой кости, 4 — отверстие верхнечелюстной пазухи, 5 — отверстие задних ячеек решётчатой кости, 6 — клиновидная пазуха и её отверстие, 7 — глоточное отверстие слуховой трубы, 8 — отверстие носо-слёзного канала; 6:1 — петушиный гребень, 2 — продырявленная пластинка решётчатой кости, 3 — вертикальная пластинка решётчатой кости, 4 — сошник, 5 — верхняя челюсть, 6 — хрящевая часть носовой перегородки. (Из: Елизаровс-кий СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1967.) ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХЕ Особенности течения воспалительных процессов верхней челюсти в значительной мере обусловлены топографией верхнечелюстной пазухи. Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris) — самая крупная парная пазуха. Она расположена в теле верхней челюсти. В зависимости от степени пневматизации различают пневматический и склеротический типы верхнечелюстной пазухи. Для пневматического типа характерны значительный объём пазухи и тонкие костные стенки. При склеротическом типе пазуха имеет малый объём, костные стенки значительно утолщены, что может создавать трудности при оперативном вмешательстве. Патогенетически выделяют риногенные и одонтогенные гаймориты, а по форме течения воспалительного процесса — острые и хронические. Диагноз ставят на основании клинического и рентгенологического исследований. Если для диагностики этих данных недостаточно, прибегают к пробному проколу верхнечелюстной пазухи (рис. 6-60).
Рис. 6-60. Пункция верхнечелюстной пазухи. (Из: Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи / Под ред. А.Г. Шаргородского. — М., 1985.) Пункция верхнечелюстной пазухи После анестезии слизистой оболочки полости носа производят прокол верхнечелюстной пазухи толстой пункционной иглой под нижней носовой раковиной на 1—1,5 см кзади от её переднего конца. При правильном проведении манипуляции хирург чувствует «провали-вание» иглы в верхнечелюстную пазуху. После этого эвакуируют её содержимое и промывают полость раствором антисептика. В случае установления диагноза острого одонтогенного гайморита для создания адекватного оттока из верхнечелюстной пазухи необходимо провести следующие манипуляции. • Удалить большой или второй малый коренной зуб и через его лунку ввести троакар,
Оперативная хирургия головы -0> 537 пробуравливая лунку в направлении вверх, к середине и назад. • Изогнутым троакаром проколоть боковую стенку пазухи в пределах нижнего носового хода. • Произвести трепанацию передней стенки верхнечелюстной пазухи в области собачьей ямки по способу Колдуэлла—Люка. Трепанация верхнечелюстной пазухи по способу Колдуэлла-Люка Способ позволяет визуально осмотреть пазуху и в случае необходимости выскоблить слизистую оболочку, удалить новообразование и т.д. Основные этапы операции: резекция пе-реднебоковой стенки, удаление из верхнечелюстной пазухи гноя, полипов слизистой оболочки и образование широкого соустья пазухи с нижним носовым ходом (рис. 6-61). Техника. Оттянув вверх верхнюю губу, проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы (до кости) по переходной складке слизистой оболочки преддверия рта от второго коренного зуба до резца. Распатором отслаивают вверх надкостницу, обнажая углублённую площадку собачьей ямки, но в таких пределах, чтобы не повредить подглазничный нерв (п. infraorbital is), выходящий через подглазничное отверстие (foramen infraorbital). Желобоватым долотом или стамеской Воя-чека вскрывают переднебоковую стенку пазухи. Щипцами Люэра расширяют полученное отверстие до нужных размеров, достаточных для хорошего обзора пазухи (1,5—2 см в диаметре). Иссекают скальпелем обнажённую слизистую оболочку пазухи. Из пазухи удаляют гной, полипы, грануляции и участки изменённой слизистой оболочки при помощи кюре-тажных ложек и конхотомов. Следующий этап операции — образование отверстия в медиальной стенке пазухи размером не менее 1,2—1,5 см. Отверстие должно находиться на уровне дна верхнечелюстной пазухи, чтобы образующийся в пазухе секрет свободно выделялся в нижний носовой ход. Трепанацию костной ткани медиальной стенки пазухи производят прямым доступом. Для этого со стороны носа изогнутым кровоостанавливающим зажимом выпячивают слизистую оболочку в просвет пазухи и одновременно скальпелем рассекают слизистую оболочку по
Рис. 6-61. Схема радикальной операции при хроническом гайморите по Колдуэллу-Люку, а — линия разреза, б — трепа-национное отверстие на переднебоковой стенке, в — схема положения полученного отверстия в верхнечелюстной пазухе, г — пазуха соединена с нижним носовым ходом, д — схема соединения пазухи с нижним носовым ходом, е — разрез слизистой оболочки на стенке нижнего носового хода и участок удаления носовой раковины; 1 — нижнеглазничное отверстие, 2 — нижняя носовая раковина, 3 — нижний носовой ход, 4 — альвеолярный отросток верхней челюсти, 5 — трепанационное отверстие, 6 — верхнечелюстная пазуха, 7 — отверстие, соединяющее пазуху с нижним носовым ходом, 8 — разрез слизистой оболочки носа, 9 — участок удаления носовой раковины. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1967.) самому краю костного отверстия так, чтобы из неё образовался П-образный лоскут. Лоскут укладывают на дно пазухи. В тех случаях, когда слизистая оболочка пазухи повреждена незначительно, в тампонаде нет необходимости. Тампонада показана при кровоточивости костных стенок пазухи. Её проводят пропитанным антисептиком тампоном, конец которого выводят через образованное отверстие в нижний носовой ход и наружу. Рану слизистой оболочки ушивают кетгутом. Тампон удаляют через 2—3 дня. ТРЕПАНАЦИЯ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ ПО СПОСОБУ КИЛЛИАНА Лобная пазуха (sinus frontalis) расположена в толще лобной кости соответственно надбровным дугам. В пазухе имеются следующие стенки. • Передняя стенка, представленная надбровным бугром. • Задняя стенка, относительно тонкая, отде- ляющая пазуху от передней черепной ямки. • Нижняя стенка, составляющая большую » Внутренняя стенка, представленная перегородкой, разделяющей правую и левую пазухи. • Верхняя и наружная стенки отсутствуют. Развитие острого фронтита обусловлено нарушением оттока из пазухи вследствие отёка слизистой оболочки и относительной узостью лобно-носового канала. Наиболее частой причиной перехода острого фронтита в хронический бывает стойкое нарушение проходимости лобно-носового канала. Основные этапы операции: удаление передней и нижней стенок пазухи; при необходи-
Рис. 6-62. Вскрытие лобной пазухи по Киллиа- ну. а — разрез кожи, б — разрез надкостницы, в — созданные трепанационные отверстия, г— дренажная трубка, проведённая из лобной пазухи через полость носа в ноздрю; 1 — трепанационное отверстие в передней стенке пазухи, 2 — трепанационное отверстие в нижней стенке пазухи, 3 — костно-надкостничный мостик, 4 — дренажная трубка; д — схема положения лобной пазухи. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1967.)
мости резекция лобного отростка верхней челюсти, позволяющая открыть доступ к ячейкам решётчатой кости (рис. 6-62). Техника. Тампонируют носовую полость (задняя тампонада). Кожный разрез проводят по длине брови и заворачивают медиально на носовой отросток до нижнего конца носовой кости (необходимо щадить п. и a. supraorbitalis). Растянув края раны, надсекают надкостницу параллельно верхнему краю глазницы и выше него на 5—7 мм, второй разрез надкостницы проводят по самому краю глазницы. Распатором сдвигают надкостницу вверх и вниз, щадя образованный из неё костно-надкостничный мостик. Трепанацию пазухи обычно производят через нижнюю стенку, так как она тоньше передней. После подтверждения диагноза хронического гнойного воспаления долотом или фрезой удаляют переднюю стенку пазухи. Разрушают все перегородки полости, удаляют гной и острой ложкой Фолъкманна выскабливают изменённую слизистую оболочку и грануляции. Второй этап операции — резекция лобного отростка верхней челюсти, после чего образуется достаточное сообщение с полостью носа. При необходимости вскрывают решётчатые ячейки. В лобную пазуху вставляют дренаж, его конец выводят в отверстие носа. Рану тампонируют. Накладывают швы на кожу. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2855 | Нарушение авторских прав |
